K mnoha doprovodným komplikacím pacientů se selháním ledvin se řadí kostní změny a kalcifikace cév a ukazuje se, že kardiovaskulární kalcifikace jsou vlastně důsledkem stejného patogenetického mechanismu jako kostní změny. Text uvádí základní přehled problematiky cévních kalcifikací u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin a u pacientů v dialyzačním programu. Je uvedena základní patogeneze i vyšetřovací postupy a je zmíněn i přístup pro klinickou praxi.
Klíčová slova kalcifikace cév • kostní změny • chronické onemocnění ledvin • pacienti v dialyzačním programu • detekce
Summary
Dusilova Sulkova, S., Safranek, R. Cardiovascular calcification in patients with chronic kidney disease or chronic renal failure Among the many complications afflicting patients with renal failure are pathological changes to bone tissues and calcification of blood vessels. It is now showing that the cardiovascular calcifications are in fact a result of the same pathogenetic mechanism as the bone tissue changes. The article provides a basic overview of the issue of vascular calcifications in patients with advanced stages of kidney diseases and patients in dialysis programmes. Basic pathogenesis is listed, along with examination procedures and recommended clinical approach.
Key words vascular calcification • bone changes • chronic kidney disease • patients in dialysis programmes • detection
Již v počátcích pravidelného dialyzačního léčení bylo zřejmé, že eliminační postupy nezajistí nekomplikovaný klinický stav pacientů se selháním ledvin. K mnoha doprovodným kompliCévní kacím se mimo jiné přiřadily kostní změny a kalcifikace cév. Kalcifikace byly dlouho považovány převážně za pasivní důsledek vysokých koncentrací fosforu a vápníku. Kostní změny, shrnované pod termín renální osteopatie, byly hodnoceny jako projev sekundární hyperparatyreózy renálního původu. Oběma komplikacím, cévním i kostním, byla sice již od počátku pravidelného dialyzačního programu věnována velká výzkumná i léčebná pozornost, avšak dlouhou dobu byly poznatky i praktické možnosti prevence i řešení omezené.
Na konci 90. let se do popředí zájmu dostává vzájemný vztah cévních a kostních změn. Ukazuje se, že kardiovaskulární kalcifikace jsou vlastně důsledkem stejného patogenetického mechanismu. Poprvé se objevuje názor, že z pohledu perspektivy pacienta jsou důležitější cévní změny a změny myokardu než vlastní postižení kostí.(1) Řada dalších prací vztah mezi kostním metabolismem a cévními kalcifikacemi skutečně doložila.(2, 3, 4, 5) Text uvádí základní přehled problematiky cévních kalcifikací u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin a u pacientů v dialyzačním programu. Je uvedena základní patogeneze i vyšetřovací postupy a je zmíněn i přístup pro klinickou praxi. Pro doplňující informace odkazujeme též na publikované stanovisko pracovní skupiny České nefrolologické společnosti.(6)
Poznámky k patogenezi
Cévní kalcifikace jsou spojeny s poruchou kostní struktury a kostní denzity i v běžné populaci.(7) Kalcifikační proces i intenzita depozit kalciových solí do cévní stěny jsou však při CKD (chronické onemocnění ledvin; chronic kidney diseae) a zejména při ESRD (terminální stadium chronického onemocnění ledvin, end-stage renal disease; CKD stadium 5) podstatně silnější. Kalcifikační skóre je násobně až řádově vyšší.
Zjednodušeně lze kalcifikace při CKD považovat za důsledek nerovnováhy mezi prokalcifikačně působícími faktory (které převažují) a faktory ochrannými (které jsou nedostatečné). Celá řada faktorů spojených s genezí kalcifikací cév, a to protektivních i rizikových, má při CKD odlišné hladiny od běžné populace (hyperfosfatémie; nízké hladiny fetuinu A). Důležité jsou však nejen koncentrace či zastoupení jednotlivých komponent, ale i jejich celková konstelace, včetně systémových změn (zánět; oxidativní stres). Přitom jednotlivé faktory mají různý relativní význam a navíc nepůsobí samostatně, ale v kombinacích.
K hlavním prokalcifikačním faktorům u pacientů s CKD/ESRD patří zvýšené hladiny fosforu (hyperfosfatémie) a kalcia (hyperkalcémie, pozitivní kalciová bilance), dále kolagenní proteiny (kolagen I. typu, fibronektin), oxidované lipoproteiny o nízké denzitě, osteonektin, osteokalcin, kortikoidy, zánětlivé cytokiny (zejména TNF-alfa), pravděpodobně i parathormon a nedostatek klotho. K hlavním inhibitorům patří fetuin A, kostní morfogenní protein 7 (BMP7), osteoprotegerin, PTHrP, kolagen IV. typu, matrix GLA protein, osteopontin, magnézium a pyrofosfáty, zvažován je i fragment PTH 1-34. Některé z ochranných faktorů působí systémově (zejména fetuin A), jiné na lokální úrovni (hlavním lokálním inhibitorem ve stěně cévy je matrix GLA protein).(5, 8, 9) Hlavním prokalcifikačním faktorem je fosfor.(10, 11) Jeho role v kalcifikačním procesu je nejen pasivní, ale i aktivní. Je doloženo, že zvýšená koncentrace fosforu indukuje změnu fenotypu buněk hladké svaloviny cév (VSMC, vascular smooth muscle cells) na buňky podobné buňkám kostním, které pak vytvářejí matrix, do které se deponují sloučeniny vápníku a fosforu.
Vitamín D, resp. VDR aktivátory jsou ve většině přehledných prací řazeny mezi rizikové prokalcifikační faktory. Je však třeba rozlišovat samotnou aktivitu VDR na cévní stěnu od zprostředkovaného účinku na cévní kalcifikace, podmíněného pozitivní bilancí kalcia a fosforu (vstřebávání v trávicím ústrojí).(12, 13) Nedávno byl v observačních studiích dokumentován inverzní vztah mezi sérovou koncentrací hořčíku a cévními kalcifikacemi. Experimentální studie potvrzují, že hořčík skutečně představuje ochranný prvek proti kalcifikacím.(14) Se selháním ledvin je spojena porucha acidobazické rovnováhy. Zejména u hemodialyzovaných pacientů je predialyzační acidóza během několika hodin upravena a obvykle nastává přechodná metabolická alkalóza. Ta však je spojena se stabilizací kalciových solí, zatímco acidóza je vlastně z hlediska kalcifikací ochranným faktorem.(15) Důležitý v ochraně před kalcifikačním procesem cév je zřejmě i vitamín K. Hlavní lokální cévní inhibitor kalcifikací je matrix GLA protein. Tento protein je produkován a secernován osteoklasty, chondrocyty a buňkami hladké cévní svaloviny artérií. Pro biologickou funkci je nutná jeho posttranslační modifikace – gama-glutamyl-karboxylace. Ta je dependentní na vitamínu K (analogicky jako biologická účinnost koagulačních faktorů vytvářených v játrech). Pokud chybí vitamín K, matrix GLA protein není aktivován a není funkční.(16) Fetuin A je hlavní cirkulující inhibitor kalcifikací. Jeho koncentrace u hemodialyzovaných pacientů jsou snížené, pravděpodobně v souvislosti se zánětem a malnutricí. Fetuin A inhibuje patologické cévní kalcifikace, a to dokonce i u pacientů s aterosklerózou.(17) Silně prokalcifikační je jakýkoliv zánět. Chronické onemocnění ledvin je spojeno s poruchou protizánětlivých a prozánětlivých cytokinů, navíc je častý i zánět exogenního původu. I tato okolnost je prokalcifikační.(18) Cévní stěna hemodialyzovaných pacientů mění svou morfologii i funkci vlivem řady okolností, k nimž patří i kalcifikační proces. Lze rozlišit dva základní typy morfologických změn, arteriosklerózu a aterosklerózu. Oba typy změn jsou spojeny s kalcifikacemi. Arterioskleróza je charakterizovaná sníženou cévní poddajností (pružností) a je způsobena kombinací fibrotizace, ztráty elastických vláken a kalcifikačního procesu (kalcifikace Ateroskleróza u dialyzovaných pacientů je ve srovnání s běžnou populací urychlená (vliv aterogenních podnětů spojených se selháním ledvin(19) a depozita vápenných solí do ateromových plátů jsou mnohem výraznější). Kombinovaným důsledkem obou typů cévních změn je ischémie (snížení orgánové perfúze), dále i zátěž a přetížení myokardu. Ztuhlost velkých cév přispívá k hypertenzi, je zvýšený pulzový tlak, hypertrofuje levá komora a snižuje se koronární perfúze.(20) Ve srovnání s běžnou populací jsou důležité tyto rozdíly: kalcifikační proces je intenzívnější, kalcifikační zátěž je až řádově vyšší a postižená je zejména oblast medie (zatímco intimální kalcifikace jsou přítomny jak u běžné populace, tak i u dialyzovaných pacientů, kalcifikace medie jsou pro dialyzované pacienty příznačné).
Klinická charakteristika a léčebné možnosti
Cévní kalcifikace významně přispívají k tomu, že mortalita dialyzovaných pacientů je ve srovnání s běžnou populací 10–30krát vyšší. Zatímco různé cirkulující faktory poskytují odhad rizika, kterému je subjekt vystaven po určitou dobu, případně v určité intenzitě, kalcifikace jsou markerem již existujícího tkáňového (cévního a srdečního) poškození.(21) Jejich nepřítomnost má velmi silnou informativní výpověď – pacienti bez detekovaných kalcifikací mají v následujících pěti letech velmi dobrou prognózu (tj. vysoká negativní prediktivní hodnota). Naopak, zjištění kalcifikací musí být varovným signálem pro existenci cévních změn a pro zavedení opatření, která by další progresi minimalizovala.(21, 22) Studie CORD ukázala více než trojnásobné riziko (a to i po adjustaci na věk a další proměnné) při střední intenzitě kalcifikací a více než osminásobné mortalitní riziko u pacientů s nejvyšším stupněm kalcifikací.(23) Posuzována byla oblast aorty v oblasti bederní páteře a jednoduchý index, který byl použit, je znám jako Kauppila skóre.
Negativní prognostický význam kalcifikací cév u pacientů s CKD/ESRD dokládá celá řada dalších prací.(24, 25, 26) Kalcifikace se týkají pacientů s CKD, dialyzovaných (hemodialyzovaní, peritoneálně dialyzovaní) i transplantovaných.(27, 28, 29, 30, 31) Mají progresivní charakter.(23, 29) Z tohoto důvodu se cílem studií stává nejen zastavení či regrese kalcifikací, ale i zpomalení jejich progrese. Určitý trend ke zpomalení progrese naznačila například studie ADVANCE při vřazení kalcimimetik do léčby sekundární hyperparatyreózy u hemodialyzovaných pacientů.(32) Cévní kalcifikace jsou přítomny již ve stadiu CKD3. Stadium CKD3 znamená nejméně 1,5krát vyšší riziko kalcifikací, ve stadiu CKD4 je již riziko téměř trojnásobné.(27) Arteriální kalcifikace neznamenají jen poškození srdce a myokardu. Kalcifikace významně přispívají i k dalším orgánovým poškozením. Mimořádně závažná zejména u hemodialyzovaných pacientů je ischemická choroba dolních končetin.(33) Regrese již vytvořených kalcifikací není možná. Proto se zdůrazňuje potřeba aplikovat všechna obecná kardioprotektivní opatření, která by stávající zátěž dále zhoršovala. Na podkladě patofyziologických souvislostí lze odvodit, že opatření zaměřená na normalizaci kostního obratu (léčba hyperparatyreózy, ale současně minimalizace rizika hypoparatyreózy) mohou znamenat určitou ochranu cév před kalcifikacemi.
Přibližně jedna třetina dialyzovaných pacientů má diabetes mellitus. U diabetiků je cévní postižení ještě mnohem závažnější. Kombinace kalciových vazačů a nízkých koncentrací PTH představuje u hemodialyzovaných pacientů extrémně vysokou kalcifikační zátěž.(34)
Poznámky k detekci kalcifikací v klinické praxi
Kalcifikace v běžné praxi detekujeme nativním rtg vyšetřením. Toto vyšetření pro běžnou praxi postačí.(35) K nejběžnějším vyTab. lokalizacím patří předozadní nativní rentgenový snímek rukou, kde pátráme po kalcifikacích typu mediokalcinózy. Někdy vyšetřujeme i oblast předloktí, výhodou této informace je, že poskytuje informaci i pro cévního chirurga před založením arteriovenózního cévního přístupu. Další oblastí je bočný snímek páteře (oblast L1–L4) či předozadní snímek páteře. V případě lokálních ischemických projevů je pak vyšetřována konkrétní oblast zájmu. Základní informace obsahuje doporučení pracovní skupiny ČNS.(6) Rentgenologicky detekované kalcifikace lze vyhodnotit buď pouze jako přítomné či nepřítomné, případně lze použít některé ze skórovacích systémů. Pravděpodobně nejužívanější je skóre podle Adragao (vychází z předozadního snímku rukou a předozadního snímku pánve) či skóre podle Kauppila.(23, 36, 37) Existují i kombinované skórovací systémy. Jedním z nich je kombinace bočného snímku aorty v bederní oblasti, echokardiogram se zaměřením na detekci kalcifikací chlopenního aparátu a měření rychlosti pulzové vlny.(38) Detekce kalcifikací počítačovou tomografií (EBCT, MSCT) jsou senzitivní metodou umožňující nejen detekci, ale i kvantifikaci obsahu kalcia. Výsledek je vyjádřen v Agatstonových jednotkách (dvojrozměrné vyjádření) nebo jako trojrozměrné volumetrické (objemové) skóre. Koronární kalcifikační skóre u CKD/ ESRD pacientů však na rozdíl od běžné populace nekoreluje s angiografickými nálezy (depozita kalcia v intimě i v medii, bez možnosti rozlišení lokalizace). Podle současných názorů je koronární kalcifikační skóre metodou zlatého standardu vyšetření cévních (resp. koronárních) kalcifikací, avšak pro běžnou praxi postačí jednodušší způsoby detekce.
Cévní kalcifikace, jejich vznik a progrese, jsou intenzívně diskutovány ve vztahu k postupům užívaným v léčbě komplexní poruchy metabolismu vápníku a fosforu při CKD.(6, 22) Velmi se zpřísňují požadavky na korekci hyperfosfatémie.(10) V tomto směru jsou účinné vazače fosfátů v zažívacím traktu. Dosud běžně používané kalciové vazače, které před lety nahradily vazače aluminiové (u nichž se prokázala toxicita), znamenají zátěž organismu vápníkem. Diskuse o výhodách nekalciových vazačů fosfátů, kterých je v současné době k dispozici již několik, je již nad rámec tohoto textu.
Problematika zkoumání cévních kalcifikací a klinického přístupu k nim prošla svým více než dvacetiletým pozoruhodným vývojem.(39, 40) Pro doplnění představy je tento vývoj shrnut v Tab.
Supported by Research Project NT/11355-4/2010 Ministry of Health of the Czech Republic.
Podporováno výzkumným projektem Ministerstva zdravotnictví ČR č. NT/113554/2010.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. AMANN, K., GROSS, ML., LONDON, GM., et al. Hyperphosphataemia – a silent killer of patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, p. 2085–2087.
2. LONDON, GM., MARTY, C., MARCHAIS, SJ., et al. Arterial calcification and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol, 2004, 15, p. 1943–1951.
3. ASCI, G., OK, E., SAVAS, R., et al. The link between bone and coronary calcifications in CKD5 patients on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26, p. 1010–1015. 4. ADRAGAO, T., HERBERTH, J., MONIER-FAUGERE, MC., et al. Low bone volume – a risk factor for coronary calcifications in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, p. 450–455. 5. CANNATA-ANDIA, JB., ROMAN-GARCIA, P., HRUSKA, K., et al. The connections between vascular calcification and bone health. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26, p. 3429–3436.
6. DUSILOVÁ SULKOVÁ, S., RYCHLÍK, I., OPATRNÁ, S., et al. Klinický význam cévních kalcifikací a jejich detekce u pacientů s chronickým onemocněním a selháním ledvin – stanovisko pracovní skupiny České nefrologické společnosti. Aktuality v nefrologii, 2012, 18, s. 1–9.
7. RAGGI, P., GIACHELLI, C., BELLASI, A. Interaction of vascular and bone in patients with normal renal function and patients undergoing dialysis. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007, 4, p. 26–33.
8. MOE, SM., RESLEROVA, M., KETTELER, M., et al. Role of calcification inhibitors in the pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease (CKD). Kidney Int, 2005, 67, p. 2295–2304.
9. COZZOLINO, M., BRANCACCIO, D., GALLIENI, M., et al. Pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease. Kidney Int, 2005, 68, p. 429–436.
10. GIACHELLI, CM. The emerging role of phosphate in vascular calcification. Kidney Int, 2009, 75, p. 890–897.
11. SHANAHAN, CM., CROUTHAMEL, MH., KAPUSTIN, A., et al. Arterial calcification in chronic kidney disease: key roles for calcium and phosphate. Circ Res, 2011, 109, p. 697–711.
12. De Boer, IH., KESTENBAUM, B., SHOBEN, AB., et al. 25-hydroxyvitamin D levels inversely associate with risk for developing coronary artery calcification. J Am Soc Nephrol, 2009, 20, p. 1805–1012.
13. LI, YC. Vitamin D: roles in renal and cardiovascular protection. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2012, 21, p. 72–79.
14. LOUVET, L., BUCHEL, J., STEPPAN, S., et al. Magnesium prevents phosphateinduced calcification in human aortic vascular smooth muscle cells. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28, p. 869–878.
15. MENDOZA, FJ., LOPEZ, I., MONTES de OCA, A., et al. Metabolic acidosis inhibits soft tissue calcification in uremic rats. Kidney Int, 2008, 73, p. 407–414.
16. KRUEGER, T., WESTENFELD, R., KETTELER, M., et al. Vitamin K deficiency in CKD patients: a modifiable risk factor for vascular calcification? Kidney Int, 2009, 76, p. 18–22.
17. WESTENFELD, R., SCHAEFER, K., KRUGER, T. Fetuin-A protects against atherosclerotic calcification in CKD. J Am Soc Nephrol, 2009, 20, p. 1264–1274.
18. MOE, SM., CHEN, XN. Inflammation and vascular calcification. Blood Purif, 2005, 23, p. 64–71.
19. DRUEKE, T., MASSY, Z. Atherosclerosis in CKD: differences from general population. Nature Rev Nephrol, 2010, 6, p. 723–735.
20. GUSBETH-TATOMIR, P., COVIC, A. Causes and consequences of increased arterial stiffness in chronic kidney disease patients. Kidney Blood Pres Res, 2007, 30, p. 97–107.
21. BELLASI, A., RAGGI, P. Vascular imaging in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2012, 21, doi:10.1097/MNH. Ob01e328354220c.
22. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD working group. KDIGO practical guideline for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of chronic kidney disease – mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int, 2009, 76(Suppl.113), S1–S130.
23. VERBEKE, F., van BIESEN, W., HONKANEN, E. Prognostic value of aortic stiffness and calcification for cardiovascular events and mortality in dialysis patients: outcome of the calcification outcome in renal disease (CORD) study. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6, p. 163–159.
24. MATSUOKA, M., ISEKI, K., TAMASHIRO, M., et al. Impact of high coronary artery calcification score (CACS) on survival of patients on chronic hemodialysis. Clin Exp Nephrol, 2004, 8, p. 54–58.
25. MIZZOBUCHI, M., TOWLER, D., SLATOPOLSKY, E. Vascular calcification: the killer of patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephol, 2009, 7, p. 1453–1464.
26. SHANTOUF, RS., BUDOFF, MJ., AHMADI, N., et al. Total and individual coronary artery calcium scores as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Nephrol, 2010, 31, p. 419–425.
27. BUDOFF, MJ., SHAW, LJ., LIU, ST., et al. Long-term prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25253 patients. Am J Coll Cardiol, 2007, 49, p. 1860–1870.
28. MAZZAFERRO, S., PASQUALI, M., TAGGI, F. Progression of coronary artery calcification in renal transplantation and the role of secondary hyperparathyroidism and inflammation. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, p. 685–690.
29. STAVROPOULOS, A., PORTER, C., POINTON, K., et al. Evolution of coronary artery calcification in patients with chronic kidney disease stage 3 and 4, with and without diabetes. Nephrol Dial Transplant, 2011, NELZE V TOMTO ZNĚNÍ DOHLEDAT 30. WANG, AYM. Vascular and other tissue calcification in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int, 2009, 29, S9–S14.
31. NAKAMURA, S., ISCHIBA-UEDA, H., NIIZUMA, S. Coronary calcification in patients with chronic kidney disease and coronary artery disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 12, p. 1892–1900.
32. RAGGI, P., CHERTOW, GM., TORRES, PU., et al. ADVANCE study group: the ADVANCE study: a randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26, p. 1327–1339.
33. JEAN, G., BRESSON, E., TERRAT, JC., et al. Peripheral vascular calcification in long-haemodialysis patients: associated factors and survival consequences. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24, p. 948–955.
34. GALLASI, A., SPIEGEL, DM., BELLASI, A., et al. Accelerated vascular calcification and relative hypoparathyroidism in incident haemodialysis diabetic patients receiving calcium binders. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, p. 3215–3222.
35. BELLASI, A., FERRAMOSCA, E., MUNTNER, P., et al. Correlation of simple imaging tests and coronary artery computed tomography in hemodialysis patient. Kidney Int, 2006, 78, p. 1623–1628.
36. ADRAGAO, T., PIRES, A., LUCAS, C., et al. A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19, p. 1480–1488.
37. KAUPPILA, LI., POLAK, JF., CUPPLES, LA., et al. New indices to classify location, severity and progression of calcific lessions in the abdominal aorta: a 25 year follow-up study. Atherosclerosis, 1997, 132, p. 245–250.
38. MUNTNER, P., FERRAMOSCA, E., BELLASI, A., et al. Development of a cardiovascular calcification index using simple imaging tools in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22, p. 508–514.
39. O´NEILL, WC., LOMASHVILI, KA. Recent progress in the treatment of vascular calcification. Kidney Int, 2010, 78, p. 1232–1239.
40. BRANDENBURG, VM., KETTELER, M., RODRIQUEZ, M. Then years of progress in our understanding of uremic vascular calcification and disease: a decade summarized in 20 steps. Kidney Int, 2011, Suppl. 1, p. 116–121.
e-mail: sulkovas@volny.cz
**
Časová posloupnost poznatků o kalcifikacích cév pacientů
s onemocněním a selháním ledvin
• 1998 – hyperfosfatémie spojena s negativní prognózou
dialyzovaných pacientů
• 2000 – vysoká prevalence koronárních kalcifikací u dialyzovaných
pacientů
• 2000 – hyperfosfatémie indukuje kalcifikační proces v buňkách
hladké cévní svaloviny
• 2000 – cévní kalcifikace samy o sobě (nezávisle na jiných
faktorech) zhoršují prognózu dialyzovaných pacientů
• 2002 – sevelamer hydrochlorid je spojen s nižší progresí
kalcifikací (studie Treat to Goal)
• 2003 – nízké koncentrace fetuinu A spojeny s mortalitou
dialyzovaných pacientů
• 2003 – parikalcitol spojen s lepším přežíváním ve srovnání
s kalcitriolem
• 2003 – KDOQI guidelines zaměřené na poruchu fosfokalciového
metabolismu (bez cíleného zaměření na kalcifikace cév)
• 2004 – potvrzení a rozšíření dat o souvislosti hyperfosfatémie
a prognózy CKD/ESRD pacientů
• 2004 – komplexní nepříznivá role poruchy fosfokalciového
metabolismu a hyperparatyreózy v prognóze ESRD pacientů
• 2006 – klotho a FGF-23 mají významný vliv na metabolismus
fosfátů a vitamínu D při CKD/ESRD
• 2006 – sevelamer v základní analýze nezlepšuje prognózu
dialyzovaných pacientů
• 2006 – antikalcifikační vlastnosti vitamínu K
• 2007 – selektivita různých VDRA ve vztahu k cévní stěně
• 2008 – adynamická osteopatie spojena s cévními kalcifikacemi
• 2009 – detailní průkaz negativního vlivu hyperfosfatémie na cévní
stěnu
• 2009 – KDIGO guidelines CKD-MBD, zahrnují i problematiku
cévních kalcifikací
• 2010 – významná role zánětu v patogenezi cévních kalcifikací
• 2010 – „bone-vascular“ axis – rozšíření poznatků o přímé
souvislosti kostního metabolismu a fyziologie cévní stěny
• 2011 – ADVANCE studie – kalcimimetika v kombinaci s malou
dávkou vitamínu D mohou zmírňovat progresi kalcifikací cévní stěny
• ? – vývoj dalších poznatků a jejich terapeutické využití
(Poznámka: jednotlivé literární odkazy viz přímo v publikaci)
Podle Brandenburg, et al., Kidney Int, 2011
O autorovi| 1, 2Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., 3MUDr. Roman Šafránek, Ph. D. 1Fakultní nemocnice Hradec Králové, Hemodialyzační středisko 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Katedra interních oborů 3Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové, 3. interní gerontometabolická klinika