Metody zavedení, indikace a kontraindikace PEG

Autorka se v článku snaží nastínit metody zavedení, indikace a kontraindikace PEG, komplikace a následnou péči. V posledním desetiletí se stává tento způsob výživy nemocných velice častým a setkáváme se s ním i v zařízeních následné péče, sociálních ústavech a domácí péči.

—-SUMMARY
The author intent to inform readers about PEG – techniques of its placing, indications and contra-indications, complications and following care. During the last decade this way of nutrition has become common in medical institutes, social care institutes and home care.

S modernizací medicíny a farmakologie dochází k prodlužování délky života, a tím i k přežívání nemocných, pro které by byla nemožnost přijímat stravu per os fatální. Podávání výživy parenterální cestou je vhodné jen na kratší dobu, použití nazoenterálních sond (nazogastrická a nazojejunální sonda) je vhodné pouze do 6 týdnů. Metodou volby se v 80. letech 20. století stala PEG, nyní se začíná šířit PEG u pacientů, kteří kvůli základnímu onemocnění nepřijímají stravu per os nebo její příjem není dostatečný.

Metoda neoperační gastrostomie byla poprvé uskutečněna Michaelem W. L. Gaudererem, který PEG provedl 12. července 1979 v Univerzitní nemocnici v Clevelandu (USA) u čtyřměsíčního kojence. V ČR se začala tato metoda využívat až v 90. letech 20. století. Za tuto poměrně krátkou dobu se její používání značně rozšířilo a stává se rutinním výkonem.

Indikace a kontraindikace

Indikací k založení PEG jsou onemocnění, u nichž se očekává, že pacient bude mít nebo by mohl mít v době delší než 6 týdnů problémy s přijímáním stravy cestou per os: * onkologická – nádory měkkých i kostěných struktur obličeje, nádory dutiny ústní (jazyk, báze dutiny ústní, měkké patro), laryngu, faryngu, jícnu, nádory mozku (způsobují poruchu polykání), generalizované malignity s nádorovou anorexií (leukemie, nádory střev, jater, pankreatu), dyspepsie nebo anorexie způsobená vlivem radionebo chemoterapie, * neurologická – stavy po CMP, amyotrofická laterální skleróza, hydrocefalus, vigilní kóma, demence (Alzheimerova, na podkladě aterosklerózy mozkových tepen), * gastroenterologická – stenóza jícnu, akutní i chronické pankreatitidy, morbus Crohn, cystická fibróza (CF), * stomatologická a stomatochirurgická – poranění obličeje a dutiny ústní, * gerontologie – stavy po CMP s bulbární symptomatologií, demence s nemožností nebo neochotou polykat, * psychiatrická – onemocnění staršího věku, mentální anorexie, * AIDS, * kriticky nemocní – je-li stanovena malnutrice, případně v blízké době hrozí.

Kontraindikace: * kontraindikace gastroskopie, * kontraindikace enterální výživy, * ostatní kontraindikace – absolutní: neprůkaznost diafanoskopie, difuzní peritonitida, ascites, karcinom žaludku, karcinomatóza peritonea, poruchy koagulace, * relativní: stavy po operaci horní poloviny břicha (srůsty, větší riziko interpozice tračníku, jejuna), stav po resekci žaludku, velká hiátová hernie, žaludeční vřed, obezita nebo naopak kachexie, těžká portální hypertenze, peritoneální dialýza.

Příprava nemocného

Sestra se podílí na přípravě pacienta k výkonu, která je z velké části shodná s přípravou ke gastroskopii: * večer před výkonem se nemocný vykoupe, nebo jej sestra alespoň důkladně omyje, * oholí břicho pacienta, a to od mečovitého výběžku až do úrovně pupku, * od půlnoci nemocný nejí, nepije, nekouří, * doporučuje se důkladná hygiena dutiny ústní (odvarem z heřmánku, jodovými preparáty, boraxglycerinem při kandidóze dutiny ústní nebo jícnu) -prevence zavlečení infekce gastrostomickou kanylou do gastrostomického kanálu, * úprava hemokoagulačních parametrů – hodnota INR do 1,3, hladina trombocytů přes 100.109/l. V případě, že je výkon urgentní a hodnota INR větší, než požaduje norma, ordinuje lékař podání Kanavitu, * jako prevence vzniku infekce je ordinované podání ATB i. v. – pokud není pacient ATB již léčen, podávají se zhruba 60 minut před výkonem a následně 8 hodin po výkonu, * zavede se periferní venózní katétr.

Výkon provádějí zpravidla dva lékaři – endoskopista a asistent (operatér) a podle zvyklosti pracoviště dvě sestry – instrumentářka a endoskopická sestra.

Metody zavedení PEG

PEG se zavádí dvěma částečně odlišnými způsoby. Popsány jsou tři metody, přičemž první a druhá („pull“ a „push over wire“) jsou dvě varianty jednoho způsobu zavedení.

Metoda pull (Gauderer-Ponsky) – tato metoda se na zdejším pracovišti provádí nejčastěji. Výkon zavedení PEG probíhá následovně: * analgosedace – u dětí a neklidných nemocných celková anestezie, * gastroskopie – lékař provede standardní gastroskopii, prohlédne a zdokumentuje jícen, žaludek, duodenum, v žaludku vyhledá nejvhodnější místo pro zavedení PEG, * diafanoskopie – prosvícení stěny břicha a žaludku v místě předpokládaného vpichu; místo je většinou nalevo od střední čáry břicha asi 5 cm pod žeberním obloukem, * indentance prsty – v místě diafanoskopie provede asistent hlubokou palpaci břicha; indentance je viditelná endoskopicky (samozřejmostí je tlumené světlo na sálku či tma), * dezinfekce + místní anestezie, * zavedení kanyly navlečené na jehlu do žaludku – endoskopista uchopí kanylu polypektomickou kličkou, * vytažení jehly + zavedení vodiče – polypektomickou kličkou drženou kanylou se zavede vodič (nit) a uchopí se polypektomickou kličkou, * vytažení vodiče, který je následně spolu s endoskopem vytažen ze žaludku, * navázání a vytažení gastrostomického setu – ústy vytažený vodič je následně navázán na gastrostomický set, po navázání táhne druhý lékař vodič s gastrostomickým setem zpět ústy, hltanem, jícnem do žaludku a stěnou žaludku a dutiny břišní ven – u setů většího průměru se většinou provádí incize kůže a podkoží, * kontrolní gastroskopie – následuje po umístění gastrostomického setu ke kontrole polohy vnitřního disku PEG a detekci možných komplikací, * přitažení gastrostomie – současně s kontrolní gastroskopií druhý lékař fixuje PEG ke kůži zevním zařízením, * připojení tlačky k uzavírání PEG kanyly, koncovky k aplikaci výživy (ke kontinuálnímu podávání enterální pumpou a pro podávání bolusové Jannetovou stříkačkou).

Metoda push over wire (Sacks-Vine) -v překladu název znamená „tlačení po drátu“ a metoda je velice podobná předchozí s tím rozdílem, že oproti pull metodě je užit drátěný vodič, který je delší, počáteční kroky jsou shodné, rozdíl nastává při zavádění gastrostomie, * drátěný vodič se po vytažení ústy narovná, * posléze se na drát navlékne uvnitř lubrikovaná PEG kanyla, * PEG kanyla je poté po vodiči posunována dutinou ústní do žaludku a tudy ven kůží, * PEG kanyla se uchopí a táhne ven, * následující kroky jsou stejné jako u metody pull. Výhodou těchto technik je možnost zavedení perkutánní endoskopické jejunostomie (PEJ).

Metoda push (Russell) – podstatou této metody je zavedení PEG kanyly přímo do žaludku pomocí vodiče. Kanyla se fixuje zvnějšku. Výhodou metody je, že endoskop se zavádí pouze 1krát, kanyla neprochází horní částí GIT, což snižuje riziko infekce a lze ji jednoduše vytáhnout. Nelze ale zavést jejunální sondu. * gastroskopie s běžným vyšetřením žaludku a duodena, * diafanoskopie, * lokální anestezie, * incize kůže, * zavedení kanyly a vodiče – po vytažení jehly se kanylou zavede drátěný vodič, poté se vytáhne kanyla, * dilatace otvoru – po vodiči se zavádějí plastové dilatátory, * zavedení zavaděče a samotné PEG kanyly -zavaděč se navleče na dilatátor a společně se zavedou do žaludku, poté se dilatátor vytáhne a následně se vodičem zavede PEG kanyla, která má na svém konci balonek, který se plní tekutinou, * vytažení vodiče + fixace kanyly.

Komplikace PEG

Komplikace vlastní PEG lze rozdělit jednak na časné (vyskytnou se do 30 dnů po zavedení PEG) a pozdní a podle klinické závažnosti na nezávažné a závažné.

Nezávažné: * infekce v okolí vývodu PEG – proto jsou profylakticky podávána ATB, * netěsnost podél PEG kanyly (leak) – dochází k obtékání žaludečního obsahu podél kanyly; ošetřovatelská péče spočívá v dokonalé toaletě a čistém krytí výstupu kanyly, * syndrom zanořeného disku (burried bumper syndrome) – vyskytuje se méně často, ale téměř vždy je důvodem pro odstranění PEG, bývá pozdní komplikací, * ucpání kanyly, zlomení kanyly, subfebrilie.

Závažné: * krvácení – masivní krvácení může pocházet prakticky odkudkoli z cesty incize kůže až po žaludek, * aspirace – masivní aspirace je velice obávanou komplikací, která může vést k úmrtí pacienta, * nekróza povrchové fascie břišních svalů – bývá časnou komplikací zejména u obézních pacientů, * akutní peritonitida – na podkladě podtékání kolem kanyly, * píštěl – gastrokolická, kolokutánní nebo gastrojejunální.

Péče po výkonu * sterilní převazy ústí gastrostomické kanyly – první týden denně, poté 2krát týdně, po vytvoření stomického kanálu, tj. za 6-8 týdnů, není nutné převazovat, * při převazech je nutné dbát na dostatečný tah fixace PEG kanyly, * přijímá-li nemocný stravu ústy, může tak po výkonu činit i nadále, * podávání do kanyly je možné zahájit již hodinu po výkonu, při bolusovém podávání potravy je nutné začínat s malými dávkami (50 ml) a postupně je zvyšovat na maximálně 300 ml 5-8krát denně, * před aplikací a po aplikaci stravy i léků do PEG je nutno kanylu propláchnout vodou, fyziologickým roztokem nebo neperlivou minerálkou, * není-li PEG využíván, je nutné ho alespoň jednou denně propláchnout, * po 14 dnech od zavedení je nutné 1krát týdně provést rotaci PEG = uvolní se fixační zařízení kanyly, která se zasune o zhruba 2-3 cm do žaludku a otočí se o 360o, poté se znovu vytáhne a pod přiměřeným tahem fixuje.

Naše zkušenosti

V roce 2007 bylo na endoskopickém oddělení II. interní kliniky FN HK zavedeno 133 PEG. Celkem 115 pacientů (86,5 %) bylo odesláno z pracovišť FN HK, nejvíce jich přišlo z onkologické kliniky (45, tj. 39,1 %), z neurologické kliniky (27, tj. 23,5 %) a z II. interní kliniky (12, tj. 10,4 %). Ostatní pracoviště FN HK se na počtu pacientů podílela 27 procenty.

V roce 2008 bylo zavedeno 101 PEG; 87 pacientů (86 %) bylo odesláno z pracovišť FNHK, přičemž nejvíce pacientů indikovali lékaři onkologické kliniky (21 %) a dále neurologické kliniky (17 %). Naše pracoviště nakupuje gastrostomické sety vyráběné společností Nutricia (Flocare), Fresenius (Freka) a Cook Wilson Medical, přičemž nejpoužívanější jsou sety společnosti Nutricia, a to Flocare CH 18.


Literatura Kohout, P., Skladaný, L. et al.: Perkutánní endoskopická gastrostomie a její místo v algoritmu umělé výživy. Praha, Galén 2002. Lukáš, K., Žák, A. et al.: Gastroenterologie a hepatologie. Praha, Grada Publishing 2007. guidelines II. interní kliniky FN HK + doporučení pro pacienta s PEG www.cincinnatichildrens.org/health/info/abdomen/home/g-tubecare.htm www.oralcancerfoundation.org/dental/tube_feeding.htm


O autorovi: Mgr. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové (VojtovaMarketa@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!