Péče o pacienta na dlouhodobé UPV a v domácí péči

13. 1. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Prostřednictvím článku autorky seznamují čtenáře s podstatou umělé plicní ventilace a s jejím užitím, včetně domácí péče. Současně přinášejí zajímavou kazuistiku, v níž je popsána péče o pacienta dlouhodobě odkázaného na umělou plicní ventilaci v nemocniční i domácí péči.


SUMMARY

The authors explain the function and use of artificial ventilation including its use in home care. The text is accompanied by an interesting case study of a patient with long term artificial ventilation cared for in hospital as well as in the home environment.

Na mezioborové jednotce intenzivní péče se potýkáme s různě závažnými onemocněními. Rok od roku zdravotnická technika zlepšuje kvalitu naší práce. Dává možnost včasného odhalení možných rizik a komplikací a umožňuje prodloužení života u pacientů, u nichž došlo k selhání základních životních funkcí.

Na mezioborové jednotce intenzivní péče se potýkáme s různě závažnými onemocněními. Rok od roku zdravotnická technika zlepšuje kvalitu naší práce. Dává možnost včasného odhalení možných rizik a komplikací a umožňuje prodloužení života u pacientů, u nichž došlo k selhání základních životních funkcí.

Umělá plicní ventilace (UPV) představuje způsob dýchání, při němž přístroj mechanicky - plně nebo částečně - zajišťuje průtok plynu respiračního systému. Je používána ke krátkodobé nebo dlouhodobé podpoře nemocných s vzácnou vážnou poruchou ventilační nebo oxygenační funkce respiračního systému nebo taková porucha aktuálně hrozí. UPV ovlivňuje i vlastní metabolismus orgánů, jejich lymfatickou drenáž, řízení vodního a elektrolytového hospodářství organismu i celou jeho koagulační rovnováhu.

Cíle umělé plicní ventilace

Fyziologické: podpora nebo jiné manipulace s výměnou plynů v plicích (podpora alveorální ventilace, podpora arteriální oxygenace), ovlivnění velikosti plicního oběhu (endinspirační plicní objem, funkční reziduální kapacita) a snížení dechové práce (snížení práce dýchacích svalů).

Klinické: zvrat hypoxemie, zvrat respirační akutní acidózy, zvrat dechové tísně, prevence a zvrat atelektázy, zvrat únavy dýchacího svalstva, umožnění sedace nervosvalové blokády, snížení systémové (nebo myokardiální kyslíkové spotřeby), snížení nitrolebního tlaku, stabilizace hrudní stěny.

Indikace

* nestačí spontánní dechová aktivita, * snížená mechanika dýchání - pacient musí zapojit pomocné svaly břicha, krku a pletence pažního - dyspnoe, * tachypnoe více než 16, * bradypnoe méně než 6, * hypoxemie: 10-13 kPa v arterii, 5-7 kPa v žíle, * prevence a léčba zánětlivých atelaktáz, * snížení nitrolebního tlaku, * snížení spotřeby O2 při tkáňové hypoxii.

Ventilační režimy

Režimy UPV se dělí na: spontánní dýchání - při něm ovlivňuje všechny parametry ventilace pacient, kromě složení směsi, podpůrné dýchání - u těchto režimů ovlivňuje nebo určuje některé parametry přístroj, jsou to:

* CPAP - spontánní dýchání při kontinuálním přetlaku v dýchacích cestách, máme možnost měnit úroveň kontinuálního přetlaku, je to vhodný odvykací režim, kdy pacient dýchá zcela sám a přístroj vdechne, jen když má apnoi, * EPAP - spontánní dýchání s přetlakem při výdechu, * IMV - občasná zástupová ventilace, pacient dýchá spontánně, v určitých časových intervalech dodává přístroj řízené dechy bez ohledu na to, jestli se pacient právě nadechuje nebo vydechuje, * SIMV - synchronizovaná občasná zástupová ventilace, režim je shodný s IMV, ale řízené dechy jsou synchronizovány s nádechovým úsilím pacienta, po uplynutí doby vymezené pro spontánní dýchání čeká přístroj na dostatečné nádechové úsilí pacienta, které spustí řízený dech, pokud pacient nespustí ventilátor v tomto časovém okně, přístroj dodá nesynchronizovaný dech,

* MMV - doplňková minutová ventilace, pacient dýchá spontánně, pokud nesplní žádaný expirační minutový objem doplní přístroj jeho minutovou ventilaci prostřednictvím řízených dechů, * řízenou ventilaci - o této ventilaci mluvíme, když je pacient zcela bez dechové aktivity a veškerá ventilace je prováděna přístrojem, * režim CMV - mechanická řízená ventilace, * IPPV - přístroj vykonává řízenou ventilaci nastavenými parametry bez ohledu na případnou dechovou aktivitu pacienta, pacient je buď v hlubokém bezvědomí, nebo je nutná jeho relaxace, * BIPAP - je bifázická ventilace pozitivním přetlakem.

Dlouhodobá UPV

V naší nemocnici se u pacienta na dlouhodobé UPV řídíme speciálním standardem č. 1, jenž popisuje celkovou ošetřovatelskou péči o imobilního pacienta, která předchází vzniku imobilizačního syndromu. Důležitá je péče o dýchací cesty: udržovat průchodnost dýchacích cest, pravidelně asepticky odsávat; kontrolovat umístění kanyly; každých 8 hodin přesunout kanylu k opačné straně úst, aby nedošlo k defektu ústní sliznice. Péče o ventilátor (výměna): bakteriální filtr v okruhu 1/24 h; husí krk 1/24 h; uzavřený odsávací systém 1/48 h; dýchací okruh 1/7 dnů; většina intubovaných pacientů na UPV se asi po 7 dnech posílá na ARO k zavedení TSK.

Domácí UPV = DUPV

V posledním desetiletí probíhá v zahraničí i u nás prudký vývoj plicní ventilace (UPV) v domácí péči. Domácí prostředí představuje pro každého člověka ideální prostředí z hlediska uspokojování jeho biosociálních potřeb, snižuje se riziko přenosu tzv. nemocničních nákaz a nezanedbatelný je také ekonomický aspekt. Zařizování DUPV: vyplněný formulář - žádost o DUPV - je třeba odeslat MZ ČR. Indikační komise zasedá nepravidelně - podle počtu žádostí. K žádosti je nutné přiložit i vyjádření zdravotní pojišťovny pacienta. Pokud je žádost schválena a je k dispozici dýchací přístroj (může se stát, že je třeba čekat až se nějaký uvolní), je zapůjčen do nemocnice, kde je pacient hospitalizován, k zaučení rodiny a k navyknutí pacienta, do měsíce od data zapůjčení musí být pacient propuštěn domů.

Nutné kroky před propuštěním do domácí péče

* navázat kontakt s intenzivní službou HOME CARE * navázat kontakt s ošetřovatelským a léčebným týmem; vypracovat seznam prostředků a pomůcek potřebných k ošetřování klienta v domácí péči (tuto službu bude zajišťovat praktický lékař, stejně jako předpis pomůcek a řešení běžných komplikací), * nemocnice zajišťuje hospitalizaci při potřebě a výměnu TCHS, * před propuštěním domů musela být zajištěna elektrická polohovací postel (plně hradí pojišťovna) a odsávačka (pojišťovna hradí jen 2/3, zbytek rodina). * (viz literatura)

Součásti edukačního programu

* nácvik KPR, * nácvik standardního postupu odsávání z dýchacích cest, * nácvik péče o průchodnost dýchacích cest, o optimální ventilaci, ošetřování TCHS, zásady hygienické péče, péče o kůži, prevence dekubitů a péče o vyprazdňování, * nácvik fyzikální terapie plic, komunikace s nemocným na ventilátoru, možnosti ergoterapie.

Kazuistika

Zdravý práceschopný muž žijící v harmonické rodině, pozoroval od podzimu 2004 slábnutí HKK, hubnutí prstů a záškuby rukou. Navštívil lékaře a na jeho doporučení absolvoval lázeňský pobyt. Přesto dál slábl, sám se neoblékl a byl odkázán na pomoc nejbližších.

V únoru 2005 byl hospitalizován na neurologickém oddělení, série vyšetření stanovila lékařskou dg: progresivní spinální svalová atrofie, varianta ALS - Amyotrofní laterální skleróza. Jde o nemoc motoneuronu vyskytující se ve sporadické formě (která je v 5-10 % familiární). Obrazem je smíšené postižení centrálního i periferního motoneuronu, např. svalová atrofie, zvýšené šlachokosticové reflexy, spastické jevy. V kontrolních EMG se projevuje mimořádně rychlá progrese.

Stav pacienta se začal zhoršovat i po psychické stránce, kdy bylo nutné začít akceptovat fakt, že dojde k útlumu dýchání a bude nutné napojení na UPV. Leden 2006: pacient již nebyl soběstačný, nebyl schopen chůze, špatně se mu polykalo, zhoršilo se dýchání. V únoru se tyto příznaky ještě více prohloubily. Dne 9. února pacient upadl do kómatu, při kterém došlo k srdeční zástavě. Přivolaný lékař RZS muže úspěšně resuscitoval a intuboval. Muž byl převezen na ARO NsP Ráj, kde byla zavedena TCHS a podpůrná ventilace SIMV, lékaři dále zahájili ATB terapii bronchopneumonie.

Pacient byl stabilizován, schopen plně vnímat své okolí, avšak bylo jasné, že už nikdy nebude dýchat sám, vždy jen s pomocí ventilátoru. Po dvoutýdenní hospitalizaci byl přeložen na naše oddělení. Byl při vědomí a spolupracující, cítil se dobře, bolesti neměl, dýchání s přístrojem mu nedělalo potíže, naučil se dobře komunikovat s TCHS, dokázal přijímat běžnou stravu p. o. Byly zajištěny invazivní vstupy a pokračovala zavedená terapie. Monitorovali jsme EKG, TK, TF a saturaci O2, podle ordinací také odběry krve a krevních plynů. Denní hygiena byla spojená s masáží predilekčních míst, péče o oči, dutinu ústní a ošetřování invazivních vstupů. V průběhu dne se na UPV střídal režim SIMV/CPAP, intervaly se podle stavu a tolerance pacienta prodlužovaly. Na noc byl ponechán SIMV režim.

V několika málo dnech byly invazivní vstupy zrušeny, veškerá medikace se podávala perorálně. Hned ze začátku byla zahájena RHB. Bylo zajištěno soukromí na samostatném boxu. Návštěvy rodiny, poslech rádia a sledování televize zpříjemňovaly pacientovi dny i večery. Začátkem března 2006 bylo zahájeno zařizování DUPV a provedeno sociální šetření v místě bydliště. Pacient pokračoval v RHB, každý pohyb, který zvládl, byl motivací pokračovat dál. Po psychické stránce u něj převládal optimismus, z velké části k tomu přispívaly návštěvy manželky, která měla chuť naučit se všemu potřebnému, aby manžela mohla ošetřovat doma. Trávila u něj 6-8 hodin denně, nosila z domu jídlo, které si přál a dělala vše podle jeho přání.

Po devadesátidenní hospitalizaci jsme u pacienta začali pozorovat postupné ubývání sil, což potvrdil i neurologický nález, kde pozvolna progredovala chabá kvadruparéza. V dalších dnech hospitalizace se stav neměnil a lékaři pokračovali v terapii. Během září bylo nezbytné na MO-JIP zastavit na 48 hodin provoz kvůli malování. Pro našeho pacienta to znamenalo dočasný překlad na ARO NsP Karviná 4.

Lékaři o tom podrobně informovali pacienta i rodinu. Pacient souhlasil, ale měl neustále obavy, děsila ho změna prostředí, personálu a změny stereotypů. Hospitalizace na ARO NsP Karviná 4 trvala od 27. 9. do 2. 10. 2006. Po návratu byl velice šťastný, že je opět na „svém“ lůžku a na „svém“ boxu, který se mu stal druhým domovem. Za pár dní se vše vrátilo do starých kolejí. Po celou dobu hospitalizace věřil, že se brzy dostane domů a bude s rodinou.

Pacientovi byl DUPV doručen těsně po Vánocích. I když nebylo zvykání na nový přístroj jednoduché, vše zvládl a byl propuštěn z nemocnice. Manželka zvládala péči o pacienta bez komplikací necelý měsíc. Dne 14. února k nám byl převezen RZS. DUPV přestala fungovat, manželka jej do příjezdu RZS prodýchávala ambuvakem. Při přijetí měl pacient SPO2 90 %, byl uložen na lůžko s antidekubitální matrací a napojen na UPV. Zpočátku nebyl s ventilací spokojen, byl nervózní a úzkostný, a tak byla podle ordinace podávána anxiolytika.

Dne 18. února si již pacient na UPV opět navykl, dýchalo se mu dobře, jen udával škrábání v krku. Cítil se ale slabší a unavený. Rodina pacienta opět navštěvovala pravidelně a při návštěvách částečně přebírali péči o něj. Čím dál častěji se začala objevovat zvýšená TT, tachykardie, celkový stav pacienta se horšil. Dne 20. února stav progredoval, pacient přestal reagovat na oslovení, reagoval snad jen pootevřením očí. Poté již upadá do kómatu, nereaguje na odsávání, ani na algické podněty. Dne 21. února 2006 zemřel.

Náš pacient zemřel přesně rok po první hospitalizaci na našem oddělení. Myslíme si, že jeho velké přání - pomineme-li samozřejmě naprosté uzdravení - se splnilo. Dostal se domů, i když jen na měsíc, a opět pocítil, co je to rodinné zázemí a teplo domova. I při obrovských pokrocích v medicíně bude takových pacientů přibývat, ale nevíme, zdali je na tuto opravdu dlouhodobou a náročnou péči samo zdravotnictví připraveno.

Literatura

Zoubková, R., Neiserová, H.: Problematika umělé plicní ventilace v domácí péči. Praha, Sestra 2/2006.


Simona Habartová, Zuzana Kovalčiková, Kateřina Pazderová, Mezioborová jednotka intenzivní péče Karvinská hornická nemocnice, a. s. (SimonaLekacova@seznam.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?