Alergická rýma

Zdravi.euro.cz

25. 10. 2004 0:00

MUDr. Ester Seberová

Alergologická ambulance, Plzeň

Klíčová slova

alergická rýma • alergeny • diagnostika • léčba • iniciativa ARIA

Úvod

Alergická rýma je chronické onemocnění, které je většinou pacientem i zdravotníky podceňováno. Jen část pacientů s nosními obtížemi vyhledá lékaře a velmi často je rýma diagnostikována jako vedlejší nález při vyšetření prováděném z jiných důvodů. Přesto je toto zdánlivě banální onemocnění společensky významné nejen pro negativní vliv na kvalitu života pacientů, ale i z hlediska ekonomického (nepřímo snížením výkonnosti nemocného, přímo vysokými náklady na farmakoterapii). Alarmující je i trvalý nárůst prevalence alergické rýmy pozorovaný celosvětově bez ohledu na jinak nejednotné výsledky epidemiologických studií. V neposlední řadě je rýma vážným problémem i pro riziko rozvoje závažných zdravotních komplikací, především bronchiálního astmatu. V roce 2001 byla ve spolupráci s WHO publikována zásadní zpráva skupiny expertů pod názvem „Alergická rýma a její vliv na astma“ („Allergic rhinitis and its impact on asthma„ ARIA). Tato zpráva shrnuje dosavadní znalosti o alergické rýmě, navrhuje novou klasifikaci alergické rýmy, definuje těsný vztah mezi chronickou rýmou a astmatem a na jeho základě zavádí koncepci „společného onemocnění jednotných dýchacích cest“ a doporučuje diagnostické a léčebné postupy odpovídající zásadám medicíny založené na důkazech(1).

===== Definice =====
Alergická rýma je zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehož hlavními příznaky jsou svědění nosní sliznice, kýchání, vodnatá hypersekrece a obturace nosu. Tyto příznaky vznikají na podkladě IgE (imunoglobulin E) zprostředkovaného eozinofilního zánětu sliznice, který se rozvíjí po kontaktu s alergenem.

Klasifikace rýmy

Podle typu alergenu, který nosní příznaky vyvolává, lze alergickou rýmu charakterizovat jako sezonní, celoroční a profesní(3). V současné době byla zavedena nová klasifikace alergické rýmy, která vychází z intenzity a doby trvání nosních příznaků a jejich vlivu na kvalitu života pacienta(1). Obr. 1.

===== Výskyt a společenský význam =====

===== alergické rýmy =====
Alergická rýma patří k nejčastějším onemocněním s chronickým průběhem. Nejvíce se s ní setkáváme u dětí starších 5 let a u dospělých v produktivním věku. Riziko onemocnění nosní sliznice je větší u lidí pocházejících z měst a průmyslových oblastí.

Skutečná prevalence alergické rýmy není přesně známa. Výsledky jednotlivých epidemiologických studií se do značné míry liší v různých zemích a oblastech, s údaji pohybujícími se mezi 1 a 40 % u alergické rýmy sezonní a 1–18 % u alergické rýmy celoroční(1). U nás Vondra uvádí hodnoty spíše nižší než jinde ve světě: např. prevalence pylové rýmy u dětí z různých lokalit v ČR se pohybuje od 0,9 do 11,8 %, u dospělých od 2 do 10,5 %(2). Všeobecně se soudí, že uváděná čísla jsou spíše podhodnocena. Podle odhadů odborníků trpí chronickou rýmou nejméně 20 % dospělých a 10 % dětí. Jen asi polovina nemocných je podchycena ve zdravotnických zařízeních a soustavně léčena.

Zdravotnicko-ekonomická závažnost onemocnění chronickou rýmou je dána hlavně stoupající prevalencí, omezením pracovní schopnosti postižených a zhoršením kvality jejich života a konečně nebezpečím vzniku komplikací, které mohou mít závažnější důsledky než rýma samotná.

Mechanismus vzniku alergické rýmy

Alergická rýma bývá často uváděna jako modelové onemocnění vznikající na podkladě alergické reakce 1. typu (tj. atopické, IgE mediované)(4). Na počátku této reakce je navázání alergenu na molekuly specifického imunoglobulinu E zakotvené v membráně žírné buňky v nosní sliznici jedince senzibilizovaného na tento alergen.

Po přemostění nejméně dvou molekul IgE na povrchu efektorové buňky (mastocytu, bazofilu) dochází k její aktivaci a degranulaci. Do okolí buňky se velmi rychle uvolní tzv. mediátory časné fáze alergické reakce, preformované i nově utvořené z membránových fosfolipidů. Klinicky nejvýznamnější na sliznici nosu je histamin, ale ke vzniku symptomů přispívají i leukotrieny, prostaglandiny a destičky aktivující faktor (PAF).

Časná fáze alergické reakce se rozvíjí prudce, bezprostředně nebo do několika málo minut po provokaci. Je pro ni typické svědění, salvy kýchání a vodnatá hypersekrece následovaná mírnou kongescí sliznice. Svědění a kýchání jsou vyvolány drážděním zakončení senzorických nervů, hypersekrece reflexně aktivací cholinergních vláken parasympatiku. Kongesce sliznice je způsobena zvýšenou permeabilitou cév a především zvýšenou náplní kapilár a kapacitních cév po podráždění H1a méně H2-histaminových receptorů.

Během časné fáze je secernována také řada cytokinů regulujících buněčné interakce, k nimž dále dochází za účasti adhezívních molekul, exprimovaných na povrchu aktivovaných buněk(5). Děje probíhající v časné fázi alergické reakce tak regulačně zasahují do další, pozdní fáze, která se rozvíjí v průběhu několika hodin.

Pozdní fáze alergické reakce je charakterizována infiltrací sliznice zánětlivými buňkami, které jsou přítomnými chemotaxiny aktivně atrahovány z krevního oběhu. Vzniká lokální zánět. Mezi buňkami, které se na jeho vzniku podílejí, dominují eozinofilní granulocyty. Zánětlivé buňky jsou zdrojem sekundárních mediátorů a cytokinů, amplifikujících probíhající proces a vedoucích k přetrvávání reakce a dalším atakám nosních obtíží. Produkty zánětlivých buněk, především eozinofilů, přispívají k destruktivním změnám na povrchu nosní sliznice. Tyto látky mají rovněž schopnost dráždit zakončení senzorických nervů, jimiž je nosní sliznice bohatě zásobena. Podráždění nervů vyvolává antidromální sekreci neuropeptidů, které svým působením rovněž probíhající zánět podporují. Kromě složky neurální na nosních obtížích významně participuje i složka vaskulární: převaha působení parasympatiku vede ke zvýšené náplni bohaté cévní pleteně v nosní sliznici, která tak nabývá na objemu a značnou měrou přispívá ke snížení průchodnosti nosu.

Histologické změny typické pro zánětlivou reakci lze prokázat u všech pacientů s alergickou rýmou. Klinicky se pozdní fáze reakce projevuje jen u části z nich, záleží na délce a frekvenci působení vyvolávajícího alergenu. Při časté frekvenci expozice alergenu nebo jeho trvalé přítomnosti dochází k chronizaci potíží, pro niž je typické trvalé zduření nosní sliznice a hyperreaktivita na nejrůznější specifické i nespecifické podněty (tj. alergeny i např. dráždivé výpary, cigaretový kouř, změny teploty apod.). Navození zvýšené reaktivity sliznice u alergika působením alergenu se nazývá priming efekt(6).

===== Spouštěče alergické rýmy =====
Jako alergeny se na nosní sliznici uplatňují především proteinové a glykoproteinové částice obsažené ve vzduchu, které jsou v nose zachyceny a delší dobu setrvávají v kontaktu se sliznicí, tj. částice o průměru od 2 do 50 mikrometrů. Jejich alergenicitu podporují kromě vhodné velikosti i další vlastnosti, usnadňující překonání přirozených slizničních bariér, např. rozpustnost ve vodě, případně vlastní proteolytická aktivita(7).

Tyto podmínky splňují například pyly travin, plevelů, stromů a keřů, spory plísní, fragmenty těl roztočů a jejich exkrementy, různé složky živočišných a rostlinných organismů, mouky a další rostlinné a živočišné prachy.

Degranulace žírné buňky s obdobnými důsledky však může být odstartována i jinými „nealergickými“ mechanismy. Na sliznici nosu může například dojít k přímé histaminoliberaci součástmi mikrobiálních těl, podrážděním senzorických nervových zakončení po inhalaci dráždivých látek nebo prudkými změnami teploty.

Kromě „nespecifického“ spuštění v úvodní fázi bez přítomnosti alergenu a IgE protilátek probíhá pak celá reakce stejně a vede ke vzniku nealergické rýmy – idiopatické hyperreaktivní rýmy. Dříve užívaný název „rýma vazomotorická“ byl opuštěn, protože se prokázalo, že změny prokrvení nosní sliznice se více či méně uplatňují u všech typů rinitidy. Lze předpokládat, že část pacientů s tímto postižením ve skutečnosti patří k atopické populaci, ale dostupnými vyšetřovacími metodami se nedaří nalézt zodpovědný alergen. U části pacientů s chronickou idiopatickou rýmou nacházíme v nosním sekretu a sliznici zvýšený počet eozinofilních leukocytů. Pro toto onemocnění se používá označení NARES (nealergická rýma s eozinofilním syndromem, non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome).

Alergická rýma se může objevit i jako známka přecitlivělosti na jiné než inhalované alergeny, například jako součást reakce na potraviny. Tato forma alergické rýmy většinou nemá chronický průběh a objevuje se spíše epizodicky spolu s postižením dalších orgánů.

Klinický průběh alergické rýmy

Průběh onemocnění chronickou rýmou jeví značnou individuální variabilitu v kvalitě i intenzitě projevů. Různá je i míra tolerance obtíží jednotlivými pacienty. V některých případech je zánětlivá složka málo vyjádřena a může dominovat pouze jeden z příznaků, nejčastěji obturace nosu nebo vodnatá hypersekrece.

Podle charakteru potíží bývají pacienti děleni na pacienty s převahou svědění, kýchání a vodnaté sekrece (z angl. sneesors, runners), odpovídající časnému typu reakce, a na pacienty s převahou obstrukce nosu (blockers), odpovídající pozdnímu typu reakce.

Průběh a charakter rýmy je v některých případech typický a pomáhá v diferenciální diagnostice. Ačkoliv se oficiální nová klasifikace chronické alergické rýmy neopírá o etiologii, pro praxi je dělení rýmy na sezonní a celoroční dále důležité.

===== Sezonní alergická rýma =====
Je vyvolána inhalací pylových zrn. Typický je pro ni sezonní výskyt s maximem obtíží ve vegetačním období, které u nás trvá od časného jara do pozdního podzimu.

V našich podmínkách jsou nejdůležitějším zdrojem pylových alergenů na počátku sezóny pyly stromů (bříza, olše, líska), později pyly trav a plevelných rostlin. Z podzimních pylů se uplatňuje především artemisie a stále většího významu nabývá i ambrozie, která se dříve v našich podmínkách nevyskytovala. Sezonní alergické potíže vyvolávají i spory venkovních plísní (Alternaria, Cladosporium), jejichž množství ve vzduchu vrcholí v letních a podzimních měsících. Pacienti přecitlivělí pouze na sezonně se vyskytující alergeny jsou mimo vegetační období většinou zcela bez obtíží. Výjimku tvoří zkřížené reakce na některé druhy ovoce, zeleniny a koření, které vyvolávají tzv. orální alergický syndrom, u většiny pacientů přítomný celoročně(8). Projevuje se svěděním sliznice úst až laryngospazmem, které se rozvíjejí ihned po kontaktu sliznice se syrovým ovocem nebo zeleninou. Tepelným zpracováním těchto potravin se alergen denaturuje a ovoce a zelenina po důkladném tepelném zpracování přestávají být pro postižené nebezpečné. Typickým příkladem takové reakce jsou často se vyskytující slizniční potíže při požívání jablek, lískových ořechů a peckovic u pacientů přecitlivělých na pyl břízy a lísky. Průběh onemocnění polinózou závisí na množství pylových zrn v ovzduší a na intenzitě senzibilizace. U některých pacientů se obtíže vyskytují denně po celou pylovou sezonu, bez ohledu na počasí a na místo pobytu, u jiných pouze při pobytu v přírodě nebo za slunných teplých dnů. V praxi se trvale udržuje nesprávný název „senná rýma“. Sezonní alergická rýma je ve skutečnosti pouze dominujícím příznakem celkového onemocnění, pro které je vhodnější název „polinóza“. Kromě postižení nosní sliznice je téměř pravidelně přítomna i alergická konjunktivitida, časté jsou projevy astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity, projevy kožní a zejména u dětí i celkové příznaky, jako je bolest hlavy, únava, ospalost, porucha koncentrace a někdy i subfebrilie.

Celoroční alergická rýma

Vzniká na základě senzibilizace na celoročně se vyskytující alergeny, nejčastěji alergeny vnitřního prostředí (jejich zdrojem jsou roztoče, domácí zvířata a plísně). Častou příčinou celoročních obtíží jsou i alergeny pracovního prostředí (např. mouka, prach z kožešin, latex, výměšky laboratorních zvířat a další). Ačkoli je mechanismus vzniku celoroční alergické rýmy obdobný jako u rýmy sezonní, mívá onemocnění často odlišný průběh. Je to pravděpodobně způsobeno rozdílnou antigenní stimulací. Zatímco u sezonní přecitlivělosti vznikají potíže na základě nárazové expozice masivním dávkám alergenu a převažují obtíže časného typu, u celoroční alergické rýmy působí alergen většinou dlouhodobě v malých dávkách a vyvolává výraznější a trvalejší zánětlivé změny na nosní sliznici. Většinou proto převažuje kongesce sliznice s neprůchodností nosu, svědění nebývá tak časté a postižení očí je spíše výjimečné. Potíže často při delším trvání onemocnění ztrácejí vazbu na prostředí. K prudkým atakám obdobným jako u rýmy sezonní dochází při větším kontaktu s alergenem nebo po provokaci různými nespecifickými podněty.

===== Komplikace alergické rýmy =====

===== a choroby s rýmou asociované =====
Nos je nedílnou součástí dýchacích cest a bezprostředně komunikuje s orbitou, vedlejšími dutinami, středouším a distálně s faryngem, laryngem, dále s tracheou a bronchy.

Komplikace chronické rýmy vyplývají z anatomického postavení a fyziologické funkce nosu a dále z dispozice k hyperreaktivitě, která je u většiny pacientů s chronickými projevy rýmy dána geneticky.

Bronchiální astma

Je nejzávažnější komplikací chronické rýmy. 40–75 % astmatiků trpí rinitidou a 20–30 % pacientů s chronickou rýmou má i astma nebo známky bronchiální hyperreaktivity. Ve většině případů rýma předchází astmatu a je proto považována za preastmatický stav(9). Zvýšené riziko rozvoje bronchiálního astmatu je prokázáno u jedinců s projevy časné senzibilizace v osobní anamnéze (např. ekzém a potravinová alergie v kojeneckém věku) a s pozitivní rodinnou alergologickou anamnézou. Záleží také na typu senzibilizace: z hlediska rozvoje astmatu jsou rizikové hlavně inhalační alergeny s nízkou molekulovou váhou (alergeny roztočů, kočky a plísní).

Těsné anatomické a funkční propojení horních a dolních dýchacích cest vedlo k zavedení koncepce „alergického onemocnění jednotných dýchacích cest“. Bylo prokázáno, že u pacientů s alergickou rýmou je možno vždy prokázat určitý stupeň alergického zánětu také v dolních dýchacích cestách, a to i bez klinické přítomnosti bronchiálního astmatu. Velmi častá je u těchto pacientů bronchiální hyperreaktivita. Obdobně platí, že většina pacientů s bronchiálním astmatem trpí současně projevy alergické rýmy. Intenzita postižení horních a dolních dýchacích cest většinou koreluje. V praxi je velmi časté, že zhoršení průběhu alergické rýmy vede k exacerbacím bronchiálního astmatu.

Podle návrhu iniciativy ARIA mají být proto všichni pacienti s alergickou rýmou podrobně vyšetřeni k vyloučení bronchiálního astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity a naopak u astmatiků je třeba aktivně pátrat po projevech alergické rýmy(1).

===== Konjunktivitida =====
Je charakteristickým průvodním znakem sezonní alergické rýmy. U celoroční rýmy je méně častá, záleží na typu a expozici alergenu. U rýmy idiopatické se s ní nesetkáváme. Je způsobena částečně přímým působením alergenu na oční spojivku, částečně poruchou odtoku slz nazolakrimálními kanálky při kongesci sliznic. Z toho důvodu také někdy dobře reaguje pouze na intranazální terapii.

Chronická nebo recidivující sinusitida

Představuje pokračování zánětu sliznice z nosu do přilehlých dutin. Někdy je proto používán termín alergická rinosinusitida. Prosáknutí nosní sliznice brání fyziologické drenáži paranazálních prostor a může vést k sekundární infekci. Vzniklý circulus vitiosus je alespoň v některých případech možno přerušit uvolněním komunikace a účinnou dlouhodobou terapií alergické rýmy spíše než opakovaným podáváním antibiotik.

===== Otitis media =====
Je onemocnění časté u dětí předškolního věku. U části pacientů s atopickou dispozicí je i zde primární postižení nosu a záněty středouší s efuzemi vznikají sekundárně podobným mechanismem jako u sinusitidy.

Nosní polypy

Polypy nejsou považovány za komplikaci rýmy, ale jsou samostatnou nozologickou jednotkou. Přesto je vhodné se o nich zmínit i na tomto místě, protože mají s alergickou rýmou řadu společných prvků (eozinofilie, častá komorbidita s bronchiálním astmatem, atopie u části pacientů, senzitivita na aspirin a konečně i dobrá odezva na léčbu topickými steroidy). Z klinického hlediska je přítomnost nosních polypů s úpornými chronickými nosními příznaky vždy suspektní pro přítomnost nebo rozvoj aspirinsenzitivity, která je prognosticky závažným fenoménem. Onemocnění dýchacích cest u těchto pacientů má obvykle nepříznivý průběh, navzdory tomu, že klasická trias (polypóza, astma a aspirinsenzitivita) se plně rozvíjí až v dospělosti.

===== Další komplikace =====
Někteří pacienti s alergickou rýmou udávají řadu dalších nekonstantních obtíží, vznikajících jako komplikace chronické rýmy a vyplývajících většinou z poruchy fyziologické funkce nosu. Patří k nim pálení a pocit sucha v nosohltanu a laryngu, nebo naopak pocit zahlenění a dráždění ke kašli zatékajícím sekretem, poruchy čichu a chuti, bolesti hlavy.

Diagnostika alergické rýmy

Ke stanovení diagnózy chronické rýmy dochází často v ordinaci praktického lékaře. Na vyšetření, klasifikaci a návrhu terapie by se však měl v našich podmínkách vždy účastnit také otorinolaryngolog a alergolog. Spolupráce odborníků obou uvedených specializací zaručuje optimální péči o pacienta bez nebezpečí zanedbání morfologické diferenciální diagnostiky na jedné straně a nedostatečné systematické péče o alergického pacienta na straně druhé.

U každé chronicky probíhající rýmy je především třeba důkladným vyšetřením pátrat po systémovém onemocnění, případně hodnotit vliv podávaných léků na nosní sliznici. S chronickými nosními symptomy se můžeme setkat u pacientů s infekcí, imunodefektem, systémovým onemocněním pojiva, metabolickými poruchami, hormonální dysbalancí, psychickým onemocněním a při podávání některých léků, např. ze skupiny vazodilatancií, antihypertenziv, nesteroidních antiflogistik a hormonů.

Pro chronickou alergickou rýmu svědčí charakteristický průběh onemocnění, někdy s typickou dynamikou, a absence primárních strukturálních změn i jiných organických příčin v nazální oblasti. Důležitým pomocným vodítkem jsou změny v obličeji pacienta: při chronické alergické rýmě vidíme často příčnou rýhu na kořeni nosu způsobenou třením špičky svědícího nosu dlaní (alergický pozdrav), tmavé stíny pod očima dané prosvítající rozšířenou sítí cév a dýchání otevřenými ústy v důsledku neprůchodnosti nosu.

Charakteristický je nález na nosní sliznici, která je zbytnělá a má lividní zabarvení.

ORL vyšetření se neomezuje na nosní dutinu. U pacientů s chronickou rýmou jsou nezřídka prokázány patologické změny v oblasti středouší, ve vedlejších dutinách, na tonzilách a na sliznici faryngu a laryngu. Důležitým doplňkem je bakteriologické a cytologické vyšetření sekretu a v indikovaných případech i histologické vyšetření sliznice.

Základem alergologického vyšetření je důkladná anamnéza, v níž se zaměřujeme na typ nosních obtíží, frekvenci jejich výskytu, vazbu na prostředí a časové souvislosti. Je nutno pamatovat i na to, že alergické potíže nemusejí vznikat bezprostředně po kontaktu s alergenem, ale že reakce může být opožděná a že při dlouhodobém působení alergenu mohou převládat nespecifické nosní projevy.

Součástí alergologického vyšetření je i cílené pátrání po přítomnosti zdroje alergenů v domácím a pracovním prostředí pacienta. Zjišťujeme přítomnost jiných než nosních známek alergického onemocnění v současnosti i v osobní anamnéze. Velmi důležitá je důkladná rodinná a sociální anamnéza s pátráním po atopických projevech u rodičů, sourozenců, dětí, eventuálně dalších příbuzných.

===== Kožní testy alergenem =====
Přecitlivělost na alergen zjišťujeme převážně kožními vbodovými (prick) testy. Testy alergenem porovnáváme s negativní a pozitivní kontrolou a jako pozitivní hodnotíme vznik pupenu o průměru 3 a více mm s okolním zarudnutím po 15 minutách.

V současné době je k dispozici rozsáhlá škála testů obsahující standardizované inhalační alergeny, z nichž alergolog vybírá na základě údajů zjištěných v anamnéze a na základě vlastních zkušeností a výskytu alergenů v dané lokalitě.

Vyšetření je pro pacienta nezatěžující, je málo nákladné a při správném provedení má vysokou výpovědní hodnotu. Důležitá je správná volba standardizovaného testovacího alergenu a provedení a vyhodnocení edukovaným alergologem.

Laboratorní vyšetření

Pro přítomnost aktivního alergického onemocnění obecně svědčí průkaz zvýšeného počtu eozinofilních leukocytů v krvi, negativní nález však alergii nevylučuje. Eozinofilii lze prokázat také v nosním sekretu, ale v praxi je toto vyšetření prováděno výjimečně.

Vyšetření celkové hladiny nespecifického IgE v séru má stejně jako u jiných alergických onemocnění velmi malou výpovědní hodnotu, protože více než polovina pacientů s alergickou rýmou má hodnoty v normě. Důležitější je průkaz sérové hladiny alergenspecifického IgE, který v indikovaných případech doplňuje nebo nahrazuje vyšetření kožními testy. Toto vyšetření je omezené vysokými náklady a jeho indikace patří do rukou specialisty. V žádném případě se nejedná o screeningové vyšetření séra při podezření na alergii.

Na některých specializovaných alergologických pracovištích se dále provádějí testy provokace alergenem a vyšetření rinomanometrické. Tato vyšetření jsou důležitá například pro identifikaci alergenu při posuzování profesionality onemocnění nebo pro precizní hodnocení výsledku terapie. Rutinně nejsou používána.

===== Léčba alergické rýmy =====
Obdobně jako u ostatních alergických chorob má i léčba alergické rýmy 4 základní složky, které jsou stejně důležité a vzájemně se doplňují:

1. eliminace alergenu a režimová opatření,

2. specifická imunoterapie alergenem (SIT),

3. farmakoterapie,

4. edukace pacienta.

Podle potřeby pak mohou být tyto léčebné složky doplněny chirurgickým výkonem nebo dalšími podpůrnými léčebnými postupy (např. průplachy nosu).

Ad 1) Eliminace alergenu

Etiologický podíl zevních vlivů na vzniku chronické alergické rýmy je tak velký, že v některých případech důsledná režimová opatření s eliminací alergenů a dráždivých látek postačují k úplnému odstranění nosních symptomů.

Odstranitelné jsou především některé alergeny z domácího prostředí (alergeny zvířat), důslednými postupy lze snížit i množství některých dalších alergenů v interiérech (roztočové alergeny). Výskyt pylových zrn v ovzduší samozřejmě pacientem ovlivnit nelze. Expozici pylům je však možné snížit například omezením venkovních aktivit v období maximálního výskytu pylových zrn, plánováním dovolené v oblastech s jinou vegetací a zábranou zavlečení pylů do interiéru. Pro polinotiky je důležitá důkladná znalost problematiky a sledování údajů pylové informační služby (PIS), která je u nás zavedena od r. 1992(10).

Eliminace alergenů nejen brání akutnímu vzniku obtíží, ale je i prevencí další senzibilizace a tím i prevencí zhoršení průběhu onemocnění a vzniku komplikací.

Ad 2) Specifická imunoterapie alergenem (SIT)

SIT je jediný léčebný postup, kterým snižujeme atopickou reaktivitu pacienta přeladěním jeho odpovídavosti v TH2 subsystému pomocných lymfocytů na odpovídavost v subsystému TH1, tj. od atopické odpovídavosti k normální.

SIT proto neléčí pouze alergickou rýmu, ale současně je i prevencí dalších alergických projevů. Její použití teprve v případě selhání jiné farmakoterapie je neodůvodněné, naopak, plného léčebného efektu dosahujeme právě při včasném zahájení. Alergická rýma je jednou z hlavních diagnóz, u kterých byla účinnost SIT prokázána v četných klinických studiích(11). Indikace a provedení SIT je zcela v kompetenci alergologa.

Ad 3) Farmakoterapie

U většiny pacientů s alergickou rýmou je dlouhodobá nebo dokonce trvalá farmakoterapie nutností. Léky volíme podle trvání a intenzity nosních obtíží na základě současné klasifikace rýmy. Lze podávat léky v topické nosní formě nebo systémově. Vždy je nutno důsledně odlišit léky určené k intermitentnímu symptomatickému užívání a léky s preventivním protizánětlivým působením určené k soustavnému podávání. Přehled nejdůležitějších léků užívaných v léčbě alergické rýmy a jejich účinky na nosní sliznici ukazuje Tab.

Stupňovitá terapie alergické rýmy(1, 4)

Antihistaminika a topické nosní steroidy lze považovat za léky první volby a jsou v léčbě alergické rýmy užívány nejčastěji. Při jejich volbě se řídíme zásadami stupňovité terapie (obdobně jako u bronchiálního astmatu). Orientační pomůcku při zavádění stupňovité terapie alergické rýmy ukazuje Obr. 2. Obecně platí, že antihistaminika volíme u pacientů s převahou příznaků časného typu (kýchání, svědění, hypersekrece), zatímco topické nosní steroidy podáváme primárně u pacientů s převahou kongesce a hyperreaktivity.

===== Poznámky k jednotlivým skupinám léků =====
Antihistaminika

Představují nejužívanější skupinu léků v terapii alergické rýmy. Jejich význam koresponduje s významem histaminu při provokaci nosních symptomů.Tlumí především svědění, kýchání a hypersekreci, menší efekt mají na blokádu nosu, na níž se výrazně podílí cévní složka, která je antihistaminiky ovlivněna jen minimálně.

V terapii chronické rýmy preferujeme nesedativní antihistaminika 2. generace, u nichž je kromě klasického antihistaminového účinku na H1-receptorech in vitro prokázán i širší antialergický efekt zasahující do různých fází alergické reakce. Výhodou systémového podávání antihistaminik je možnost současného ovlivnění alergických projevů na jiných orgánech. Perorální antihistaminika jsou k dispozici i v kombinaci s pseudoefedrinem, což umožňuje rozšíření účinku i na kongesci sliznice. Topická intranazální a oční antihistaminika jsou indikována k potlačení nosních nebo očních alergických obtíží, případně jako doplněk při malé odezvě na systémové antihistaminikum. Jejich výhodou je dosažení vysoké koncentrace účinné látky přímo na nosní sliznici.

Antihistaminika lze podávat intermitentně k potlačení občasných alergických projevů. Při častém nebo trvalém působení alergenu je však v současné době jednoznačně doporučováno kontinuální podávání, při němž dochází ke zvýšení účinku pravděpodobně také na základě ovlivnění alergického zánětu nosní sliznice(12).

V současné době se objevila další generace antihistaminik – antihistaminika s imunomodulačním působením, která obecně svými kvalitami převyšují antihistaminika 2. generace a mají klinickými studiemi doloženy další antialergické a antimediátorové účinky, na histaminovém receptoru nezávislé. Jsou indikována především k léčbě alergické rýmy komplikované bronchiálním astmatem alergického typu(13).

===== Topické nosní kortikosteroidy =====
Topické steroidy jsou léky s nejvyšším protizánětlivým účinkem na sliznici dýchacích cest. Jejich hlavní léčebný efekt spočívá ve snížení buněčné infiltrace tkáně a omezení produkce sekundárních zánětlivých mediátorů. Kromě toho snižují permeabilitu kapilár a odpovídavost slizničních žlázek na cholinergní podněty.

Nosní steroidy ovlivňují všechny symptomy chronické rýmy, poněkud méně obturaci nosu(14). Jsou velmi dobře snášeny i při dlouhodobém použití. Obdobně jako u inhalačních steroidů je u těchto léků systémové působení zcela zanedbatelné. Lokálně jsou rovněž velmi dobře snášeny, při dlouhodobém podávání se může objevit drobné krvácení nosní sliznice, případně tvorba krust, které však obvykle nejsou důvodem k ukončení léčby.

Výhodou je jednoduchá aplikace většinou 1–2krát denně. Topické nosní steroidy podáváme dlouhodobě profylakticky pacientům se středně těžkou a těžkou formou chronické rýmy s trvalými obtížemi. Obvykle zahajujeme vyšší dávkou (podle doporučení výrobce), ale po dosažení kontroly příznaků u většiny pacientů postačuje udržovací denní dávka redukovaná.

Topické nosní steroidy nemají bezprostřední úlevový efekt a nejsou určeny k symptomatické intermitentní léčbě (nutno pacienta poučit)! U pacientů s pravidelným sezonním výskytem obtíží je optimální zahájit pravidelné profylaktické užívání na počátku pylové sezony, tedy před rozvojem zánětu na nosní sliznici. U pacientů přecitlivělých na alergeny celoročně se vyskytující, které nelze z prostředí eliminovat, je někdy nutné trvalé podávání profylaktické protizánětlivé léčby.

Kromony

Profylaktický účinek podobný topickým steroidům mají i intranazálně podávané kromony, jejichž hlavním účinkem je stabilizace membrány žírných buněk. Jejich výhodou je naprostá absence vedlejších účinků, nevýhodou slabší efekt s nutností soustavného častého podávání (minimálně 4krát denně) a pomalý nástup účinku(15).

Kromony jsou vhodné pro dobře spolupracující pacienty s prokázanou alergickou etiologií rýmy. Používáme je často u dětí. U polinotiků je nutné zahájit podávání 2 týdny před očekávanými pravidelnými obtížemi a po celé období výskytu alergenů dávku neredukujeme.

===== Dekongestanty =====
Léky s dekongescenčním účinkem podáváme lokálně (deriváty imidazolu) nebo perorálně (efedrin, pseudoefedrin). Tyto látky stimulují alfa-adrenergní receptory a zvyšují tak tonus cév. Odstraňují izolovaně kongesci sliznice nosu bez ovlivnění dalších příznaků rýmy. Topické formy jsou pacienty vyhledávány, protože jako jediné přinášejí bezprostřední úlevu při rezistentní neprůchodnosti nosu způsobené dilatací a zvýšenou náplní cév. Tato úleva je však přechodná a následné zhoršení stavu vede pacienta k opakování aplikace, která je spojena s nebezpečím snížení citlivosti alfa-receptorů na adrenergní podněty. Vzniká tzv. rhinitis medikamentosa, která je léčebně prakticky neovlivnitelná(3). Výhodnější je použití perorálních forem, zvláště v kombinaci s antihistaminiky.

Dekongestanty používáme krátkodobě jako doplněk profylaktické a jiné symptomatické léčby. Vždy informujeme pacienta o riziku při dlouhodobém užívání topických forem. Jako prevenci popsaného rebound fenoménu doporučujeme kromě časového omezení (maximálně týden) i střídavou aplikaci do jednoho nebo druhého nosního průduchu.

Anticholinergika

Mají čistě symptomatický efekt. Inhibicí muskarinových cholinergních receptorů tlumí vodnatou hypersekreci. Nemají však zásadní efekt na další příznaky rýmy, takže se uplatňují pouze u pacientů s převládající profúzní vodnatou hypersekrecí. Snášenlivost je dobrá, výjimečně mohou způsobovat pocit suchosti nosní sliznice.

===== Systémové kortikosteroidy =====
Použití systémových kortikosteroidů v léčbě alergické rýmy je vyhrazeno pro nejtěžší případy, kdy ostatní léčebné možnosti zcela selhávají. Jsou indikovány pokud možno ke krátkodobému podávání v perorální formě (obdobně jako při zvládání těžkých exacerbací astmatu). Dříve často používané injekční semidepotní formy kortikosteroidů jsou zcela opuštěny pro řadu možných nežádoucích účinků(3).

Antileukotrieny

Nepatří zatím u nás k lékům indikovaným samostatně k léčbě alergické rýmy. U pacientů s bronchiálním astmatem, léčených antileukotrieny, byla v některých případech pozorována dobrá odezva na léčbu i na sliznici nosu. Důvodem je zřejmě významná účast leukotrienů na vzniku alergického zánětu dýchacích cest u některých forem astmatu i alergické rýmy(1).

Ad4) Edukace pacienta

Získání pacienta ke spolupráci při dlouhodobé terapii alergické rýmy je základním předpokladem léčebného úspěchu. Edukační aktivita by měla být zaměřena na objasnění podstaty alergického onemocnění a jeho průběhu, prognózy včetně případných možných komplikací a možnosti léčebného ovlivnění. Zvláštní pozornost je třeba věnovat vysvětlení mechanismu působení jednotlivých léků a nácviku užití topických forem. Dobře edukovaný alergický pacient je schopen sám do jisté míry přizpůsobit užívání léků svému aktuálnímu stavu i rizikům z okolního prostředí.

===== Závěr =====
Alergická rýma je nejčastějším z projevů alergického onemocnění, které je na základě současných poznatků považováno za onemocnění systémové. Postižení nosu může být u některých pacientů jediným klinickým projevem jeho geneticky založené hyperreaktivity, jindy může být pouze článkem v řetězu potíží, které mu buď souběžně, nebo postupně v různých časových intervalech komplikují život a snižují jeho kvalitu. Zvláště u pacientů se závažnými alergickými projevy na dalších orgánech bývá alergická rýma podceňována jak pacientem samotným tak i jeho lékařem. Přesto je třeba i nosním příznakům věnovat pozornost a poučit pacienta o nutnosti a způsobu jejich odstranění. Optimální terapii rýmy je často nutné sladit s léčením ostatních alergických projevů. Při dlouhodobé farmakoterapii se vždy snažíme o použití minimálních dávek léků s minimálními vedlejšími účinky, podle zásad medicíny založené na důkazech(1). Účinná terapie nosních obtíží zvyšuje kvalitu života pacientů a současně je i prevencí vzniku komplikací.

Literatura

1. BOUSQUET, J., et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma. J All Clin Immunol, 2001, vol. 108, no. 5, p. 153, Suppl.

2. VONDRA, V. Alergické rýmy ve světě a u nás. Respirace, 1996, 2.

3. International Rhinitis Management Working Group. International Consensus report on the diagnosis and management of rhinitis. Allergy, 1994, 49 (Suppl. 19), p. 5–34.

4. CAUWENBERG, P., et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergollogy and Clinical Immunology. Allergy, 2000, 55, no. 2, p. 116–134.

5. CANONICA, GW. Adhesion molecules. Highlights, EAACI 94, Stockholm.

6. ILIOPOULOS, O., PROUD, D., ADKINSON, NF. jr., et al. Relationship between the early, late and rechallenge reaction to nasal challenge with antigen: observations on the role of inflammatory mediators and cells. J Allergy Clin Immunol, 1990, 86, p. 851–861.

7. MYGIND, N. Diseases. In Allergy Manual. UCB Pharmaceutical Sector, Brussels, 1992, p. 70–76.

8. CALKHOVEN, PG., AALBERS, M., KOSHTE, VL., et al. Cross reactivity among birch pollen, vegetables and fruits as detected by IgE antibodies is due to at least three distinct cross reactive structures. Allergy, 1967, 42, p. 382–390.

9. DAHL, R. Rhinitis and asthma. In MYGIND, A., NACLEIRO, R. (Eds), Allergic and non allergic rhinitis. Copenhagen, Munksgaard,1993, p. 184–188.

10. RYBNÍČEK, O. Polinóza. Postgraduální medicína, 2002, 4, s. 271–277.

11. MALLING, HJ., WEEKE, B. EAACI Position Paper. Immunotherapy. Allergy, 1993, 48 (Suppl. 14), p. 1–35.

12. BROOKS, CD., KARL, KJ., FRANCOM, SF. Profile of ragweed hay fever symptom control with terfenadine started before or after symptoms are established. Clin Exp Allergy, 1990, 20, p. 21–26.

13. ŠPIČÁK, V. Nová generace antihistaminik. Alergie, 2002, 4, č. 1, s. 75–80.

14. HOWARTH, PH. The medical treatment of chronic rhinitis. In BUSSE, WW., HOLGATE, ST. (Eds), Asthma and rhinitis. Cambridge, Massachusetts : Blackwell Science, 1995, p. 1415–1428.

15. FISHER, WG. Comparison of budesonide and disodium cromoglycate for the treatment of seasonal allergic rhinitis in children. Ann Allergy, 1994, 73, p. 515–520.

e-mail: seb@mbox.vol.cz

Obr. 1 – Klasifikace alergické rýmy

intermitentní perzistující

symptomy symptomy

4 dny v týdnu