Adenomy hypofýzy představují 10–15 % všech nitrolebních nádorů. Mohou se vyskytovat jak v dětském, tak dospělém věku. Nerozlišují pohlaví, počet porodů, krevní skupinu, nehraje zde roli dědičnost, dokonce je neovlivní ani styl života. Jsou benigní, rostou pomalu a netvoří metastázy. Neznamená to ale, že by byly méně nebezpečné. Výskyt maligního tumoru v této oblasti je spíše výjimečný až vzácný, nikoli však nemožný. Maligní transformace z adenomu na karcinom trvá několik let, v průměru 4–6 let. Většina nemocných umírá v důsledku metastáz do 8 let. Vzhledem ke své lokalizaci získávají nádory typickou symptomatologii. Dělí se na dvě hlavní skupiny podle schopnosti produkovat hormony: * afunkční adenomy: silent adenoma, null cell adenoma; tvoří 25–40 % všech nádorů hypofýzy. Tímto typem nádoru nejčastěji onemocní muži mezi 50. a 60. rokem života.
funkční adenomy: prolaktinom tvoří až 40 % procent všech adenomů, GH adenom a glykoprotein secernující adenomy; kromě prolaktinomu, který častěji postihuje ženy, ostatní funkční adenomy postihují obě pohlaví stejně.
Projevy
Funkční adenomy se projevují hyperfunkční endokrinopatií se všemi klinickými příznaky. U afunkčních adenomů nejvíce záleží na velikosti a uložení tumoru. Mezi první příznaky útlaku patří zrakové poruchy z útlaku chiasmatu. Tlak gigantického nádoru by také mohl utlačit mozkový kmen, což by vedlo k poruchám dýchání a při průniku adenomu do kavernózního splavu dojde k útlaku okohybných nervů. Ke vzniku parézy nebo plegie by mohlo dojít pouze v případě obrovského adenomu, který by dostatečně utlačil mozkové pedunkuly. Pokud dojde k přímé iritaci hypotalamu, vzniknou hypotalamické záchvaty, které jsou generalizované a mají velmi špatnou prognózu. Pro rozhodnutí o léčbě je nutné určit přesný typ nádorů pomocí endokrinologického vyšetření, očního vyšetření a MR. Pokud není nádor zvládnutelný konzervativně, přistupuje se k chirurgické léčbě.
Chirurgická terapie
Chirurgický výkon se může provádět z různých přístupů a pomocí různých metod. Transkraniálně, sublabiálně s využitím mikroskopu, transnazálně s využitím mikroskopu nebo transnazálně pomocí endoskopu. V ÚVN se od roku 2006 operují selární adenomy transnazálním přístupem pouze endoskopicky a od roku 2008 pouze endoskopickým přístupem s využitím intraoperační MR. V současnosti nadpoloviční většinu všech tumorů v selární oblasti v ČR, což je zhruba 100 pacientů ročně, operuje tým neurochirurgů právě z ÚVN, mjr. MUDr. Václav Masopust a doc. MUDr. David Netuka, Ph. D.
Transnazální endoskopické resekce
Mezi novinky v neurochirurgické oblasti léčby pacientů s adenomy hypofýzy patří zavedení endoskopických technik. Možnost intraoperační MR přináší zlepšení operačních výsledků a při správné indikaci mohou podstatně zvýšit nejenom bezpečnost, ale i radikalitu výkonu. Operační technika: V současné době je prováděna tzv. technika čtyř rukou ve dvou nosních dírkách. To znamená, že si operatér vytvoří přístup skrze dutinu nosní do sfenoidální dutiny, kterou otevře a odstraní sliznici. Následně se vrátí do dutiny nosní a udělá malou komunikaci do zadní části kostěné přepážky před rostrem, aby se do sfenoidální dutiny dostal i z druhé nosní dírky.
V levé nosní dírce je pak při operaci kamera a sání a v pravé je operační nástroj operatéra, případně i asistenta, pokud je to nutné. Spodina tureckého sedla se standardně otevírá diamantovou frézou při vysokých otáčkách. Poté se koaguluje tvrdá plena, protíná se diamantovým nožíkem a dostřihuje speciálními nůžkami. Po takto připraveném přístupu se začíná odstraňovat nádor. Nejdříve se uvolní tekutina a měkké hmoty, tvrdší hmoty se pak drtí ultrazvukovým aspirátorem. Nejsložitější je uzávěr přístupu, protože operatér otevřel mokové cesty. I přes minimální destrukci okolí má operace svá úskalí, protože přístup je velmi malý a manipulační prostor omezený.
Sesterská péče
Předoperační přípravu pacienta zahajujeme poučením pacienta o předoperačním režimu a přípravou operačního pole. Příprava operačního pole u transnazálních operací spočívá v přípravě dutiny nosní a dutiny ústní. Pacient je poučen o vykapávání a kloktání naředěného 1% roztoku Betadine asi 4– až 5krát denně. Pacienti jsou ze sálu překládáni na neurochirurgické pooperační oddělení. Vzhledem k tomu, že operace probíhá v oblasti, kde se nachází mnoho životně důležitých struktur, je v prvních 24 hodinách po operaci nutná neustálá monitorace všech fyziologických
funkcí. Strukturám, jako je hypofýza, stačí drobná perioperační poranění, nebo dokonce pouze obvyklý pooperační otok, aby se porucha endokrinní funkce projevovala ještě nějakou dobu po operaci nebo třeba doživotně. Poranění chiasmatu může vést ke slepotě, poranění kavernózního splavu k velkým ztrátám krve a poškození karotidy ke smrti. Prací sestry pečující o pacienta po endoskopické resekci adenomu hypofýzy je tak navíc i sledování poruch vizu, likvorey, bilance tekutin a specifické váhy moče a sledování výsledků odběrů krve. Zhoršování zraku může být důsledkem otoku nebo krvácení, proto je jeho výskyt jednou z indikací k časné revizi. Likvorea se může projevit i několik dní po operaci jako výtok moku z nosu nebo zatékání nasládlé tekutiny do krku pacienta. V tomto případě je možné zavést odlehčující lumbální drenáž (LD) nebo revize operačního přístupu. Příjem a výdej tekutin se může v prvních 24–36 hodinách velmi lišit od normálu. To je dáno změnou sekrece antidiuretického hormonu (ADH). Ta může zároveň vyvolat i změny hodnoty specifické hmotnosti moče. Hodnota by neměla klesnout pod 1004 kg/m3. Pokud ano, znamená to, že je narušena dodávka ADH do krve, a tento stav je indikací k podání umělého antidiuretického hormonu desmopresinu. Na laboratorních výsledcích je důležité sledovat hodnoty iontů, osmolalitu séra a glykemii, hlavně potom hodnotu Na, která by neměla být více než 150 mmol/l a méně než 130 mmol/l. Překročení těchto hodnot by mohlo vést k otoku mozku, kómatu a následné smrti. Po uplynutí nejkritičtější doby je pacient, pokud je vše v pořádku, přeložen na standardní oddělení.
Edukace
Před propuštěním je každý pacient poučen o následné péči. K nejdůležitějším opatřením během hospitalizace a alespoň 3 týdny poté patří vyhýbat se všem úkonům, které zvyšují intrakraniální tlak, jako je smrkání, tlačení na stolici a sex. Také se nedoporučují horké koupele a silový tělocvik. V těchto týdnech by měl člověk dodržovat spíše klidový režim. Dále následuje poučení o tom, že lékaře je nutné vyhledat vždy, pokud se objeví prudká bolest hlavy, závrať, pokud dojde ke vzniku likvorey, k prudkému krvácení z nosu a při ztrátě vědomí.
Závěr
Vzhledem k velmi rychlému rozvoji a pokroku technologií mohou v dnešní době pacienti využívat metod, které by ještě před pár lety nepřipadaly v úvahu. Využití transnazálního endoskopického přístupu, intraoperační MR a navigace v indikovaných případech podstatně zvyšují radikalitu výkonu i pooperační komfort pacienta. Šetrnější přístup vede k menším krevním ztrátám, menším pooperačním komplikacím, menším bolestem a tím i ke zkrácení doby hospitalizace. Péče o pacienty po transnazálních endoskopických operacích je také daleko lehčí i pro ošetřující personál. Velkou výhodou je, že člověk po takové operaci nemusí být doživotně stigmatizován pooperačními jizvami ani stresem z prožité otevřené operace.
Souhrn
V oblasti tureckého sedla se na malém prostoru nachází mnoho tkání různého embryonálního původu, proto zde může vzniknout mnoho různých patologií, které se však díky rychlému rozvoji a pokroku technologií daří odstraňovat stále méně a méně invazivními metodami. Klíčová slova: adenom hypofýzy, transnazální endoskopická resekce, antidiuretický hormon
Literatura
KASSAM, A. The expanded endonasal approach to the ventral skull base: sagital plane. 1. vyd. Tuttlingen: Endo-Press, 2007. 37 s. ISBN 978–3–89756–814–3.
KOZLER, P. et. al., Intrakraniální nádory. 1. vyd. Praha: GalénKarolinum, 2007. 277 s. ISBN 978– 80– 7262– 452– 2. MASOPUST, V. et. al. Endonazální endoskopická transsfenoidální
resekce selárních lézí. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2008. 71/104/4. s. 704–710. ISSN 1210–7859.
MASOPUST, V. et. al. Endonasální endoskopická resekce -zachování neurohypofyzárních funkcí. In: Sborník abstrakt. XXXIII. Endokrinologické dni. Košice: Československá endokrinologická společnost. 2010.
NÁHLOVSKÝ, J. Neurochirurgie. 1. vyd. Praha: Galén-Karolinum, 2006. 606 s. ISBN 80–246–1202-X.
NETUKA, D. et. al. První zkušenosti s použitím intraoperační MR při resekcích adenomů hypofýzy. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2009. 75/105/1. s. 45–50. ISSN 1210–7859.
O autorovi| Jana Holubová, jednotka intenzivní péče, Neurochirurgická klinika, 1. LF UK, ÚVN a IPVZ, Ústřední vojenská nemocnice-Vojenská fakultní nemocnice Praha (jaja.holubova@seznam.cz)
Multifunkční operační sál
Adenom hypofýzy
Metoda čtyř rukou ve dvou nosních dírkách
Rozšířený endoskopický přístup