V posledních desetiletích významně roste prevalence alergie na ořechy. V posledním čísle časopisu New England Journal of Medicine byly publikovány dva zajímavé články, které rozšiřují naše poznání. V prvním z nich Lack a kol. ukazují, že k senzibilizaci a následnému rozvoji této alergie může dojít i při používání prsních krémů s obsahem ořechového oleje při kojení nebo při konzumaci sójového mléka a dalších sójových produktů. V druhém článku Leung a kol. prokázali, že podávání humanizované IgG1 monoklonální protilátky proti IgE, nazvané TNX-901, může podstatně zvýšit práh senzitivity na ořechy.
Prsní krémy a sójové výrobky
Zvýšené riziko vývoje alergie na ořechy se vyskytuje u atopických jedinců a u osob s rodinnou anamnézou. Kojení může zabránit časné manifestaci ekzému, není však důkaz, že chrání také před vývojem alergie na ořechy. Předpokládá se, že antigen ořechů prostupuje skrz placentu a do mateřského mléka, proto se těhotným a kojícím ženám s atopickou anamnézou nedoporučuje konzumace ořechů. Je však možné, že kojené děti může senzibilizovat i používaní mateřských prsních krémů s obsahem ořechového oleje. Vzhledem k tomu, že sójové boby patří do stejné skupiny jako ořechy, může být rizikové i pití sójového mléka.
Zkoumaním příčin alergie na ořechy se zabývali Lack a kol., kteří analyzovali údaje týkající se časného těhotenství a dětství 13 971 dětí sledovaných v prospektivní studii Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Jejich cílem bylo identifikovat děti s anamnézou alergie na ořechy a vybrat z nich podskupinu reagující na kožní testování a test s ořechy - podávání zvyšujících se dávek ořechů (maximálně 8 gramů) až do vyprovokování reakce.
Detailní informace o dětech s reakcí na ořechy a dětech ze dvou kontrolních skupin (první kontrolní skupina byl randomizovaný vzorek kohorty, druhou kontrolní skupinu tvořily děti, které měly v prvních šesti měsících života ekzém a jejichž matky měly v anamnéze ekzém) získávali autoři retrospektivně formou rozhovoru s rodiči dětí.
Pozitivní anamnéza reakce na ořechy byla zaznamenána u 49 dětí, dvojitě zaslepeným testem s ořechy byla diagnóza této alergie potvrzena u 23 z 36 testovaných dětí. V pupečníkové krvi dětí z této podskupiny nebyly detekovatelné IgE protilátky specifické proti ořechům a nebyl nalezen žádný důkaz o jejich prenatální senzibilizaci v závislosti na dietě matky.
Alergie na ořechy byla nezávisle asociována s konzumací sójového mléka a jiných sójových výrobků (poměr rizik 2,6; 95procentní konfidenční interval 1,3 až 5,2). Také exantém v oblasti kloubů a zvrásnění kůže (poměr rizik 2,6; 95procentní konfidenční interval 1,4 až 5), mokvající až strupózní exantém (poměr rizik 5,2; 95procentní konfidenční interval 2,7 až 10,2) byly signifikantně asociovány s alergií na ořechy.
Analýza údajů prokázala také signifikantní nezávislý vztah mezi používáním kožních preparátů obsahujících ořechový olej a vývojem alergie na ořechy (poměr rizik 6,8; 95procentní konfideční interval 1,4 až 32,9).
Senzibilizace proteinem ořechů se může vyskytovat u dětí i po aplikaci ořechového oleje na zanícenou kůži. U dětí s alergií na ořechy byla pravděpodobně skrze společné epitopy zaznamenána zkřížená senzibilizace sójovým proteinem. Potvrzení těchto rizikových faktorů v budoucích studiích může vést k novým strategiím v prevenci senzibilizace u dětí s rizikem vývoje následné alergie na ořechy.
Anti-IgE monoklonální protilátka
Alergická reakce po požití ořechů se může vyskytovat v jakémkoliv věku, jejími obvyklými projevy jsou nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha, urtika, angioedém, bronchospasmus, hypotenze, může však dojít i k poruchám vědomí nebo až k úmrtí postiženého.
V současnosti je jediným způsobem léčby prevence, která je však extrémně obtížná. U dětí i dospělých postižených alergií na ořechy je nezbytná zvýšená ostražitost, která ovlivňuje kvalitu jejich života, podrobné zkoumaní jídla se stává životní nutností a platí pro ně přísný zákaz konzumace potravin neznámého původu.
Přes tato opatření dochází u průměrného pacienta s alergií na ořechy každých tři až pět let ke klinické reakci vyvolané neúmyslným požitím ořechů. Někteří pacienti proto s sebou nosí epinefrin pro injekční aplikaci, někdy však ani včasná aplikace injekce nemusí nemocného zachránit. Význam hyposenzibilizace je u této alergie nízký.
Na základě výsledků experimentů se zvířaty lze usuzovat, že alergická reakce na ořechy je u lidí zprostředkovaná pravděpodobně antigen specifickými protilátkami IgE, které mají vysokou afinitu k receptorům pro IgE (FceRIS) na mastocytech a bazofilech.
I když zatím nebyl podán přímý klinický důkaz o spoluúčasti IgE na procesu alergie na ořechy u člověka, byl už na základě této hypotézy vyvinut nový lék, humanizovaná IgG1 monoklonální protilátka proti IgE nazvaná TNX-901.
TNX-901 rozeznává a maskuje epitop v CH3 oblasti IgE protilátky, který je zodpovědný za navázaní IgE protilátky na vysoce afinitní Fce receptor mastocytů a bazofilů. Navíc byl prokázán značný vliv TNX-901 na down-regulaci exprese FceRI na bazofilech, a může také inhibovat alergen-specifickou aktivaci T-lymfocytů.
Leung a kol. provedli dvojitě slepou randomizovanou studii s cílem zjistit vhodnou dávku, účinnost a bezpečnost TNX-901 u 84 pacientů s anamnézou hypersenzitivity na ořechy. V úvodu studie byl k potvrzení diagnózy alergie na ořechy u všech pacientů proveden dvojitě slepý, placebem kontrolovaný orální test s ořechy, zároveň byla určena prahová dávka ořechů nutná k vyvolání alergické reakce.
Pacienti byli randomizováni do čtyř skupin, lidem z prvních tří skupin byly subkutánně aplikovány celkem čtyři injekce TNX-901 v různých dávkách (150, 300 nebo 450 mg), čtvrtá skupina dostávala placebo. Jednotlivé injekce byly pacientům aplikovány s odstupem čtyř týdnů, v průběhu dvou až čtyř týdnů po poslední dávce podstoupili pacienti závěrečný orální test s ořechy.
Z průměrné počáteční prahové senzitivity, která se pohybovala v rozmezí 178 mg až 436 mg ořechové mouky, bylo v závěru studie zaznamenáno její průměrné zvýšení na 710 mg v placebové skupině, 913 mg ve skupině dostávající 150 mg TNX-910, 1650 mg ve skupině užívající 300 mg TNX-901 a 2627 mg ve skupině dostávající 450 mg TNX-901 (P Tento efekt je možné využít jako ochranu ve většině případů neúmyslného požití ořechů.
Lack G, Fox D, Northstone K, et al. Factors Associated with the Development of Peanut Allergy in Childhood. New Engl J Med 2003;348:977-85.
Leung DYM, Sampson HA, Yunginger JW, et al. Effect of Anti-IgE Therapy in Patients with Peanut Allergy. N Engl J Med 2003;348:986-93.