Timing revaskularizace a amputace

Správné načasování revaskularizace a débridementu u pacientů s chronickou kritickou končetinovou ischemií je pro další osud postižené končetiny velmi důležité. Cílem článku je upozornit na význam včasného cévního vyšetření a terapie u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin a definovat stavy, kdy je bezprostřední provedení débridementu nezbytné. Své zkušenosti autoři doplňují prezentací kazuistiky.

SUMMARY

Good timing of revascularization and debridement in patients with chronic critical limb ischemia is very important for the future of the effected limb. The aim of the article is to stress the importance of the early assessment of the vessels and the treatment of patients with ischemic peripheral disease of lower extremities, and to define the conditions where the immediate debridement is necessary. A case study that illustrates the experiences of the authors is included.

Poruchy prokrvení tkání jsou častou příčinou stagnace hojení chronických ran. Symptomatologie chronické končetinové ischemie bývá plíživá. V anamnéze i při klinickém vyšetření ale můžeme u nemocných najít řadu symptomů.

Bývají přítomny trofické změny na kůži a kožních adnexech (atrofická dermis, hypotrichóza, xerotická dermis, onychodystrofie, ragády na kůži apod.), atrofie svalstva, nehojící se vředy, chronické bolesti končetin. Ischemická gangréna má nejčastěji podobu suché gangrény, tzv. eschary, příškvaru.

Jedinou možností, jak tkáňovou ischemii léčit, je obnovit průchodnost cévního řečiště chirurgicky (embolektomie, trombektomie, dezobliterace, bypass) nebo endovaskulárně (perkutánní aspirační trombektomie, perkutánní transluminální angioplastika, intraarteriální trombolýza, perkutánní mechanická trombektomie).

Pozdě provedená revaskularizace ohrožuje pacienta na životě vznikem tzv. reperfuzního syndromu. Na jeho začátku dochází k těžkému postižení mikrocirkulace. To má za následek vznik otoku a závažné lokální poruchy metabolismu tkání. Léčba ulcerací v tomto terénu je velmi obtížná a časově náročná.

Odhalit podíl ischemie na poruše hojení chronické rány může být obtížné. Projevy chronické končetinové ischemie nemusí být na první pohled typické a mohou se kombinovat se symptomy dalších komorbidit. Ischemie nejčastěji doprovází diabetes mellitus (angiopatické ulcerace při syndromu diabetické nohy) a chronickou žilní insuficienci (tzv. kombinovaný ulcus cruris).

Bolesti různého původu má řada pacientů s chronickou ránou. Ischemická bolest je v časných stadiích vázána na svalovou aktivitu, v pozdních stadiích je přítomna i v klidu. Otok v okolí ulcerace byl dříve typicky spojován pouze s chronickou žilní nedostatečností. Přesto můžeme otok nalézt i v okolí ischemických kožních defektů, zejména při svěšování končetiny pacientem ve snaze zmírnit klidové bolesti. Vzhledem k tomu, že ateroskleróza má progredující charakter, je nutné na možnost podílu ischemie myslet, stav prokrvení tkání cíleně vyšetřit a léčit. Předejdeme tak situaci, kdy již postižení cév nemocného není operačně ani endovaskulárně řešitelné.

Diagnostika ischemie

Základem v diagnostice ischemické chronické rány je pečlivě odebraná anamnéza a klinické vyšetření. Klinické symptomy chronické ischemie popsané výše nacházíme často ještě před vznikem ulcerace. Klasické cévní vyšetřovací metody přinášejí informace o morfologii postižení velkých tepen. Z paraklinických vyšetření má v terénní praxi největší význam kvalitní doppler tepen dolních končetin (popisuje morfologické změny a průtokovou rychlost) doplněný indexem kotník/paže.

Na základě výsledku dopplerovského vyšetření indikujeme pacienty k provedení CT angiografie nebo digitální subtrakční angiografie. Některá pracoviště využívají k diagnostice makroangiopatie i nukleární magnetickou rezonanci. K posouzení mikroangiopatie slouží tyto metody: vyšetření kožního perfuzního tlaku (fotopletysmografie, radioizotopová clearance, laser doppler), transkutánní tenze O2 (TcPO2 < 30 mmHg) a vyšetření dopplerovských tlaků (kotníkový tlak < 40 mmHg, palcový tlak < 30 mmHg).

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření končetinových tepen a vyšetření transkutánní tenze O2 v kůži jsou neinvazivní a na našem pracovišti slouží jako screening po provedení klinického vyšetření pacienta.
Na základě zhodnocení přítomnosti klaudikací a klidových bolestí klasifikujeme ischemickou chorobu dolních končetin podle Fontaina do 4 stupňů. Nemocní ve III. stadiu trpí klidovými bolestmi končetin; IV. stadium je typické vznikem kožních nekróz a ulcerací.

Pro léčbu pacientů přímo ohrožených ztrátou končetiny je důležité najít nemocné s tzv. chronickou kritickou končetinovou ischemií. WHO ji definovala jako stav charakterizovaný jedním ze dvou následujících kritérií: 1. přetrvávající klidové ischemické bolesti s nutností užívat analgetika po dobu delší než 14 dnů; 2. ulcerace nebo gangréna na noze s kotníkovým systolickým TK < 60 mm Hg, palcovým TK < 40 mm Hg. Tito nemocní jsou vážně ohroženi ztrátou končetiny. Jedině zavčasu provedená revaskularizace může vést k její záchraně.

Vlhká gangréna

Řada pacientů s chronickou ránou má hojení komplikováno přítomností tzv. vlhké gangrény. Je tvořena odumřelou tkání (kůže, podkoží, šlachy a svaly, případně i kosti), ranným sekretem (většinou hnisavým) a koloniemi bakterií. Vlhká gangréna vzniklá enzymatickým působením leukocytárních a bakteriálních enzymů. Tyto enzymy patří mezi tzv. faktory mikrobiální invaze do tkání. Pro vlhkou gangrénu je typická hojná zapáchající sekrece z rány, tkáňový rozpad, zánětlivá reakce v okolí, febrilní stav.

Přítomnost vlhké gangrény je špatným prognostickým faktorem pro záchranu končetiny. Pacient je bezprostředně ohrožen místním i systémovým šířením infekce, a z tohoto důvodu jsme často nuceni nasadit naslepo antibiotika. Rychlé šíření infekce je pak důvodem tzv. sanačních výkonů – nekrektomií, nízkých a vysokých amputací. Kromě infekcí měkkých tkání může vlhká gangréna komplikovat také dekubity a neuropatické diabetické defekty a infikované ischemické rány. Na naplánování revaskularizačního operačního výkonu již v těchto případech často není čas. Zbytečné otálení s provedením débridementu (nekrektomie, amputace, drenáž) může pacienta ohrozit na životě.

Suchá gangréna

Suchá gangréna má typický tuhý, kožovitý povrch pevně adherující ke spodině rány. Její vznik je pro ischemické rány typický, nejčastěji nacházíme suchou gangrénu prstů. Ischemické rány bývají pokryty v centru i po okrajích pevně lpící escharou – suchou nekrotickou tkání. Ta může být na okolní kůži obklopena zarudlým lemem. Ve vlhkém prostředí moderních krytí dochází k aktivaci tělu vlastních leukocytárních enzymů a tzv. autolýze – postupnému odlučování nekrózy.

Autolytický débridement je však náročný na čas. Ve vlhkém hypoxickém prostředí může dojít navíc k aktivaci bakteriálních spor na povrchu rány. To vede ke vzplanutí lokální infekce. Působením bakteriálních enzymů se na povrchu infikované nekrotické rány může vytvářet gangréna vlhká.
Po odloučení nekróz spodina neléčených ischemických ulcerací velmi často stagnuje a nehojí se ani při adekvátní lokální terapii, její povrch bývá bledý, velikost rány může zvolna progredovat.

Načasování léčby a lokální terapie

Principem léčby pacientů s ischemickou ránou je v prvé řadě odstranění ischemie a zlepšení prokrvení, které dává předpoklady pro zdárné hojení tkání. Samotný débridement (nekrektomie, incize, excize, drenáž, amputace apod.) představuje pouze sanační výkon, který odstraňuje rizika spojená s přítomností patologické tkáně (zdroj toxinů, zplodin metabolismu, půda pro růst bakterií) a může zamezit rozvoji infekce. Nevede ale ke zlepšení cirkulace v alterovaných tkáních.

Pokud máme podezření na ischemickou příčinu poruchy hojení, je nutné provést co nejdříve cévní vyšetření. Pokud se postižení cév potvrdí, urychleně pacienta indikujeme k operaci nebo k endovaskulárnímu výkonu. V přípravě před revaskularizací aplikujeme na ránu ideálně materiály, které rány spíše vysušují (povidon jod, celková léčba antibiotiky apod.).

Po provedení úspěšné revaskularizace (např. bypassu) následuje standardní vlhká terapie, která umožní autolytický débridement, nebo sami provedeme potřebnou nekrektomii. Rozsah nezbytného débridementu na revaskularizované končetině je v tomto případě menší, protože dobře prokrvené tkáně se rychleji reparují. Případná amputační linie se posunuje směrem distálním, a daří se tak zachránit větší část končetiny. Hovoří se proto o tzv. úsporné amputaci.

Kazuistika

V následující kazuistice chceme poukázat na špatný postup primárního ošetření pacienta s gangrénou. Vedl k nutnosti opakované nekrektomie a hojení tkání bylo velmi zpomalené.
Na naše oddělení byl přijat 55letý diabetik. Před 14 dny mu byla na jiném pracovišti provedena amputace malíku na PDK pro suchou diabetickou gangrénu. Pooperační rána (obr. 1) se nehojí, její okraje nekrotizují, pro poruchu hojení a klidové bolesti byl nemocný přeložen k nám.

Obr. 1

U pacienta jsme provedli Dopplerův ultrazvuk tepen DKK s nálezem krátkého uzávěru a. poplitea a a. tibialis anterior vpravo, ostatní tepny na bérci jsou s difuzním stenotickookluzivním postižením. Na základě rozhodnutí cévní indikační komise je indikováno provedení endovaskulárního výkonu: mechanické trombektomie a. poplitea Rotarexem a stent PTA a. tibialis anterior. Výkon byl proveden bez komplikací, hemodynamika na PDK je vyhovující. Po 2 dnech indikujeme provedení šetrného débridementu nekrotických okrajů a spodiny rány – hydrochirurgicky, metodou Versajet. (obr. 2)

Obr. 2

Dále pokračujeme ve vlhké lokální terapii – hydrogel + krytí se stříbrem. (obr. 3) Rána je klidná, červená spodina, hojí se. Nemocný odlehčuje pravou dolní končetinu, propuštěn do domácího ošetřování -zajištěny převazy 3krát týdně sestrou z agentury domácí péče.

Obr. 3

Po 5 měsících na ambulantní kontrole konstatujeme zhojení rány. (obr. 4) Cévní rekonstrukce je průchodná, pacient je spokojený, bez klaudikací.

Obr. 4

Závěr

Správné načasování jednotlivých kroků léčby je důležité v kterémkoli oboru. Žádná nebo pozdě uskutečněná léčba končetinové ischemie může mít na pacienta mutilující dopad a následná ztráta končetiny je poměrně častá. Zařazení cévního vyšetření hned na počátek úkonů, kterými pacient s nehojící se ránou prochází, je velmi potřebné. Lze tak ušetřit čas a zabránit zbytečnému utrpení pacienta.


O autorovi: MUDr. Jan Stryja, Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec (jan.stryja@nempodlesi.cz)

Ohodnoťte tento článek!