Pronační poloha v UPV akutního respiračního selhání a syndromu akutní dechové tísně

Termín akutní respirační selhání (ALI) lze použít na spektrum akutního postižení plic, syndrom akutní dechové tísně (ARDS) je proces nehydrostatického plicního edému a hypoxemie různé etiologie. Všichni pacienti s ARDS mají ALI, avšak nikoli všichni pacienti s ALI mají ARDS.

Do terapeutických postupů k léčbě ALI/ARDS patří:

* pronační poloha,* recruitment manévry (otevírací manévry dýchacích cest),* tlakově řízená umělá plicní ventilace,* PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu),* inverzní poměr inspiria a expiria,* snaha o mírnou sedaci,* eliminaci svalových relaxancií,* permisivní hyperkapnie (tolerance vyšších hodnot PaCO2, mírné acidózy),* vysokofrekvenční oscilační ventilace,* aplikace oxidu dusnatého,* extrakorporální metody (mimotělní membránová oxygenace a eliminace CO2, např. systémem NovaLung).

Pronační poloha (PP): poloha na břiše, zlepšuje oxygenaci a ventilačně perfuzní poměry. V tomto případě je využívána gravitace k otevření atelektatických plicních partií, zlepšení alveolární ventilace v místech blízko kaudální bránice a k lepší distribuci plynu v plicích. K rozevření hrudníku dochází součtem působení gravitace a aplikace inspiračního tlaku, což zvyšuje poddajnost hrudní stěny. K dosažení téhož dechového objemu je tedy zapotřebí nižšího inspiračního tlaku. Částečně eliminuje i působení tíže srdce na plicní parenchym, která působí více na sternum.

V Evropě se PP používá asi osmnáct let. Nejsou daná jasná doporučení kdy, za jakých podmínek, na jak dlouho ji aplikovat. Většinou se pracuje s intermitentní PP po dobu 4-6-8-12 hodin. Příznivá odpověď na PP je do hodiny vyjádřena asi u 70 % pacientů, přibližně u 20 % pacientů je příznivý efekt patrný po 6 hodinách od změny polohy, nevede-li ke zlepšení, je zbytečná. PP lze opakovat zvláště u pacientů, u nichž nastává v supinaci opět zhoršení plicních funkcí. Efekt se projeví zlepšením oxygenace a eliminace CO2 (klesá ETCO2) a stabilizuje se hodnota pH, PaO2, PaCO2 ve vyšetření acidobazické rovnováhy. Kritériem pro ukončení polohování je adekvátní oxygenace v supinaci.

Výhody PP: jednoduchost, minimální vedlejší účinky, dobrá účinnost, dostupnost.

Indikace PP: nejvíce prospívá PP při čerstvě diagnostikované ARDS, efekt klesá s pozdní aplikací, u ALI např. u bronchopneumonie má menší účinek, příznivý účinek je i při hyperkapnickém respiračním selhání při CHOPN

Vedlejší účinky PP: dislokace endotracheální či tracheostomické kanyly, otlaky, dekubity, intolerance enterální výživy, vzestup intrakraniálního tlaku, hemodynamická nestabilita.

Kontraindikace PP: nestabilní zlomeniny obličeje, pánve, páteře, luxace C páteře, kraniocerebrální poranění s nitrolební hypertenzí, popáleniny a traumata přední části těla, závažné arytmie vyžadující kardioverzi.

Úkoly sestry před polohováním do PP

* důkladná fixace endotracheální kanyly náplastí, navíc obvazem nebo fixace tracheostomické kanyly,* prevence skousnutí endotracheální kanyly vložením protiskusové vložky nebo obinadla mezi zuby pacienta,* napojení a vhodné umístění uzavřeného odsávacího systému mezi dýchací cesty a dýchací okruh ventilátoru,* důkladná fixace venózních a arteriálních vstupů a linek,* přechodné zastavení kontinuální enterální výživy nebo polohování v intervalu mezi podáváním bolusové enterální výživy, při intoleranci dát sondu na spád,* ošetření očí včetně aplikace masti,* prohloubení analgosedace, eventuálně při nutnosti svalové relaxace,* invazivní a neinvazivní monitorace fyziologických funkcí EKG, TK, P, D,* monitorace SpO2, ETCO2 pro záchyt dislokace tracheální rourky a efektu PP.

Úkoly sestry při polohování do PP:

* dostatečný počet personálu, důsledná kontrola zajištění dýchacích cest,* pacienta přesunout od ventilátoru a pak jej přetáčet k ventilátoru v podélné ose,* úprava polohy podložením polohovacími pomůckami, snaha o fyziologické postavení končetin a prevenci otlaků a dekubitů, podložení obličeje,* kalibrace převodníků invazivního měření,* při využití vícehodinové PP je třeba alespoň dvakrát denně otočit pacienta zpět do supinace a provést celkovou toaletu, převazy, kontrolu zajištění dýchacích cest a nezbytná vyšetření.

Protože se jedná o polohu vynucenou, nefyziologickou, je nutné zdůraznit složku analgezie. Pro možnost bolesti, diskomfortu či stresu je podávána kontinuální analgosedace v dávce podle potřeb pacienta. Cílem je potlačení bolesti, úzkosti, zajištění psychomotorického klidu, vegetativní a hemodynamické stability, usnadnění ošetřovatelské péče o pacienta, lepší tolerance zajištěných dýchacích cest a umělé plicní ventilace.

Sestra by neměla spoléhat jen na lékaře, být přesvědčená o tom, že podávaná analgezie pacientovi stačí. Je to ona, kdo tráví u lůžka převážnou část pracovní doby, a tudíž by měla být první, kdo aktivně pátrá a zjistí pacientův pocit nepohodlí. Součástí práce sestry je i edukace a příprava rodiny pacienta, kterým se poloha může zdát značně nestandardní. Existují speciální matrace pro pronaci ProNimbus. Nejsou však podmínkou provedení, pouze usnadňují ošetřovatelskou péči.


SOUHRN

Postup zvaný pronační poloha je vybrán z terapeutických možností akutního respiračního selhání/syndromu akutní dechové tísně (ALI/ARDS) proto, že je plně v realizaci sestry, která ho aplikuje na ordinaci lékaře formou ošetřovatelských intervencí v určených časových intervalech. Podmínkou aplikace je zkušenost, znalost správných postupů, nežádoucích účinků a komplikací.

SUMMARY

A technique called pronation has been chosen as one of treatments of acute respiratory failure/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS) because it can be administered by a nurse, following doctor’s order, in set time schedule. The nurse has to be experienced with the treatment, know the technique and its adverse affects and complications.


O autorovi: Lenka Eimerová, JIP Interní oddělení, Oblastní nemocnice Náchod (Eimerova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!