Manuál ošetřovatelské péče u plánovaného císařského řezu

Obsahem článku je ošetřovatelský manuál, který může sloužit jako návod pro studenty, může být pomocníkem čerstvým absolventům škol, ale i sestrám, které pracují ve zdravotnictví již delší dobu. Tento manuál popisuje, jaká by měla být ošetřovatelská péče o pacientku ode dne příjmu až do dne propuštění. Klíčová slova: plánovaný císařský řez, manuál ošetřovatelské péče, rizikové těhotenství

SUMMARY The article presents a nursing manual that can be used as a guideline for students, nursing graduates, as well as practicing nurses. The manual describes the nursing care of a patient from admission to discharge. Key words: planned Cesarean section, nursing care manual, high risk pregnancy

U plánovaného císařského řezu je indikace předem známa a již v graviditě je rozhodnuto, bude-li proveden v termínu porodu či dříve. Výhodou plánovaného císařského řezu je, že rodičku můžeme před výkonem kvalitně vyšetřit, dobře připravit a zvolit nejvhodnější z dostupných anesteziologických technik.

Císařský řez (sectio caesarea) je operativní způsob porodu, při kterém je plod (eventuálně plody) vybaven z dutiny děložní abdominální cestou, přičemž se provádí řez břišní stěnou a dělohou. Podle indikace může být tento zákrok plánovaný nebo akutní. Indikací k plánovanému císařskému řezu je například kefalopelvický nepoměr, vícečetné těhotenství (např. kolizní poloha u dvojčat), nepravidelné polohy a držení plodu (poloha příčná, šikmá…), choroby matky (epilepsie, onemocnění srdce, plic, ledvin, vady kyčlí…). V minulosti byl tento zákrok spojen s vysokou mortalitou žen v důsledku neznalosti asepse, vedení řezu uprostřed těla děložního a chybění sutury děložní stěny. Z tohoto důvodu nebyl příliš často prováděn. V současné době lze říci, že tento výkon je bezpečný, a to díky přísné asepsi, příčnému řezu v dolním děložním segmentu, novým šicím materiálům, antibiotikům, uterotonikům, lepší anestezii, krevním náhradám aj. Ošetřovatelská péče o ženu před a po císařském řezu má svá specifika. Jak přesně o ženu pečovat ode dne příjmu až do propuštění domů, je podrobně popsáno níže. Je třeba vést v patrnosti, že rodička může trpět nějakým onemocněním, například diabetem mellitem, a péči je třeba tomuto faktu přizpůsobit.

Den příjmu – předoperační den

a) Denní směna

* Poslouchej ozvy plodu/ů podle rozpisu lékaře a ptej se rodičky, zda cítí pohyby plodu/ů.
* Proveď záznam fyzikálního vyšetření.
* Zaznamenej, co jsi objektivně vypozoroval/a.
* Zjisti základní informace o rodičce odebráním ošetřovatelské anamnézy.
* Zkontroluj interní vyšetření (maximální stáří vyšetření je 3 týdny).
* Zkontroluj laboratorní výsledky.
* Zkontroluj údaje v porodopisu a hlášení o narození dítěte.
* Seznam rodičku s oddělením, domácím řádem a právy pacientů.
* Zmiň se o možnosti využití nadstandardního pokoje.
* Podej rodičce dostatek informací, dej prostor na otázky.
* Zapiš rodičku do hlášení změn stravy, hlášení počtu pacientů (malý stav), do knihy přijatých a propuštěných pacientů a napiš příjmení rodičky na dveře pokoje.
* Podávej stravu odpovídající dietě číslo 3P, při DM číslo 9.
* Zaveď intravenózní katétr do levé horní končetiny a zaznamenej hodinu zavedení.
* Proveď odběry podle ordinace lékaře a odběr krve na krevní skupinu a Rh faktor.
* Objednej krevní transfuze (2krát erymasu).
* Plň ordinace lékaře (FF, CTG, podávání léků aj.).

Předoperační příprava:

* Informuj rodičku o pooperačním režimu (pohyb na lůžku, otáčení se, používání pomůcek doplňujících lůžko – hrazdička aj., vstávání a opouštění lůžka).
* Zajisti návštěvu anesteziologa, který naordinuje premedikaci.
* Aplikuj antikoagulancia podle ordinace lékaře, zaznamenej název, množství podaného léku a hodinu aplikace.
* Ohol pubické ochlupení a břicho.
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace rodičky.

b) Noční směna
* Poslouchej ozvy plodu/ů podle rozpisu lékaře a ptej se rodičky, zda cítí pohyby plodu/ů.
* Plň ordinace lékaře (FF, CTG, léky aj.).

Krátkodobá předoperační příprava:
* Podávej stravu odpovídající dietě číslo 3P, při DM číslo 9, a zajisti, aby rodička od půlnoci lačněla.
* Podej první očistné klyzma a zaznamenej hodinu podání (zhruba ve 20 hodin).
* Pouč rodičku (sundání šperků, odlakování nehtů, od půlnoci lačná) a vysvětli průběh pooperační péče.
* Podej premedikaci na noc podle ordinace lékaře.
* Podej druhé očistné klyzma a zaznamenej hodinu podání (zhruba v 5 hodin).
* Po důkladném vyprázdnění zajisti celkovou koupel rodičky ve sprše.
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace rodičky.

Den operace

a) Denní směna
* Poslouchej ozvy plodu/ů podle rozpisu lékaře a ptej se rodičky, zda cítí pohyby plodu/ů.
* Plň ordinace lékaře.

Bezprostřední předoperační příprava (asi 2 hodiny před operací):

* Zkontroluj oholení, odlakování nehtů, odstranění šperků a zubních protéz, odmasti místo plánovaného řezu a vyčisti pupeční jizvu.
* Podej profylakticky ATB podle ordinace lékaře a zaznamenej název léku a hodinu podání.
* V případě neuroaxiální anestezie podávej infuzní roztoky podle ordinace lékaře.
* Zaveď permanentní močový katétr (PMK) a zaznamenej hodinu zavedení.
* Proveď prevenci TEN pomocí elastických punčoch.
* 30 minut před výkonem podej 20 ml Natria citrica solutia 0,3% p. o.
* Zajisti převlečení rodičky do pooperační košile („anděla“) a dej k dispozici pokrývku vlasů.
* Odvez rodičku i s dokumentací na operační sál a zaznamenej hodinu odvezení.

Pooperační péče:
* Při převzetí ženy z operačního sálu zkontroluj její vědomí a celkový stav.
* Zjisti, o jaký druh operační anestezie se jednalo (celková nebo neuroaxiální).
* Po celkové anestezii kontroluj zvracení a snaž se zabránit aspiraci.
* Po neuroaxiální anestezii ulož ženu do vodorovné polohy a zajisti, aby po dobu 24 hodin nevstávala, sleduj citlivost dolních končetin, bolesti hlavy, zvracení a problémy s hybností.
* Pokud byl proveden odběr pupečníkové krve, proveď o tom záznam.
* Pečuj o pohodlí ženy, poraď jí úlevovou polohu.
* Měř a zapisuj FF.
* Podávej infuzní roztoky podle rozpisu lékaře.
* Podávej podle ordinace lékaře ATB a zaznamenávej název léku a hodiny podání.
* Podávej podle ordinace lékaře a podle potřeby ženy opiáty a zaznamenávej název léku a hodiny podání. Opiáty v dokumentaci odškrtni červeně, k léku se podepiš. Proveď záznam do opiátové knihy.
* Aplikuj podle ordinace lékaře antikoagulancia a zaznamenej název, množství a hodinu aplikace.
* Sleduj krvácení, operační ránu a retrakci dělohy.
* Kontroluj Redonův drén a zapisuj, kolik mililitrů tekutiny za kolik minut (hodin) odvedl.
* Kontroluj funkčnost PMK a pravidelně z něj odpouštěj moč.
* Sleduj příjem a výdej tekutin, zapisuj množství a druh přijatých a vyloučených tekutin do přehledu bilance tekutin.
* Pokud se na to žena cítí, zajisti jí kontakt s novorozencem (novorozenci).
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace ženy.

b) Noční směna
* Podávej stravu odpovídající dietě číslo 0S (čajová).
* Pečuj o pohodlí ženy, pokud se na to cítí, zajisti jí kontakt s novorozencem (novorozenci).
* Měř a zapisuj FF.
* Podávej infuzní roztoky podle rozpisu lékaře.
* Podávej podle ordinace lékaře ATB a zaznamenávej název léku a hodiny podání.
* Podávej podle ordinace lékaře a podle potřeby ženy opiáty a zaznamenávej název léku a hodiny podání. Opiáty v dokumentaci odškrtni červeně, k léku se podepiš. Proveď záznam do opiátové knihy.
* Sleduj krvácení, operační ránu a retrakci dělohy.
* Kontroluj Redonův drén a zapisuj, kolik mililitrů tekutiny za kolik minut (hodin) odvedl.
* Kontroluj funkčnost PMK a pravidelně z něj odpouštěj moč.
* Sleduj příjem a výdej tekutin, zapisuj množství a druh přijatých a vyloučených tekutin do přehledu bilance tekutin.
* Zhruba v 5.30 hodin proveď odběr krve podle ordinace lékaře na vyšetření (krevní obraz) a odběr moči na kultivaci a citlivost.
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace ženy.

První den po operaci

a) Denní směna
* Podávej stravu odpovídající dietě číslo 0S.
* Odstraň PMK a proveď o tom záznam.
* Zkontroluj, zda se žena do šesti hodin po odstranění PMK spontánně vymočila, pokud ne, za aseptických podmínek ženu vycévkuj a zaznamenej močové reziduum.
* Proveď včasnou mobilizaci, motivuj ženu k pohybu. Informuj ji, jakým způsobem vstávat z lůžka. Dbej na bezpečnost při prvním vstávání.
* Zajisti ranní toaletu ve sprše s pomocí.
* Čistě převleč celé lůžko.
* Informuj ženu o nutnosti hygienické péče o operační ránu.
* Zjisti krevní skupinu dítěte.
* U Rh negativní ženy v případě Rh pozitivního dítěte aplikuj Igamad v dávce 600 g i. m. do 72 hodin po porodu a zaznamenej hodinu aplikace. Pouč ženu, proč byl Igamad aplikován.
* Kontroluj ránu a krvácení.
* Zajisti dostatek tekutin, pobízej k pití. Sleduj příjem a výdej tekutin.
* Kontroluj retrakci dělohy, odchod střevních plynů a kojení.
* Pokud je vše v pořádku, odstraň kanylu a proveď o tom záznam.
* Plň ordinace lékaře.
* Snaž se o rozptýlení pacientky (návštěva partnera, kontakt s novorozencem).
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace ženy.

b) Noční směna
* Podávej stravu odpovídající dietě číslo 0S.
* Kontroluj ránu a krvácení.
* Zajisti dostatek tekutin, pobízej k pití. Sleduj příjem a výdej tekutin.
* Kontroluj retrakci dělohy, odchod střevních plynů a kojení.
* Plň ordinace lékaře.
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace ženy. Další dny po operaci

a) Denní směna
* Plň ordinace lékaře.
* Druhý den po operaci podávej stravu odpovídající dietě číslo 0, třetí den dietě číslo 1, čtvrtý den dietě číslo 2, pátý den a další dny dietě číslo 3P (dieta pro těhotné a kojící matky), při DM číslo 9.
* Kontroluj močení a případné potíže.
* Sleduj odchod střevních plynů a stolice.
* Zajisti dostatek tekutin. Sleduj příjem a výdej tekutin.
* Kontroluj krvácení a operační ránu.
* Sleduj retrakci dělohy.
* Zjisti, zda se daří ženě kojit.
* Sleduj, jaké množství tekutiny odvádí Redonův drén, podle množství zajisti extrakci drénu. * Asistuj lékaři při odstraňování stehů z operační rány.
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace ženy.

b) Noční směna
* Plň ordinace lékaře.
* Druhý den po operaci podávej stravu odpovídající dietě číslo 0, třetí den dietě číslo 1, čtvrtý den dietě číslo 2, pátý den a další dny dietě číslo 3P, při DM číslo 9.
* Kontroluj močení a případné potíže.
* Sleduj odchod střevních plynů a stolice.
* Zajisti dostatek tekutin. Sleduj příjem a výdej tekutin.
* Kontroluj krvácení a operační ránu.
* Sleduj retrakci dělohy.
* Zjisti, zda se daří ženě kojit.
* Na konci směny proveď písemný záznam do ošetřovatelské dokumentace ženy.

Den propuštění

* Zajisti propouštěcí zprávu.
* Zajisti podle ordinace lékaře ultrazvuk břicha.
* Zajisti termín kontrolního vyšetření a ultrazvuku.
* Informuj ženu, jak pečovat o ránu, o dodržování šestinedělí, že při problémech jí odborníci našeho oddělení pomohou.
* Pokud je potřeba, zajisti ženě recept na léky, které bude užívat doma.
* Vytiskni na počítači dvakrát tiskopis týkající se zaplacení regulačních poplatků (za hospitalizaci), oba tiskopisy předlož ženě na podepsání (jeden vlož do dokumentace a druhý předej ženě a informuj ji, kde se poplatky platí (v přízemí nemocnice v pokladně).
* Pokud žena odmítne regulační poplatky zaplatit, poté jí předlož na podepsání tiskopis, ve kterém se píše, že poplatky zaplatí za osobu kraj.
* Proveď záznam o propuštění do ošetřovatelské dokumentace ženy.
* Po propuštění odhlas ženu ze stravy (v počítači), odepiš z malého stavu, proveď záznam do knihy přijatých a propuštěných pacientů.
* Proveď řádnou dezinfekci lůžka, stolečku a skříně, poté lůžko čistě povlékni.
* Ovzduší v pokoji sterilizuj bakteriocidní lampou.

Závěr

Po předložení tohoto manuálu ošetřovatelské péče porodním asistentkám na oddělení rizikového těhotenství v nemocnici v České Lípě jsem se z jejich strany setkala s kladným ohodnocením. Podle manuálu jsem poté vytvořila standard ošetřovatelské péče o ženu s císařským řezem, který je k dispozici na tomto oddělení všem porodním asistentkám, ale zejména těm, které nově nastoupí, a také studentům vykonávajícím zde praxi.


O autorovi: Bc. Miloslava Kadlecová, gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a. s. Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a. s. (millunka@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!