Možnosti zlepšení prevence poranění hráze

Článek seznamuje s technikami, které mohou napomoci vyhnout se poranění hráze při porodu – zvláště u primipar. Účinnost možností prevence poranění hráze je často diskutována. Ačkoli zahraniční výzkumy ukazují její nezastupitelné místo v přípravě na porod u primipar (1), u nás je stále podceňována. Klíčová slova: prevence poranění hráze, masáž hráze, posilování pánevního dna, porodnický gel

SUMMARY The article describes the techniques that can help prevent perineal injury during labor – especially in primiparas. The efficiency of the prevention has been widely discussed. Although foreign research studies have shown its important role in the preparation for labor in primiparas the method has been undervalued in our environment. Key words: prevention of perineal injury, perineal massage, strengthening of pelvic floor, obstetric gel

Možnosti zlepšení
prevence poranění hráze

Podíl primární péče v oblasti předporodní přípravy je v ČR stále malý. Poraněním hráze je postižena stále velká část rodiček. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky zaujímají první místo mezi porodními komplikacemi porodní poranění – hráze nebo čípku u 17,9 % rodiček (2).

Epiziotomie patří mezi nejčastější porodnické výkony v závěru druhé doby porodní (až 90 % porodů) (3), konkrétní údaje se mezi jednotlivými zařízeními liší. Zamezení poranění je z velké části závislé na poddajnosti hráze, na vlastnostech poševních svalů, velikosti a formě dítěte (hlava, zadeček, ramena, trup), jakož i jeho přizpůsobení se porodním cestám. Rychlost, se kterou je poševní východ rozpínán, se zdá být podřadná, jelikož i u překotných porodů můžeme pozorovat velmi málo poranění.

První nástřih hráze byl zdokumentován v polovině 18. století. Se soustřeďováním porodů do nemocničních zařízení počet epiziotomií přibýval. Epiziotomie by se měla provádět pouze v indikovaných případech, neboť „preventivní“ epiziotomie neodvrátí případné další poranění pánevního dna. Je třeba si uvědomit, že při provedení epiziotomie jsou protnuty procházející cévy a nervy v oblasti hráze (zvýšení krvácení, narušení nervových pletení). Oproti tomu ruptura nejčastěji probíhá (dokud není rozsáhlá) podél nervových a cévních pletení.

Osoba vedoucí porod má jen velmi malý vliv na schopnost „trhání“ – poddajnosti svalů hráze. Masáž hráze v průběhu porodu nezvyšuje pravděpodobnost intaktního perinea (4). S přípravou měkkých porodních cest je třeba začít již před porodem. Jedině tak lze doc ílit zlepšení elasticity a pružnosti tkáně. Všechny metody mají za cíl zvýšit elasticitu hráze a posílit možnosti jejího dostatečného rozvinutí při porodu, a tím snížit potřebu episiotomie, popř. vznik ruptury. V neposlední řadě napomůžou budoucí rodičce přiblížit pocity při vypuzovací fázi porodu.

Masáž hráze

Masáž hráze může žena provádět sama nebo za pomoci druhé osoby (partnera). Žena zaujme polohu v polosedu s pokrčenýma nohama. Po zvlhčení prstů (nejlépe rostlinným olejem, popř. speciálními přípravky určenými na masáž hráze) zavede do pochvy ukazováček a prostředníček a pomalu je roztahuje. Hloubka zavedení by měla být přibližně po konec druhého článku prstu. Prsty by měly po tkáni klouzat. Prsty přejíždí z jedné strany na druhou a stěnu pochvy tlačí směrem dolů a dopředu (3 minuty). Masáž zakončí mnutím hráze mezi palcem a ukazováčkem (ukazováček je zaveden uvnitř, palec je vně) po dobu 1 minuty. Masáž by měla v průměru trvat 5 minut. Provádět by se měla jednou až dvakrát denně. S masáží žena může začít přibližně šest týdnů před termínem porodu.

EPI-NO balonek

Myšlenka posilování pánevního dna před porodem je velmi stará. Africké ženy se připravovaly na porod napínáním pánevního dna pomocí cviků s vhodně tvarovanou tykví. Z tradice se vyvinul zdravotnický výrobek posilující pánevní dno. S cvičením by se mělo začít přibližně 3 týdny před termínem porodu. Cílem je posílení a zpevnění svalů pánevního dna a simulace porodu pomocí plynulého a šetrného rozpínání svalů pánevního dna a tkání hráze. Balonek se zavede z jedné poloviny do pochvy. Objem se nafukováním postupně zvětšuje až do pocitu maximálního napětí (bez pocitu bolesti). Na závěr se nechá vyklouznout z pochvy. Balonek umožňuje nácvik uvolnění pánevního svalstva v době prořezávání hlavičky. Cvičení by se mělo provádět jednou až dvakrát denně po dobu 15-30 minut.

Dianatal

Dianatal (porodnický gel) chrání svaly pánevního dna, pochvy a hráze. Jeho účinek je čistě fyzikální, neobsahuje žádné léčivé složky. Díky jeho aplikaci je tření při porodu sníženo až o 50 % (jak adhezní, tak smykové). Gel přilne k poševní stěně a utvoří v pochvě film usnadňující klouzavý pohyb při porodu, redukuje tření. Balení obsahuje tři tuby s aplikátory. Dvě se používají pro první dobu porodní, jedna pro druhou dobu porodní. Dianatal je zaváděn od prvního vaginálního vyšetření (nejpozději při brance 4 cm). Přibližně po každém vyšetření se aplikuje 3-5 ml gelu. V případě protržení plodových blan bychom měly do 15-30 minut aplikovat novou dávku gelu. Po porodu hlavičky by se měla otřít oblast úst a nosu. Klinické studie (5) ukazují zkrácení druhé doby porodní u prvorodiček o 30 %. U žen bez epidurální analgezie nebo amniotomie zkrácení první doby porodní o 30 %. Použití gelu snižuje výskyt poranění hráze a zvyšuje pravděpodobnost intaktního perinea, mimo jiné usnadňuje i operativní ukončení porodu (VEX neboli vakuumextraktor, forceps – kleště). Zkrácení doby porodního děje šetří rezervy matky i dítěte. Tento produkt není v současné době v ČR registrován.

Závěr

Nelze tvrdit, že díky použití uvedených metod docílíme porodu bez jakýchkoli poranění. Lze však očekávat zlepšení elasticity a poddajnosti měkkých porodních cest, a tím snížení poranění hráze, pochvy a méně mikrolézí. Denní cvičení sníží strach z porodu. Redukuje dobu trvání první a druhé doby porodní a sníží subjektivní vnímání bolesti při porodu. Kratší doba porodu znamená snížení stresu pro plod, a tedy lepší „outcome parametry“ (porodní adaptace na zevní prostředí).


O autorovi| Mgr. Andrea Maryšková porodní sál, Krajská nemocnice Liberec porodní sál, Krajská nemocnice Liberec (andrea.maryskova@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!