Využití neinvazivní kardiostimulace v přednemocniční péči

K zevní kardiostimulaci v přednemocniční péči (PNP) využíváme defibrilátorů, které mají tuto funkci integrovanou. V našem případě je to Responder 3000 a Zoll řady M.

Rozhodnutí pro zahájení kardiostimulace (KS)je výhradně v kompetenci lékaře. Sestra, která u kardiostimulace asistuje musí ovládat základy fyziologie srdeční automacie, její interpretaci na EKG a stejně tak musí umět hodnotit mechanickou odezvu srdce. Porucha nebo úplná zástava vzniku či převodu vzruchu může vzniknout na kterékoli úrovni převodního systému. Ve zdravém srdci je primárním udavatelem srdečního rytmu SA uzel, vzruch z něho se šíří do AV uzlu, odkud postupuje Hisovým svazkem a Tawarovými raménky přechází na svalovinu komor. Odezvou tohoto elektrického stimulu je, za fyziologických podmínek, mechanická odpověď srdce. V praktické interpretaci EKG vidíme depolarizaci síní, vyjádřenou vlnou P. Jejich repolarizace je skryta depolarizační fází komor reprezentovanou komplexem QRS. Je pozorovatelná jako vlna T.

Příprava pacienta

* Sestra připraví pomůcky a vše pacientovi náležitě vysvětlí. V našich podmínkách jde častěji o pacienty po KPCR (kardiopulmocerebrální resuscitace) či s poruchou vědomí, vyžadující UPV. Nutností je zajištění spolehlivé žilní linky pro možnou současnou farmakologickou podporu.

* Je-li pacient při vědomí, je třeba volit vhodnou analgosedaci, protože KS j e vnímána bolestivě. Bolest je působena průchodem elektrického proudu velkými svalovými skupinami. Diskomfort pacienta je částečně minimalizován charakteristikou výstupních impulzů, speciální tvarování a umístění elektrod snižuje stimulaci kožních nervů a také srdeční prahový stimulační práh.

* Dále zajistíme nalepení EKG svodů a zhodnotíme kvalitu snímání, jelikož stimulátor z této křivky odečítá, aby stimulované komplexy nevpadaly do tzv. vulnerabilní fáze (vlna T), což by mohlo vyvolat ektopické komorové stahy ústící až v komorovou tachykardii či fibrilaci komor. Toto riziko však moderní přístroje téměř eliminují.

* Dalším krokem je volba správné lokality k umístění adhezivních stimulačních elektrod. Umístíme je předozadně, tzn. vpředu do prekordia a proti na zádech. Vnitřní stranu elektrod pokrývá speciální elektrodový gel, který minimalizuje přechodový odpor mezi elektrodou a kůží.

* Elektrody následně připojíme k zevnímu zdroji stimulace a spustíme jej. Po zapnutí některé přístroje automaticky nabídnou režim on demand (na vyžádání), tzn. že umožňují srdeční stimulaci v závislosti na vlastní srdeční aktivitě. Má-li pacient srdeční akci rychlejší, než je zvolená frekvence kardiostimulace, je stimulátor automaticky inhibován. V přednemocniční fázi však spíše využíváme režim fix rate, kdy přístroj vydává impulzy podle naprogramované frekvence a proudu, bez ohledu na spontánní srdeční akci pacienta. Tento režim je preferován zejména po srdeční zástavě.

* Na přístroji dále nastavíme nízký stimulační výstupní proud (např. 20 mA).

* Vybereme požadovanou frekvenci (přístroj nabízí 30–180 impulzů/min.).

* Stimulační proud pomalu zvyšujeme, dokud srdce nezačne spolehlivě reagovat. Pro zaručení trvalé stimulace výstupní stimulační proud zvýšíme ještě o dalších 5 mA. Kardiostimulace obvykle bývá farmakologicky doplňována léčivy ze skupiny sympatomimetik (adrenalin, isoprenalin, noradrenalin, tensamin). Lékař má kdykoli možnost stimulátor uvést do režimu pauzy, a zhodnotit vlastní pacientův rytmus. Tomu se ale spíše vyhýbáme, protože náhlé přerušení stimulace, zvláště s vysokou frekvencí, může způsobit komorovou zástavu. Úspěch stimulace hodnotíme podle tepové frekvence (detekce pulsové vlny na velkých tepnách – a. carotis, a. femoralis), nikoli podle srdeční akce.

Indikace pro KS

V praxi se často jedná o komplikace infarktu myokardu.

* Sinusová bradykardie – tzn. TF klesající pod 40/min. s hypotenzí vedoucí k poruchám vědomí nebo srdečnímu selhání a nereagující na farmakoterapii adrenalinem a atropinem. Často bývá způsobena zvýšením tonu nervu vagu v prvních 24 hodinách po AIM. Příkladem bradykardie je také sick sinus syndrom (SSS).

* Kompletní AV blok – především u IM přední stěny a bývá spojen s významnou ztrátou funkčního myokardu. Zpravidla je symptomatický, mortalita bez léčby je až 80 %.

* Kompletní blok RBBB nebo LBBB s alternujícím hemiblokem LAH (leO anterior hemibloc) nebo LPH (leO posterior hemibloc) – náhradní rytmus je často pomalý a nestabilní (mortalita až 80 %).

* Bifascikulární blok s AV blokem 1. stupně.

* Asystolie – častá po zrušení komorové fibrilace defibrilací. V neposlední řadě také ke zvládnutí akutní atimulační poruchy trvalého KS.

Kontraindikace

* Komorová fibrilace, která na KS nereaguje a na místě je defibrilace. * Elektromechanická disociace, která může vzniknout při déletrvající srdeční zástavě nebo jiných chronických stavech s útlumem činnosti myokardu. Zde může KS vyvolat odezvu na EKG, avšak bez mechanické odpovědi.

Komplikace

* KS může vyvolat komorovou tachykardii nebo fibrilaci – při generalizované hypoxii, při ischemii myokardu nebo elektrolytové dysbalanci. * Vznik hyperemie nebo erytemu, které se vyskytují zejména u pacientů s omezenou perfuzí pokožky. Obvykle vymizí do 72 hodin.

Kazuistika

Dne 17. 10. 2005 v 5. 55 hod. přijala posádka vozu RLP výzvu, popsanou jako „bolesti na hrudi s dušností“ u 78leté paní. Po příjezdu lékař odebral anamnézu a fyzikálně ženu vyšetřil, sestra natočila 12svodové EKG a změřila fyziologické funkce: TK – 170/90, P – 90‘, SpO2 – 96 %. D ále zajistila periferní žilní vstup. Podle EKG byla lékařem vyslovena diagnóza – akutní infarkt myokardu. Na místě byl aplikován heparin 5000 m. j., Kardegic 500 mg, Isoket 2 ml a pro zmírnění stenokardií fentanyl 2 ml. Poté byla pacientka na nosítkách odnesena do vozu, kde bylo zahájeno podávání kyslíku 5 l/min. Pro udržení žilní linky byl aplikován fyziologický roztok 250 ml a dále snímáno EKG končetinovými svody. Subjektivně pacientka cítila úlevu. Lékař konzultoval její stav s koronární jednotkou a zajistil přijetí. Pacientka byla během transportu sledována sestrou. Asi po 20 minutách se na monitoru objevila komorová tachykardie rychle přecházející do komorové fibrilace se ztrátou vědomí. Vůz zastavil a byla zahájena neprodlená resuscitace. Lékař zahájil ventilaci ambuvakem připojeným na kyslík. Řidič-záchranář provedl podle ordinace lékaře defibrilaci – 200 J, 200 J, 360 J, 360 J, za současné farmakologické podpory adrenalinem. Sestra připravila pomůcky pro řízenou ventilaci, aplikováno Dormicum 10 mg, fentanyl 6 ml a léka ř intuboval. Na monitoru se objevil komorový rytmus s frekvencí 40/min., hemodynamicky nedostatečný. Frakcionovaně byl aplikován Atropin do maximální dávky 2,5 mg bez odezvy. Lékař zahájil KS v režimu fix rate s frekvencí 80/min. Srdce na zevní stimuly zareagovalo, KS měla i mechanickou odezvu a na a. femoralis byla hmatná pulsová vlna. Krevní tlak a sa turace byly však nadále neměřitelné, proto bylo zahájeno kontinuální podávání Tensaminu v infuzi. V částečně kompenzovaném stavu byla pacientka předána Letecké záchranné službě. Kardiostimulace v přednemocniční péči se velmi osvědčila zejména při delších transportech pacientů do nemocničního zařízení, kdy mnohdy představuje jedinou možnost překlenutí kritické poruchy srdečního rytmu do definitivního řešení.

LITERATURA
Záznam o výjezdu ZZS Pk č. 1090 ze dne 17. 10. 2005. Hampton, John R. EKG stručně, jasně, přehledně (překlad Jiří Dostal a Barbora Kadlecová). Vydání 1. české, Praha. Grada, 1996. 112 s.

SOUHRN

Zevní kardiostimulace je metoda v praxi velmi rychle aplikovatelná a vhodná zejména pro zvládnutí akutní poruchy srdečního rytmu a zajištění pacienta do definitivního ošetření. Do srdce jsou transthorakálně přiváděny elektrické impulzy stejnosměrným proudem o nízké intenzitě ze zevního zdroje – kardiostimulátoru. Tím je zajištěno rytmické dráždění srdce v nastavené libovolné frekvenci.

SUMMARY

External cardiostimulation is a method that can be quickly administered and is adequate especially in case of acute disrythmia and the need to stabilize the patient. Electric impulses are sent to the heart through the chest wall from an external source – cardiostimulator. This will ensure rhythmic excitement of the heart in a set frequency.


O autorovi: Věra Šmeráková, Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje, výjezdové místo Vlčice (veramichalkova@centrum.cz)

Využití neinvazivní kardiostimulace v přednemocniční péči
Ohodnoťte tento článek!