Akutní a chronická hepatitida

I. interní klinika, 3. LF UK a FN KV, Praha

Klíčová slova

patogeneze • cytotoxicita • diagnóza • histologický obraz

Jako hepatitidu označujeme difúzní zánět jater způsobený různými hepatotropními viry nebo autoimunitními pochody. Za virovou hepatitidu v užším slova smyslu se tradičně považují pouze záněty vyvolané typicky hepatotropními viry (5). Kromě toho existuje řada hepatitid jiné etiologie (alkoholická, toxická, nespecifická reaktivní hepatitida, Wilsonova hepatitida aj.), jakož i hepatitidy příležitostně vyvolané dalšími viry (herpes simplex, cytomegalovirus, EB virus apod.) a hepatitidy etiologie neznámé, tzv. kryptogenní, které nejsou předmětem tohoto článku. V podrobnostech odkazujeme na specializované monografie (1, 5). V dalším se soustředíme na hepatitidu vyvolanou tzv. viry hepatitid a hepatitidu autoimunitní, a to zejména z hlediska odlišení akutního a chronického průběhu, případně možného přechodu do chronicity. Spektrum známých virových hepatitid se stále rozšiřuje (Tab. 1), i když je nepochybné, že nejvýznamnější typy již byly identifikovány. Známé typy virových hepatitid se navzájem podstatně liší v řadě aspektů, z nichž mezi nejdůležitější patří potenciál k chronickému průběhu. Chronická hepatitida je definována jako zánět jater trvající šest měsíců a déle (4). Ze známých typů virové hepatitidy nemá chronický průběh hepatitida A a E. Praktický problém představují pouze hepatitida B a C; hepatitida D je u nás vzácná a klinický význam infekce virem hepatitidy G a TT je sporný (1). Autoimunitní hepatitida je z definice chronická. Přestože může mít náhlý začátek, další průběh je vždy chronický, takže se dnes již dříve běžný přívlastek „chronická“ v názvu autoimunitní hepatitidy nepoužívá. Možný průběh virové hepatitidy z klinického hlediska je znázorněn níže na schématu.

Tabulka 1

Patogeneze chronických virových hepatitid

Obvykle se uvádí, že virus hepatitidy B (HBV) není cytopatogenní a že výsledek infekce je určen obrannými mechanizmy na straně hostitele. Pravdou je, že mezi intenzitou virové replikace či produkcí virových antigenů a tíží akutní hepatitidy B není korelace a že virová replikace vrcholí daleko před maximem hepatocelulární léze. Je tedy zřejmé, že vlastní hepatitida je vyvolána likvidací infikovaných hepatocytů imunitním systémem. Na přechod do chronicity proto můžeme pohlížet jako na selhání imunitní odpovědi organizmu. Navzdory stále rostoucímu objemu poznatků není podstata tohoto selhání dosud uspokojivě objasněna, lze však předpokládat, že se na ní kromě kvality hostitelovy imunity podílejí i faktory na straně viru a modifikující faktory prostředí včetně případné koinfekce jinými viry. Akutní hepatitida B přechází do chronicity asi v 5 %; přitom podstatně častěji vzniká chronicita u mírných a anikterických průběhů. Fulminantní hepatitida B do chronicity nepřechází. V podrobnostech odkazujeme na příslušné prameny (2, 3).

Virus hepatitidy C (HCV) vykazuje mimořádně silnou tendenci k vyvolání chronické infekce; asi 80 % akutních infekcí přechází do chronicity. Mechanizmy, kterými HCV uniká před eliminací imunitním systémem, nebyly dosud uspokojivě objasněny. Předpokládá se, že HCV má – na rozdíl od HBV – jisté, i když nepříliš silné, cytopatogenní účinky. Kromě toho se ovšem v patogenezi hepatitidy C uplatňuje i buňkami zprostředkovaná cytotoxicita. Eliminace HCV předpokládá interakci cirkulujících virionů s neutralizačními protilátkami a likvidaci infikovaných buněk cytotoxickými T-lymfocyty. Dalším faktorem je uvolnění regulačních cytokinů, které inhibují intracelulárně uložený virus. Odolnost HCV vůči obranným mechanizmům imunitního systému se vysvětluje opakovanými mutacemi hypervariabilní oblasti proteinů NS1/E2, které jsou rozpoznávány neutralizačními protilátkami. HCV se vyskytuje v organizmu v podobě pseudodruhů (quasispecies), takže v těle neexistuje jedna homogenní populace viru, nýbrž řada příbuzných, avšak imunologicky odlišných variant, z nichž se každá může stát dominantní v případě, že jsou ostatní pseudodruhy imunitním systémem zlikvidovány. Popsaný mechanizmus je také příčinou, proč je tak obtížné vyvinout účinnou vakcínu proti HCV. Kromě hepatocytů však HCV napadá i mimojaterní buňky, mj. i lymfocyty, a je možné, že tak přímo snižuje odpověď imunitního systému, např. snížením produkce interferonu. HCV RNA byla prokázána v CD4+ i CD8+ T-lymfocytech, ale i v B-lymfocytech. Další informace lze nalézt v příslušných monografiích (1, 3).

Diagnóza chronické hepatitidy

Stanovení diagnózy chronické hepatitidy je snadné tehdy, je-li znám akutní začátek onemocnění. V praxi však u většiny případů přesný počátek onemocnění znám není a odlišení akutní a chronické hepatitidy může být problémem. Nabízejí se následující možnosti:

sledování nemocného dostatečně dlouhou dobu, abychom se ujistili, že se opravdu jedná o hepatitidu chronickou. Tento přístup je vhodný tam, kde vzhledem k charakteru onemocnění neuvažujeme o protivirové léčbě a vyčkávací přístup nemocného nepoškodí;

pečlivé zhodnocení fyzikálního a laboratorního nálezu. Má-li již nemocný těžší hepatomegalii, je zřejmé, že onemocnění probíhá delší dobu. Samozřejmě se může jednat o případ akutní hepatitidy nasedající na starší jaterní poškození jiného původu, avšak podobné případy obvykle objasní jaterní biopsie. Podobně pozitivita protilátek anti-HBV třídy IgM u hepatitidy B svědčí spíše pro akutní průběh, i když se může objevit také u vysoce aktivní chronické hepatitidy B. Analogické je i hodnocení pozitivity protilátek anti- -HCV třídy IgM u infekce virem hepatitidy C. Jistým problémem však je omezená dostupnost tohoto stanovení. Podobně typické změny v elektroforéze sérových bílkovin s poklesem koncentrace albuminu a zvýšením koncentrace gamaglobulinů ukazují již na dlouhodobě probíhající onemocnění, avšak jedná se o změny pozdní. Na druhou stranu z ostatních laboratorních nálezů, jako je aktivita aminotransferáz nebo výše virémie, nelze na stáří infekce usuzovat;

histologický obraz přináší často rozhodující informaci. Zatímco hepatocelulární nekróza a apoptóza se může vyskytovat u akutního i chronického zánětu, nález portálních infiltrátů, tzv. interface hepatitidy s „piece-meal“ nekrózami, nebo dokonce fibrózy ukazuje jasně na hepatitidu chronickou. Lze proto doporučit, aby u všech případů hepatitidy, jejíž trvání není známo a kde existuje podezření na chronickou hepatitidu, byla provedena jaterní biopsie a zhodnocena zkušeným histopatologem. Význam jaterní biopsie pro diagnostiku i lege artis indikovanou léčbu chronických hepatitid je zásadní (6). Některá zahraniční doporučení z poslední doby, podle nichž není biopsie pro léčbu chronických hepatitid nezbytná, neodpovídají domácím zkušenostem a považujeme je za nedostatečně podložená. Výjimku dle našeho názoru mohou představovat pouze případy se známým začátkem akutní hepatitidy a následným přechodem do chronicity, které jsou krátkého trvání a kde o podstatě jaterní léze není žádných pochyb;

spíše pro úplnost je zde třeba zmínit i laboratorní indikátory jaterní fibrogeneze (laminin, hyaluronan aj.), jejichž výskyt svědčí rovněž pro chronickou hepatopatii. Do běžného klinického užívání se však dosud neprosadily.

Je nutno zdůraznit, že v diagnostickém závěru u každého nemocného s hepatitidou musí být alespoň přibližně uvedeno také její trvání, tj. – jinak vyjádřeno – výrok, zda se jedná o hepatitidu akutní, či chronickou (3).

Závěrem lze konstatovat, že odlišení akutní a chronické hepatitidy typu B nebo C může v praxi představovat značný problém. Při využití všech dostupných diagnostických metod a správné interpretaci jejich výsledků se však v naprosté většině případů podaří podstatu jaterní léze objasnit.

Literatura

1. Alberti A., Bortolotti F.: Hepatitis C. In: Bircher J., Benhamou J-P., McIntyre N., et al.: Oxford Textbook of Clinical Hepatology. 2nd edition, Oxford Medical Publications, 1999: 903–922

2. Dusheiko G.: Hepatitis B. In: Bircher J., Benhamou J-P., McIntyre N., et al.: Oxford Textbook of Clinical Hepatology. 2nd edition, Oxford Medical Publications, 1999: 876–896

3. Horák J., Stříteský J.: Chronické hepatitidy. Grada Publishing, Praha 1999

4. International Working Party: Terminology of chronic hepatitis. Am. J. Gastroenterol., 90, 1995, 2: 181–189

5. Rizzetto M.: Viral hepatitis. In: Bircher J., Benhamou J-P., McIntyre N., et al.: Oxford Textbook of Clinical Hepatology. 2nd edition, Oxford Medical Publications, 1999: 827–828

6. Stříteský J., Horák J.: Histologická klasifikace, grading a staging chronických hepatitid. Prakt. Lék. (Praha), 78, 1998, 10: 550–555

e-mail: horak@fnkv.cz