Reverzní náhrada ramenního kloubu z pohledu sálové sestry

Obsahem sdělení je seznámení s novými operačními výkony na pracovišti autorek, anatomickými poměry v ramenním kloubu, průběhem operačního výkonu při operaci reverzní náhrady ramenního kloubu, pooperačním průběhem, postojem instrumentářky k zavádění nových operací a statistickým zhodnocením provedených operací. Klíčová slova: ramenní kloub, instrumentárium, humerální náhrada, endoprotetika

SUMMARY The article brings information on new surgical procedures, anatomical structure of the shoulder, surgical placement of a reversible shoulder prosthesis, care after the procedure, the attitude of a perioperative nurse to introducing new surgical procedures, and statistical data on performed surgeries. Key words: shoulder, instruments, humeral prosthesis, endoprosthesis

V Šumperské nemocnici věnujeme na ortopedických operačních sálech velkou pozornost zavádění nových operačních metod. Tento článek pojednává především o endoprotetice.

Vedle totálních a povrchových náhrad kyčelního kloubu, endoprotéz kolenního klubu, hemiartroplastik (náhrad jen části kolenního kloubu), totální náhrady hlezenního kloubu a kořenového kloubu I. paprsku nohy provádíme také totální a povrchovou náhradu ramenního kloubu. Již více než rok je v našem repertoáru i nový typ operace – reverzní náhrada ramenního kloubu. Od běžné náhrady ramene se liší tím, že do místa kloubní jamky je během operace umístěna hlavice protézy a hlavice pažní kosti je nahrazena jamkou. Díky jejich obrácenému postavení využívá kloub k pohybu jiné svaly, především sval deltový, což umožňuje pohyb v ramenním kloubu i při chybění rotátorové manžety.
Reverzní náhrada ramene se využívá k léčbě bolestivých ramen s omezením hybnosti na podkladě výrazně poškozené či nerekonstruovatelné rotátorové manžety, tedy u pacientů, u kterých není možná aplikace klasické endoprotézy. Reverzní náhrady ramenního kloubu mohou být cementované a necementované. Na našem pracovišti jsme ve všech případech použili necementovaný implantát.

Obr. 1: Instrumentárium pro reverzní náhradu ramenního
kloubu

Obr. 2: Základní instrumentárium

Když lékaři zabývající se problematikou ramenního kloubu přišli s požadavkem zavedení tohoto nového typu operace, musely jsme se i my, instrumentářky, seznámit s operačním postupem, implantáty a speciálním instrumentáriem. Vzhledem k náročnosti operace nás na předoperačním semináři s danou problematikou seznámila obchodní zástupkyně firmy. Ta nám také sdělila, jakým způsobem je třeba speciální instrumentária sterilizovat k danému operačnímu výkonu a jak o ně pečovat po skončení operace. Nástroje jsou rozloženy na 3 sítech. Současně se speciálním instrumentáriem pro reverzní náhradu ramene používáme také základní ortopedické instrumentárium, oscilační pilu a bateriovou vrtačku (obr. 1, 2).

Anatomie ramenního kloubu

Z anatomického pohledu představuje rameno jeden z nejkomplikovanějších kloubů lidského těla. Současně je kloubem s největším rozsahem pohybu, což zajišťuje přibližně 30 svalů. Celkem jej tvoří 4 jednotlivé klouby: glenohumerální (GH), akromioklavikulární, sternoklavikulární a skapulotorakální. GH, zajišťující největší rozsah pohybů z výše jmenovaných kloubů, je tvořen hlavicí humeru a glenoidální jamkou, jejíž povrch je ve srovnání s hlavicí příliš malý. Proto glenoidální jamku doplňuje a GH kloub stabilizuje vazivové labrum glenoidu. Pohyb GH kloubu zajišťují svaly tvořící tzv. rotátorovou manžetu: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor.

Předoperační příprava a postup operace

Po předchozí přípravě na ortopedickém oddělení a předsálí operačních sálů přiváží sanitář pacienta na operační sál. Pacient je operován v celkové anestezii (event. po domluvě s anesteziologem v kombinaci se svodnou anestezií operované končetiny, tzv. periferním blokem). Po úvodu do anestezie a zaintubování pacienta polohujeme do polosedu, tzv. plážové polohy. Pacientova paže musí přesahovat operační stůl tak, aby byl umožněn dobrý pohyb ve všech rovinách. Hlava pacienta musí být pevně fixována. Po provedení antisepse operačního pole pacienta rouškujeme ve spolupráci s lékařem.

Obr. 3: Zavedení glenoidu a glenosféry

Obr. 4: Zavedení humerální komponenty

Lékař provádí řez z předního deltoideopektorálního přístupu. Staví krvácení v podkoží, protíná fascii a preparuje svaly. Odsouvá laterálně šlachu dlouhé hlavy bicepsu. Poté otvírá kloubní dutinu a luxuje hlavici humeru. Pomocí zkušebního dříku otvírá dřeňovou dutinu humeru. Na ten nasadí ověřovací šablonu, kterou fixuje K-dráty. Provádí resekci části hlavice humeru. Následuje příprava glenoidu, do jehož středu operatér zavádí K-drát a frézuje malou či velkou glenoidální frézou. Speciálním vrtákem připraví kotevní otvory. Instrumentářka připraví originální komponentu, kterou lékař implantuje a fixuje dvěma šrouby. Lékař nasazuje zkušební glenosféru, kterou je také potřeba upevnit šroubkem, a začišťuje okraje kostěnného glenoidu. Lékař odstraňuje zkušební a implantuje originální glenosféru, centrickou či excentrickou (obr. 3). Pomocí sady vrtáků operatér opracuje dutinu humeru.

Instrumentářka sestaví reverzní zkušební tělo s vrtákem, operatér jej zavede do vyfrézovaného kanálu a dále konickou frézou připravuje humerální sedlo. Instrumentářka sestaví zkušební tělo reverzní humerální náhrady. Operatér vyzkouší rozsah pohybu operované končetiny. Explantuje zkušební komponentu a implantuje originální reverzní humerální náhradu (obr. 4). Pomocí zkušební vložky opět zkontroluje rozsah pohybu v kloubu. Vkládá originální vložku. Zakloubí protézu, ránu vypláchne 1% roztokem braunolu, zavede Redonův drén a uzavře operační ránu po anatomických vrstvách. Instrumentářka ránu dezinfikuje, sterilně kryje. Operatér přikládá ve spolupráci se sanitářem a obíhající sálovou sestrou Gilchristovu ortézu. Pacient je přeložen na jednotku intenzivní péče, kde je jeden den po operaci sledován. Již druhý den po operaci je přeložen zpět na ortopedické oddělení a začíná s pasivní rehabilitací pod dohledem rehabilitačních pracovníků. Za čtyři týdny rehabilituje aktivně.

Statistické údaje

První implantaci reverzní náhrady provedli lékaři v květnu roku 2008, do dnešního dne operovali tímto způsobem celkem jedenáct pacientů. Pouze u jednoho bylo nutné provést reoperaci z důvodu vykloubení humerální komponenty. Průměrný věk operovaných byl 72 let (rozpětí 62–82 let), z toho bylo devět žen a dva muži. Naše krátkodobé zkušenosti s tímto typem náhrady ramenního kloubu jsou povzbudivé. Podle sdělení operatéra jsou všichni pacienti po operaci schopni aktivní nebolestivé abdukce a anteflexe do 90° a nemají noční ani klidové bolesti.

Závěr

Implantace reverzní náhrady ramenního kloubu je náročná operace. Operaci by měl provádět operatér s bohatými zkušenostmi nejen s endoprotetikou, ale také s kompletní problematikou ramenního kloubu. Pro nás instrumentářky je tato operace dalším novým a zajímavým výkonem v oboru ortopedie, a i když se nám to často nelíbí, zavádění nových operačních metod nás stále více nutí učit se nové operační postupy, poznávat nové implantáty, setkávat se s novými nástroji a jejich ošetřováním. To znamená obrnit se pevnými nervy a neustále sledovat novinky v ortopedii, tak abychom se staly platnými a užitečnými členy operačního
týmu.


O autorovi: Martina Junková, Ivona Trendlová, Ortopedické operační sály, Šumperská nemocnice, a. s. (martinajunkova@email.cz, trendlova@nemspk.cz)

Reverzní náhrada ramenního kloubu z pohledu sálové sestry
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů