Endogenní psychotické poruchy

Častým problémem chronických psychotických pacientů je jejich špatné rodinné zázemí, sociální a hmotné zabezpečení. Někdy bývají pro rodinu přítěží (často i jejich pomoc sami odmítají), a protože jsou nehospodární, nezbývají jim peníze na léky. Situace se tak vrací na začátek: pacienti v dekompenzovaném psychickém stavu opakovaně přicházejí do léčebny.

KAZUISTIKA

J. S., 48 let, pacientka s diagnózou reziduální schizofrenie. Psychiatricky se léčí od svých 19 let, nemoc propukla po porodu jediné dcery. Celkem absolvovala v PL Dobřany 25 hospitalizací, intervaly mezi pobytem doma a ústavní léčbou se stále zkracují. Ovládá sluchové i vizuální halucinace, personálu se po většinu času jeví milá a přátelská. Rodině je na obtíž, dcera nyní pečuje o svoji téměř roční dcerku. Pacientka se při pobytu doma snaží pomoci s chodem domácnosti, s pěstováním zeleniny na zahradě. Manželovi a dceři finančně přispívá (nákup auta, vybavení domácnosti), vždy se o nich vyjadřuje hezky, má o ně zájem, opakovaně jim telefonuje. Manželství nebylo nikdy spokojené, pacientka si zvykla, že nemůže očekávat projevy citu a porozumění.

Vlastní majetek (dědictví po rodičích – dům s pozemky) převedla na dceru. Rodinu ovšem její zdravotní stav nezajímá. Pacientka vždy odmítala umístění do sociální péče, věřila, že rodina svůj postoj k ní změní. Nyní je tomu zcela jinak. Při posledním pobytu doma se podívala do kočárku na svoji malou vnučku a dostala od dcery facku přes tvář. Nevěřila jsem svým uším, ale otisk ruky jsem viděla na vlastní oči. Paní J. S. si již podala žádost do domova důchodců, byl jí ovšem schválen pouze specializovaný domov s psychiatrickou péčí, ve kterém je dlouhodobě obsazeno. A tak zůstává v naší péči i nadále.

Co vlastně znamená onemocnět endogenní psychózou?

Termínem endogenní psychózy označujeme onemocnění dvou skupin: schizofrenie a poruchy nálady. V patogenezi a etiologii hraje význam endogenní složka – dědičnost, porucha metabolismu serotoninu a dopaminu, snížený počet neuronů. Známe více faktorů, které mohou být příčinou onemocnění, avšak etiologie jeho vzniku není dosud zcela objasněna.

Schizofrenie postihuje psychiku člověka, jeho myšlení, vnímání, emotivitu, jednání. Není snadné ji diagnostikovat: lékař musí konstatovat například sluchové halucinace, vkládání, odnímání nebo vysílání vlastních myšlenek, bludy kontrolovanosti, bludy trvalé, katatonní projevy, negativní příznaky (negativismus, stupor, mutismus), pozitivní příznaky (neklid, agresivita, bizarní projevy, halucinace, bludy, mnohomluvnost, úzkost, zloba). Příznaky musí být přítomny nejméně jeden měsíc a déle. Je změněna osobnost: došlo například ke ztrátě zájmů, uzavření se do sebe, nečinnosti, nepřiměřenému filozofování, je přítomna údajná nadpřirozená schopnost, jako kontakt s jinými civilizacemi, ovlivňování vývoje počasí atd. Při paranoidní schizofrenii lze konstatovat paranoidní bludy, halucinace. Někdy jsou oba příznaky propojeny v celek, kdy výhružné sluchové halucinace vlastně vnucují pacientovi pocit, že je pronásledován. V katatonní schizofrenii všechny příznaky schizofrenie umocňuje nápadný negativismus, chybí spontánnost, pacient odmítá jídlo, léky, je málo aktivní. Jeho stav se však může změnit v psychomotorický neklid. Simplexní schizofrenie bývá zpočátku posuzována jako neschopnost, lenost, nepřizpůsobení se sociálnímu prostředí. Nemocný je bez zájmů, lenošivý.

Jde o méně psychotický stav. Pro hebefrenní schizofrenii je nápadná například klackovitost, nevhodné vtipkování, nepředvídatelné a nezodpovědné chování. Začíná v mladším věku (příznaky jsou často připisovány pubertě) 15-25 let. Osobnost bývá plachá, samotářská. Reziduální schizofrenie se diagnostikuje u pacientů, které již v minulosti postihlo několik psychotických atak a zůstaly jim negativní příznaky (zpomalení, chudost řeči, nevýkonnost). Je nutné vyloučit přítomnost demence i jiné organické poruchy, nepřítomnost deprese. Popsaný stav musí trvat alespoň jeden rok. Spouštěcími faktory onemocnění bývá u vnímavého jedince emoční krize, nemoc, trauma, izolace či užívání drog.

Až 50 % schizofreniků se někdy v životě pokusí o sebevraždu. Do dvou let se onemocnění vrací asi u 40 % léčených nemocných a u 80 % neléčených. Násilí se u těchto pacientů vyskytuje stejně jako mezi zdravými lidmi.

K dalším zástupcům endogenních poruch patří:

* porucha s bludy; * akutní a přechodné psychotické poruchy = schizoafektivní poruchy manického (a) nebo depresivního (b) typu.

Základní metody léčby tvoří farmakoterapie, elektrokonvulze a psychoterapie.

Farmakoterapie

Léčba schizofrenie většinou vyžaduje hospitalizaci, vždy ovšem medikamentózní léčbu spojenou s psychoterapií. Podáváme antipsychotika (neuroleptika) – léky, které nemocného zklidňují, mírní jeho úzkost a vztahovačnost, navozují spánek, obnovují integritu duševní činnosti (zejména vnímání) tam, kde ji narušila choroba. U neklidných nemocných volíme antipsychotika spíše tlumivá (Tisercin, Plegomazin, Haloperidol), u nemocných s negativními příznaky neuroleptika atypická (Zeldox, Zyprexa, Seroquel, Leponex, Risperdal, Sulpirol, Tiapridal). Stává se, že je třeba vystřídat několik antipsychotik, než se nalezne to nejúčinnější. Dávky se většinou upravují v závislosti na stavu nemocného.

U pacientů nespolupracujících, ambulantních nebo k udržovací léčbě se užívají tzv. neuroleptika depotní (Moditen, Haloperidol Decanoat, Cisordinol Depot, Fluanxol Depot). V těchto injekcích je účinná složka rozpuštěna v oleji a uvolňuje se postupně. Nadějně se jeví nový depotní preparát Risperdal Consta. Objeví-li se během psychotického onemocnění smutná nálada, podáváme antidepresiva (Seropram, Zoloft , Parolex, Amitriptylin, Anafranil, Miabene), na zklidnění a úzkost anxiolytika (Neurol, Rivotril, Atarax, Lexaurin), k úpravě vedlejších účinků se užívají antiparkinsonika (Akineton, Mysalfon).

Elektrokonvulze

Uvedený druh léčby se aplikuje zejména v případech, kdy se objevila katatonie nebo při stavu ohrožujícím život pacienta. Elektrokonvulze (ECT) se provádí na specializovaném pracovišti pod dohledem anesteziologa v celkové krátké anestezii 2krát až 3krát týdně.

Psychoterapie

Lékař doporučí některou z psychoterapeutických metod. Behaviorální psychoterapie má za cíl upevnit chování, které povede k adaptaci na zevní prostředí. Na podporu sociálních dovedností (běžných denních činností) se zaměřuje psychoterapie skupinová. Rodinná terapie může snížit počet opakovaného vzplanutí schizofrenního onemocnění: rodiny spolu hovoří o problémech a vyměňují si zkušenosti. Podpůrná psychoterapie obsahuje poučení, rady, modelové situace a vzdělávání.

Zvláštnosti ošetřovatelské péče

1. Úloha sestry při podávání léků

Všeobecně sestra odpovídá za správnost léku, který je včas podán konkrétnímu pacientovi. Sestra na psychiatrii se při rozdávání léků psychotikům setkává s odmítáním lék vzít, se schováváním léků (v ústech, v ruce, vyplivnutím do hrnku s nápojem). Pacient jedná buď pod vlivem nemoci, nebo má lék nepříjemné vedlejší účinky (sucho v ústech, dysurie, zácpa, poruchy akomodace, ortostatické kolapsy). Schovávání léků a jejich hromadění může ovšem vést k sebevražednému pokusu. Sestra zná vedlejší účinky léků, pozorováním pacientů hodnotí jejich účinek.

Například během léčby antidepresivy se pacient může jevit hodně utlumený, nebo naopak začne být zmatený až manický. Při podávání neuroleptik se mohou objevit dyskinezy. Sestra svá pozorování hlásí lékaři a provede zápis do dokumentace. Zásadně ovšem nesmí medikaci upravovat bez svolení lékaře.

2. Riziko zvláštních událostí

Zkušená psychiatrická sestra rozpozná riziko zvláštních událostí. U pacienta může narůstat tenze, neklid. Agrese i neklid mohou také vzniknout náhle. Důležitá je sehranost zdravotnického týmu a předem dohodnuté řešení uvedených situací. S nemocným jednáme klidně, bez agrese, pohotově a rozhodně.

Většinou si uvědomí převahu personálu a ustoupí. O uklidňujících a omezujících prostředcích rozhoduje vždy lékař a všechny zvláštní události musí být vždy pečlivě zaznamenány v dokumentaci nemocného.

Pro zdravé lidi jsou psychotici s halucinacemi, bludy a poruchami chování podivní, někdy směšní a nepochopitelní. K tomu, abychom alespoň částečně pochopili jejich nemoc, si vzpomeňme na nějaký nepříjemný až děsivý sen. Probudíme se s úzkostí, opocení, chvíli nám trvá, než si uvědomíme, kde jsme. I zdravý mozek je schopen díky snu nastavit halucinace, bludy, úzkost, iluze. Při rozhovoru s takto nemocným člověkem je třeba mít na vědomí, že je velmi citlivý a zranitelný, vidí a slyší, co my nevidíme a neslyšíme. Proto mu trpělivě nasloucháme, ujišťujeme jej o snaze pomoci mu, neposmíváme se jeho projevům a řečem. V rozhovoru buďme přímočaří, jeho postoje a představy nevyvracejme – pouze připusťme, že jemu se zdají být skutečné, ale realita je jiná. Pacient nesmí získat pocit, že jej ponižujeme nebo odmítáme.


SOUHRN

V článku se poukazuje na problematiku chronicky nemocných pacientů s endogenním psychotickým onemocněním, kteří díky svému neuspokojivému rodinnému prostředí, nedobré sociální situaci a nedostatku specializovaných sociálních zařízení, musejí být opakovaně hospitalizováni v psychiatrických léčebnách.

SUMMARY

The article addresses problems of chronically ill patients with endogenous psychotic disease. These patients have to be repeatedly admitted to psychiatric hospitals due to their unsatisfactory family environment, poor social situation and lack of specialized social facilities. Jihočeský kraj má pro chroniky s psychotickým onemocněním málo sociálních lůžek. Diagnóza jim mnohdy znemožňuje pobyt v klasickém domově důchodců. Pro tyto nemocné by byl ideální komplex vybavený zdravotnickými i sociálními lůžky, ambulancí a denním stacionářem.


O autorovi: Pavla Solničková, vrchní sestra PL Dobřany, detašované pracoviště U Honzíčka, Písek (pavlasolnickova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!