Alergická rýma je onemocnění, které u nás v současnosti postihuje více než deset procent české populace (tab. č. 1). Její prevalence je v USA a Austrálii vyšší než v Evropě. Vyskytuje se více u černošského obyvatelstva než u bělochů, více ve městech než na venkově a více u obyvatel vyšších sociálních vrstev. V dětství je častější u chlapců než u děvčat. I když se nejedná o onemocnění vážné a život ohrožující, svým často chronickým průběhem významně negativně ovlivňuje kvalitu života alergiků.
Způsobuje poruchy jejich koncentrace na práci ve dne a zhoršuje noční spánek. Vede ke snížení výkonnosti, zhoršuje společenské uplatnění, narušuje partnerské vztahy a má negativní odezvu v emoční sféře. Nezanedbatelný není ani problém ekonomický, který s sebou tato nemoc přináší, ať už ve vztahu k pracovní neschopnosti postižených jedinců nebo k výši finančních nákladů na léčbu. Při snaze o kvalitní diagnostiku a terapii je nutná spolupráce praktických lékařů s odborníky oborů alergologie a klinická imunologie, otorinolaryngologie a pneumologie.
Poznatky o diagnostice a terapii se zdokonalují
Důležitý dokument týkající se tohoto tématu (Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis) byl publikován v roce 2000 v časopisu Allergy, který je oficiálním orgánem Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI). Ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací vznikla iniciativa ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma), která se zasloužila o zveřejnění současných znalostí o alergické rýmě. Pod vedením prof. J. Bousqueta z Montpelliere ve Francii byla v roce 2001 vydána publikace s názvem Management of allergic rhinitis and its impact on asthma, která vyšla formou kapesního průvodce v roce 2002 také v češtině, zásluhou České iniciativy pro astma (ČIPA), pod názvem „Alergická rýma a její vliv na astma“. Je určena nejen odborným lékařům (alergologům, otorinolaryngologům, pneumologům), ale i praktikům. Shrnuje současné znalosti o alergické rýmě, zdůrazňuje její vliv na astma, upravuje diagnostické postupy podle zásad medicíny založené na důkazech a navrhuje stupňovitý přístup k léčbě onemocnění.
Definice, příznaky a klasifikace
Alergická rýma je definována jako soubor nosních příznaků, vznikajících na podkladě eozinofilního zánětu, který je zprostředkován protilátkami typu IgE, a vzniká po alergenové expozici nosní sliznice. Klasickými příznaky této rýmy je vodová sekrece, obstrukce nosu, svědění nosní sliznice a kýchání. Dva a více z těchto příznaků by měly trvat více než jednu hodinu po většinu dní, kdy se rýma vyskytuje.
Dříve se alergická rýma dělila na rýmu sezónní a celoroční. Pod termínem sezónní rýma byla označována především rýma pylová (senná). Nová klasifikace vychází nejen z příznaků, ale i z vlivu na kvalitu života. Je založena na trvání příznaků a na intenzitě. Proto podobně, jako je tomu u bronchiálního astmatu, rozlišujeme dnes rýmu intermitentní a perzistující a u obou těchto typů průběh lehký, středně těžký a těžký. Intermitentní rýma je taková, která trvá méně než čtyři dny v týdnu (třeba i celoročně), anebo méně než čtyři týdny (třeba každodenně). Zatímco rýma perzistující se projevuje příznaky trvajícími více než čtyři dny v týdnu a trvajícími vždy více než čtyři týdny v roce. Klinická charakteristika obou typů rýmy je uvedena v tab. č. 2.
Lehká rýma je taková, kdy má pacient málo příznaků, které ne-ovlivňují jeho činnost ve dne ani noční spánek. Příznaky vnímá, léčbu žádá, ale obejde se i bez ní.
Středně těžká rýma působí svými symptomy negativně na denní činnost a event. i na noční spánek. Kvalita života je zhoršená, pacient vyžaduje léčbu. Pokud jsou příznaky natolik závažné, že nemocný je jimi zcela zásadně postižen a není schopen vykonávat své obvyklé denní aktivity a v noci nespí (pokud není léčen), je přítomná těžká forma rýmy.
Diagnostika rýmy musí být komplexní
Základem diagnostiky alergické rýmy je anamnéza. Pouze pečlivý rozbor rodinných genetických vazeb, předchorobí, současné symptomatologie, komorbidity, dosavadní terapie, socio-ekonomických poměrů a pracovního zařazení rinitika může lékaře přivést ke správné diagnóze. Orientační vyšetření provádí lékař prvního kontaktu, který také odesílá pacienta k odborníkovi. Tím je lékař s kvalifikací v oboru alergologie a klinická imunologie, který většinou úzce spolupracuje s otorinolaryngologem.
K průkazu alergické etiologie jsou využívány kožní bodovací (prick) testy. Jejich pozitivita má velkou výpovědní hodnotu především u alergie pylové, roztočové, zvířecí a plísňové. Pro menší kožní reaktivitu nemá smysl tyto testy provádět u dětí pod jeden rok věku a u starých lidí, a také tehdy, pokud je dotyčný léčen antihistaminiky v systémové aplikaci. Jsou kontraindikovány v těhotenství, u těžkého generalizovaného ekzému, při jakémkoliv akutním onemocnění a také tehdy, pokud je přítomen anamnestický údaj o systémové reakci při testování (což je v případě této formy testů situace raritní). Pozitivní reakce prokazují přítomnost senzibilizace vůči zkoušenému alergenu, ale nejsou jediným diagnózu tvořícím činitelem.
Pokud existuje nesrovnalost mezi anamnézou, klinickou symptomatologií a výsledky kožních testů (případně nemůžeme kožní testy provést), je nutné vyšetření sérových specifických IgE protilátek. Jím prokážeme přítomnost volných cirkulujících protilátek proti jednotlivým zkoumaným alergenům. Vyšetřením dynamiky jejich hladin v čase také můžeme monitorovat účinek specifické alergenové imunoterapie. Tímto způsobem ale nemůžeme prokázat IgE protilátky, které jsou navázány na jim příslušné buněčné receptory. Zjišťování hladiny celkového IgE v séru má jen malý význam, zvýšení lze prokázat asi jenom u poloviny lidí s alergickou rinitidou. 8
Slizniční hyperreaktivitu, typickou pro toto onemocnění, lze prokázat pomocí funkčních testů.
Rinomanometrie - i když se jedná o dosud málo používané vyšetření - nás informuje o průchodnosti nosní a o jejích změnách. Ty mohou být vyvolány různými specifickými (alergenovými) i nespecifickými podněty (například chladem). Vzhledem k tomu, že více než 50 procent rinitiků má současně i bronchiální hyperreaktivitu, tak nám ke správnému stanovení diagnózy pomůže provedení bronchoprovokačního spirometrického vyšetření, například po fyzické zátěži nebo inhalaci histaminu. Tento test bývá pozitivní především u perzistujících forem alergické rýmy.
Při diferenciálně diagnostické rozvaze je třeba na prvním místě odlišit infekční rýmu. Ta bývá často komplikována sinusitidou, zvláště při jejím chronickém průběhu. Hyperplazie sliznic paranazálních dutin je ale u alergické rýmy přítomná téměř vždy, stejně jako postižení Eustachovy trubice. Významnou úlohu může také sehrát nosní polypóza. Jednostranný výskyt polypu by měl vést k suspekci na tumor. Léčba některými farmaky může působit nosní obstrukci. Mluvíme o rýmě indikované léky. Jedná se především o beta-blokátory, aspirin, nesteroidní antirevmatika a perorální antikoncepční preparáty. Stejně působí i šňupání kokainu a dlouhodobější aplikace dekongescenčních nosních kapek (rhinitis medicamentosa). Nealergická rýma s eozinofilií (NARES) je svou symptomatologií velmi podobná alergické rinitidě, při této formě se ale nikdy neprokáže přítomnost alergie. Vyloučit je třeba rýmu atrofickou, autonomní (cholinergní) a idiopatickou. Rýma je také často součástí některých systémových chorob, jako například systémového lupus, revmatoidní artritidy, AIDS, cystické fibrózy a dalších, stejně jako při některých endokrinních stavech (hypotyreóza, gravidita).
Faktory vyvolávající alergickou rýmu
Nejčastější příčinou této rýmy jsou vzdušné alergeny. V domácím prostředí jsou hlavími zdroji alergenů především roztoči domácího prachu, domácí zvířata (kočka, pes, drobní hlodavci, ptáci) a hmyz (švábi). V zevním prostředí pak především pyly trav, jarních dřevin, plevelů a vzdušné plísně. Pravidelný kontakt s alergeny pracovního prostředí vede ke vzniku profesní alergické rýmy. Alergie na latex se stává častou příčinou obtíží u zdravotníků. Pro onemocnění dýchacích cest má hlavní význam kvalita ovzduší interiérů. Nejvýznamnější škodlivinou je cigaretový kouř. Především v rozvinutých zemích se negativně uplatňuje znečištění ovzduší zplodinami automobilového provozu. Ozón, oxidy dusíku a síry zhoršují příznaky alergické i nealergické chronické rýmy. Zplodiny dieselových motorů podporují produkci IgE a rozvoj alergického zánětu.
Farmakoterapie je důležitá, ale ne jediná cesta léčby
Komplexní léčba alergické rýmy se skládá z eliminace alergenů, farmakoterapie, specifické alergenové imunoterapie, edukace pacienta a u vybraných pacientů i z chirurgického řešení.
Eliminace alergenů je nedílnou součástí léčebné strategie. Je snadněji proveditelná u alergie na zvířata, obtížněji tam, kde jsou příčinou potíží roztoči domácího prachu, a téměř neproveditelná u alergie pylové a plísňové. Doporučuje se častý pečlivý úklid „navlhko“, užití výkonných vysavačů, praček a filtrů vzduchu. Samotná režimová opatření však sama o sobě nepostačují. Někdy je třeba postupovat obráceně a eliminovat nemocného z pro něj závadného prostředí.
Farmakoterapie je tvořena několika skupinami léků, někdy používanými i v kombinacích. Jedná se o antihistaminika, kortikosteroidy, kromony, antileukotrieny, anticholinergika a dekongestiva. Výčet u nás požívaných farmak, jejich generické i firemní názvy jsou uvedeny v tab. č. 3 až 7. Různé symptomy rýmy jsou různě ovlivnitelné, v závislosti na farmaceutické skupině i typu jednotlivých farmak (viz tab. č. 8). V současnosti u nás máme k dispozici novou skupinu antihistaminik, označovaných někdy možná ne zcela správně jako antihistaminika III. generace. Patří sem desloratadin a levocetirizin (tab. č. 3). Jedná se léky s imunomodulačním účinkem, vhodné především pro léčbu alergických projevů u astmatiků.
Taktika léčby vychází ze stupňovitého přístupu, kde se u lehké intermitentní formy doporučuje podávat antihistaminika (perorální, nazální) event. v kombinaci s dekongestivy.
U formy středně těžké - event. těžké intermitentní rýmy nebo u lehké perzistující rýmy - se terapie rozšíří o kromony nebo nazální steroidy. U středně těžké a těžké perzistující rýmy jsou základem terapie nazální kortikosteroidy, případně ve vyšších dávkách, než je obvyklé. Ty se kombinují s antihistaminiky v situacích, kdy pacienty svědí nos a kýchají, anticholinergiky při nosní hypersekreci, občas s dekongestivy - výjimečně s krátkodobým perorálním podáním steroidů u dospělých - event. se v indikovaných případech provede chirurgický zákrok. Místo antileukotrienů se v terapii alergické rýmy teprve hledá, jsou prokazatelně účinné v léčbě sezónní pylové alergie. V závislosti na aktivitě nemoci se stupňovitě stoupá vzhůru nebo klesá dolu, podle intenzity potíží a úspěšnosti léčby. Indikaci specifické imunoterapie je třeba zvážit na všech stupních.
Specifická alergenová imunoterapie je léčebný postup, při kterém se do organismu alergika v pravidelných časových intervalech vpravují definované dávky terapeutického alergenu, na který je tento pacient přecitlivělý. Jejím cílem je snížit reaktivitu organismu na konkrétní alergen zásahem do regulačního působení T lymfocytů. Tato imunoterapie není léčbou konkrétního alergického onemocnění, ale terapií podstaty tohoto onemocnění, tj. alergie I. typu. Její léčebný přínos je individuální v závislosti na diagnóze a tíži onemocnění, době trvání nemoci, celkovém stavu pacienta, druhu kauzálního alergenu, mononebo polyvalentnosti alergie, a v neposlední řadě na volbě terapeutického alergenu a kvalitě provedení léčebné kúry. Předpokladem dobrého efektu je včasné zahájení, které umožňuje uplatnění preventivního účinku léčby a brání progresi onemocnění a vzniku komplikací. V lehčím stadiu onemocnění je také nižší riziko nežádoucích účinků. Indikace této léčby patří pro svou komplexnost a určité riziko nežádoucích reakcí do rukou specialistů. Terapie má probíhat po dobu tří až pěti let subkutánní nebo sublinguální formou a za použití kvalitních, nejlépe standardizovaných léčebných alergenů.
Edukace nemocného spočívá v jeho úplném poučení o příčinách a projevech nemoci, možných komplikacích a ve vysvětlení o nutnosti dlouhodobé komplexní terapie a kvalitní spolupráce při léčbě. Je například paradoxní složitě a draze léčit alergickou rýmu u chovatele zvířat, u kterého je tato záliba prokazatelně příčinou jeho obtíží. Také je nutný zácvik správné nazální aplikace. Velká část postižených totiž užívá nosní spreje nesprávně.
Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,
subkatedra alergologie a klinické imunologie IPVZ,
Nemocnice Na Homolce, Praha, foto Vladimír Brada a archivZdraví.Euro.cz
