Uterus myomatosus a fertilita u žen

Uterus myomatosus jako jedna z mnoha příčin infertility u žen. V posledních 5-10 letech se objevilo několik nových metod v oblasti farmakologické, chirurgické a v oboru tzv. intervenční radiologie. Jsou to metody konzervativní, které zachovávají dělohu, a tak umožní ženám s touto diagnózou uskutečnit své reprodukční plány. Klíčová slova: uterus myomatosus, chirurgická, farmakologická a radilogická léčba

SUMMARY Uterus myomatosus is one of many causes of female infertility. Several new treatment methods have appeared within lat 5 – 10 years in the fields of pharmacology, surgery and interventional radiology. These are conservative, uterus sparing methods, which allow women with this diagnosis accomplish their reproductive plans. Key words: uterus myomatosus, surgical treatment, pharmacological treatment, radiology

Myomatózní děloha se vyskytuje u 30-40 % žen mezi 30 a 50 lety. Tím, že se posouvá reprodukce žen do vyššího věku, podílí se na sterilitě, opakovaných potratech a porodních komplikacích, a tak negativně ovlivňuje ženskou fertilitu.

Děložní myomy jsou benigní nádory, které vyrůstají z děložní stěny tvořené hladkou svalovinou. Jsou to tuhé svalové uzly, dosahující velikosti od 1 cm až do výjimečně několika decimetrů. Objevují se samostatně (solitární) nebo jako vícečetné. Tento nádor byl poprvé popsán už v roce 1860. Nejčastěji postihuje ženy v produktivním věku. Na vznik a růst myomu má vliv hladina hormonů žen, genetické faktory, okolní prostředí, ale vlastní příčina vzniku myomu je zatím neznámá.
Většina žen s menším nálezem je zpočátku asymptomatická, ale s jejich růstem a blížícím se klimakteriem příznaky přibývají. Mezi typické příznaky patří hypermenorea (nadměrné menstruační krvácení) a menoragie (prodloužené krvácení), které vedou často až k sekundární sideropenické anemii. Mezi další příznaky patří pelipatie (pánevní bolest psychogenního původu), dysmenorea, problémy s močením, zvětšení objemu břicha a také poruchy plodnosti, sterilita nebo opakované potraty.

Podle umístění myomu vzhledem ke stěně děložní rozeznáváme tři hlavní typy myomů:

1. subserózní – klenoucí se pod zevní povrch dělohy směrem do dutiny břišní,
2. submukózní – uložený těsně pod povrchem sliznice a vyklenující se do dutiny děložní,
3. intramurální – prostupující celou šíří stěny děložní.
Dále se může jednat o myom stopkatý neboli pendulující, který může být uložen v dutině děložní nebo na povrchu dělohy.

Laparoskopická myomektomie – fáze enukleace
myomu

Léčba

Léčba závisí na věku a obtížích ženy. Protože v posledních letech se nález myomů stále častěji objevuje u žen, které nemají uzavřenou fertilitu z důvodů například sociálně-ekonomických (odkládaná reprodukce do pozdějšího věku), hledá se „ideální“ metoda, která pomáhá zachovat fertilitu, výrazně redukovat velikost myomů, eliminovat obtíže, zamezit recidivám a která přináší málo rizik a komplikací s nízkou invazivitou a morbiditou.

Chirurgické metody:

Myomektomie: Jedná se o chirurgickou metodou, která odstraní přístupné myomy a vlastní dělohu zachovává. U žen plánujících těhotenství je metodou první volby. Může být prováděna laparotomicky – open myomektomie (OM), laparoskopicky nebo hysteroskopicky. Tyto přístupy lze i kombinovat. Hysteroskopická myomektomie (transcervikální resekce myomu – TCRM) je možná pouze u myomů submukózních, vyklenujících se do dutiny děložní více než 50 % objemu. Provádí se přes pochvu a hrdlo děložní, není tedy nutný chirurgický řez. Laparoskopická myomektomie (LM) je vhodná pro myomy intramurální, kde pro laparoskopické provedení bývá limitující počet (ne více než 3), velikost (do 6-8 cm) a lokalizace (mimo hrany děložní a dolní děložní segment, bez hlubšího zásahu do dutiny děložní).

Laparoskopická myomektomie – výsledná sutura

Podstatou výkonu je enukleace myomu a následné sešití vzniklého defektu. OM je klasickým chirurgickým výkonem. Je určena zejména pro velké myomy intramurální, které jsou mnohočetné nebo špatně přístupné. Kompromisem mezi OM a LM je tzv. laparoskopická asistovaná myomektomie (LAM), při které se spojí LPSK miniinvazivní výkon s minilaparotomií. Nevýhodou všech způsobů myomektomie je možnost recidivy, tzv. second look. Kontrolní laparoskopie a hysteroskopie je doporučována v případě, že během myomektomie došlo k průniku do dutiny děložní. Většinou se provádí do šesti měsíců od první operace. Je to miniinvazivní zákrok, který slouží ke kontrole zhojení dělohy, k rozrušení případných adhezí a k testu průchodnosti vejcovodů.

LP SK ultrazvuková asistovaná myolýza: Jedná se o alternativní řešení, jehož cílem je izolovaná ischemizace myomu s následnou aseptickou nekrotizací a vyhojením fibrózní jizvou. Destrukce je prováděná elektrokoagulací, při které se detekuje céva zásobující myom.
LP SK bilaterální okluze děložních tepen: Jde o novou minimálně invazivní metodu, při níž je z LPSK přístupu redukováno cévní zásobení myomů přerušením hlavních kmenů děložních tepen obou stran elektrokoagulací, stehem či nejlépe tzv. harmonickým speciálním UZ.

Farmakoterapie: Je to pouze léčba symptomatická, která neléčí samotné myomy, ale tlumí jejich příznaky (léky ke snížení krvácivých projevů, například uterotonika, gestageny nebo kombinovaná hormonální antikoncepce atd.). V 90. letech minulého století se začaly používat tzn. agonisté gonadoliberinu (GnRH-a). Tyto přípravky navozují u ženy dočasnou menopauzu s výrazným poklesem hladiny estrogenů a gestagenů. To má vliv na oběhovou redukci myomů. Jejich působení je ale dočasné a do několika měsíců od vysazení je možný nárůst na původní či větší objem. Dnes se GnRH-a využívají především v kombinaci s léčbou chirurgickou.

Přehled retroperitoneálních struktur vlevo do hrany
děložní

Radiologická léčba: Embolizace děložních tepen (Uterine Artery Embolisation – UAE) je metodou patřící mezi tzv. minimálně invazivní výkony. Poprvé byla použita k léčbě myomu v roce 1995. UAE spočívá v cílené embolizaci tepen myomů pomocí speciálních mikročástic vyslaných mikrokatétrem umístěným ve vzestupných větvích hlavních kmenů pravé i levé uterinní arterie. Výkon probíhá pod skiaskopickou kontrolou a provádí ho zkušený intervenční radiolog z vpichu v pravém třísle. Zákrok je téměř bezbolestný, ale bolesti nastoupí ihned po výkonu s nástupem kompletní ischemie myomu. Tyto bolesti je nutné tišit dostatečnou epidurální nebo intravenózní analgezií, nejlépe opiáty. Cílem UAE je zmenšení myomu a vymizení obtíží pacientky.

Závěr

Hlavním faktorem při rozhodování o terapii jsou věk a reprodukční plány ženy. Protože každý zásah do děložního svalu ovlivní funkčnost myometria a tím i porodní mechanismus, je nutné zvolit vždy přísně individuální přístup. Vychází se z anamnestických údajů (interní a chirurgické riziko, laboratorní výsledky, počet porodů a potratů, reprodukční plány a věk ženy). Dále z lokálního nálezu na děloze potvrzeném dopplerovským vaginálním UZ, magnetickou rezonancí, případně CT vyšetřením a také z názoru informované pacientky, který má váhu ve sporných nebo hraničních případech. Je nutné vyloučit jiná onemocnění dělohy, zejména onkologická. Cílem je tedy zachovat ženám co nejvyšší fertilní potenciál, a je proto nutné, aby se výkony prováděly na specializovaných pracovištích odborníky, kteří mají dostatečné zkušenosti s uvedenými postupy. Je nutná erudice operatéra v endoskopických operacích a v technice endoskopického šití. Tím se minimalizují komplikace v těhotenství a při porodu (krvácení, opakované potraty, ruptura dělohy atd.) a zvyšují se naděje ženy na úspěšné otěhotnění.


O autorovi: Eva Blažková, Markéta Humlová, Gynekologicko-porodnická klinika, Praha, Apolinářská (eviblazkova@seznam.cz, drakona@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!