Anální inkontinence

30. 8. 2000 0:00

Autor: Redakce

MUDr. Petr Šlauf

Chirurgická klinika IPVZ, FN Bulovka, Praha

Klíčová slova:

continence grading scale • anální manometrie • defekografie • endoanální sonografie • primární sutura • odložená rekonstrukce • overlap technika • substituce svěračů • dynamická graciloplastika

Anální kontinenci je možné definovat jako schopnost jedince vnímat a zadržovat obsah konečníku a evakuovat jej na vhodném místě a ve vhodnou dobu. Základem pro kontinenci je tzv. zóna vysokého análního tlaku (high pressure zone), která se nachází kaudálně od smyčky m. puborectalis asi 2 cm od análního okraje, v místě kde zevní anální svěrač obepíná vnitřní svěrač. Vnitřní svěrač se podílí na vysokém análním tlaku tím, že v klidu udržuje řitní kanál uzavřený. Zabraňuje tak při normální funkci nekontrolovatelnému propouštění i sebemenšího množství hlenu či plynu. Anální tlak se snižuje během defekace. Zevní svěrač je také vždy ve stavu určité minimální kontrakce. Je to umožněno jeho anatomickým uspořádáním, resp. úponem jeho jednotlivých porcí. Tahem m. puborectalis dopředu k symfýze hluboké porce zevního svěrače ke kostrči a povrchní porce zevního svěrače opět dopředu do kůže perinea dochází ke kompresi análního kanálu a udržuje se určitý anorektální úhel. Ten u normálních jedinců v klidu kolísá mezi 60 až 105 stupni a během defekace se napřimuje. Na dokonalé kontinenci se však kromě svěračů podílejí i další důležité faktory uvedené v Tab. 1. Rychlá střevní pasáž, větší objem a řidší konzistence stolice mohou vést k inkontinenci i při normálním stavu svěračů a svalů pánevního dna. Stejně tak i pacienti se sníženou kapacitou a především roztažitelností (compliance) rekta, jako např. u ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci rekta či po iradiaci malé pánve, mohou mít poruchu kontinence, projevující se pocity naléhavého nutkání na stolici s častými frekvencemi stolic. Důležitá je i anorektální senzitivita, schopnost vnímat přítomnost stolice v rektu. Je umožněna spíše receptory svalů dna pánevního než receptory ve stěně rekta. Další senzorickou oblastí je tzv. tranzitorní zóna v řitním kanálu. Nachází se asi 1–2 cm nad linea dentata – přechodem mezi rektem a anatomickým řitním kanálem. Během distenze rekta dochází ke krátkodobé kontrakci zevního svěrače a prolongované relaxaci svěrače vnitřního, což posouvá obsah rekta do řitního kanálu, kde přichází do styku s receptory pro rozlišení plynů a stolice v tranzitorní zóně (5, 9, 13).

Klasifikace kontinence

Klinicky se rozlišují 4 stupně kontinence:

1. Kontinence pro formovanou i řídkou stolici.

2. Inkontinence pouze pro plyny.

3. Inkontinence pro plyny a řídkou stolici.

4. Totální inkontinence – tj. inkontinence i pro formovanou stolici. Používají se podrobnější schémata, jako pětistupňová klasifikace podle Williamse a nejpřesnější je tzv. continence grading scale s bodovým hodnocením od 0 po 20, kdy 0 znamená perfektní kontinenci a 20 úplnou inkontinenci (13).

Příčiny inkontinence

Příčiny inkontinence se dělí na kongenitální, traumatické, idiopatické, vzniklé na podkladě primárních neurologických a nervosvalových chorob a poruch, dále pak jde o příčiny sekundární a zmenšení rezervoárové funkce rekta. Jejich podrobný výčet je uveden v Tab. 2 a Tab. 3 (7).

V klinické praxi jsou nejčastější inkontinence traumatická, idiopatická a ve spojitosti s rektálním prolapsem (5). Mezi traumatické příčiny patří především poporodní poranění hráze, svěračů a svalů dna pánevního, poranění svěračů působením zevního násilí při úrazu a poškození svěračů po některých chirurgických výkonech v oblasti anorekta, jako jsou hemoroidektomie, fistulotomie nebo po neúspěšných rekonstrukčních operacích.

Idiopatická inkontinence se vyskytuje hlavně u žen s anamnézou obtížného porodu nebo u multipar s obstipací a obtížnou defekací při poklesu pánevního dna. Patofyziologicky se zde předpokládá postupující denervace dna pánevního a análních svěračů. A konečně se vyskytuje anální inkontinence až u 50 % pacientů s rektálním prolapsem. Důvodem pro inkontinenci zde bývá přepětí svěračů, chronická inhibice vnitřního svěrače a ztráta anorektální senzitivity. Pravděpodobně nejdůležitějším etiologickým faktorem inkontinence u pacientů s rektálním prolapsem je poškození inervace svalů pánevního dna a análních svěračů

Diagnostika inkontinence

Vyšetřování se provádí obvykle pomocí určitých doporučených algoritmů. Tak může být léčebná strategie založena na patofyziologii a využita racionálním způsobem. Algoritmus vyšetřování anální inkontinence (Tab. 4 a Tab. 5) ukazuje na nezbytnost kombinovaného vyšetření k objasnění skutečné příčiny inkontinence. Mezi nejdůležitější anorektální fyziologické testy testy patří: anorektální manometrie, defekografie, endoanální sonografie a elektromyografie svěračů. Kompletní přehled je v uveden na Tab. 6.

Anální manometrie je objektivní diagnostická metoda, poskytující informace o anorektálním svalovém tonu a koordinaci mezi stěnou rekta a aktivitou análního svěrače. Manometr se skládá ze dvou hlavních komponent. První je zařízení k měření intraanálního či intrarektálního tlaku, jako jsou mikrobalónky, mikropřevaděče a perfúzní katetry. Tato zařízení jsou spojena se záznamovou jednotkou, jakou je např. PC Polygraf. Nejrozšířenější způsob je perfúzní manometrie. Perfúzní systém umožňuje konstantní průtok destilované vody měřícím katetrem, opatřeným na konci čtyřmi vyústěními – senzory, umístěnými 1 cm od sebe v úhlu 90 stupňů. To umožňuje nahrávání tlaků ve čtyřech kvadrantech análního kanálu. Manometricky lze měřit klidový tlak (resting pressure), informující o funkci vnitřního svěrače, dále lze provádět profilometrii, tj. distribuci tlaků v análním kanálu a určit tlak při volní kontrakci zevního svěrače (squeeze pressure). Pokud je katetr opatřen balónkem, je možné měřit rektální senzitivitu, rektoanální inhibiční reflex (RAIR), rektální kapacitu a určit compliance. Při použití šestiaž osmikanálového katetru se provádí vektorová analýza (vector volume analysis), kdy vektorový diagram zaznamenává radiální i longitudinální tlakový profil společně. To napomáhá zviditelnit defekt svěrače. Navíc je možné stanovit zónu vysokého análního tlaku (high pressure zone), tj. funkční délku svěrače, která je vyšší během svalové kontrakce a zkracuje se během distenze rekta (5, 7, 11).

Defekografie (evakuační proktografie) je radiologická metoda, znázorňující přirozenou evakuaci rekta. Jako ideálního kontrastního materiálu simulujícího stolici se používá baryové suspenze smíchané např. s ovesnými vločkami. Během vyšetření se dají stanovit tyto parametry: anorektální úhel, anorektální přechod, pokles pánevního dna, délka análního kanálu, rektokéla, schopnost zadržet umělou stolici a evakuační schopnost rekta (5, 10).

Endoanální sonografie je metoda, umožňující pomocí ultrazvuku plně zobrazit svěrače a zachytit tak jejich případný defekt, oslabení či degenerativní změny. Pro tento účel se používá vysokofrekvenční rotační rektální sonda s vodou naplněným balónkem, zajišťujícícm dokonalý kontakt měřící sondy se stěnou análního kanálu. Touto metodou je možné zachytit i nepatrné defekty, neidentifikovatelné jiným způsobem (3, 5, 11).

Elektromyografie (EMG) poskytuje užitečné informace o funkci svalů pánevního dna, zejména zevního análního svěrače a m.puborectalis. Elektrická aktivita je nahrávána pomocí povrchových nebo koncentrických jehlových elektrod. Prvním způsobem však není možné přesně určit aktivitu určitého svalu, ale pouze celkovou aktivitu svěračového aparátu. Proto se využívá spíše k léčení anální inkontinence pomocí tzv. biofeedbacku (EMG feedback). Naproti tomu jehlové elektrody umožňují selektivní zaznamenávání aktivity jednotlivých svalů (3, 5).

Terapie anální inkontinence

Terapie anální inkontinence může být konzervativní a chirurgická.

Ke konzervativní léčbě jsou indikováni pacienti s nižším stupněm inkontinence, která jim nepůsobí větší postižení kvality života, starší polymorbidní pacienti, ale i nemocní po předchozích málo úspěšných rekonstrukčních operacích svěračů. Přehled konzervativní (nechirurgické) léčby anální inkontinence je uveden v Tab. 7.

Dokonalá evakuace rekta je možná pomocí laxativ, čípků i klyzmaty a společně s nácvikem defekačního reflexu, nejlépe ráno, dokáže v řadě případů upravit vyprazdňování na přijatelnou mez. Dieta se doporučuje zbytková, objemová s dostatkem vlákniny nebo přídavkem cholestyraminu, s dostatečným příjmem vody a omezením mléčných produktů. Důležitá je i léčba doprovázejících chorob způsobujících průjmy, jako jsou ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, popřípadě i infekční nemoci s gastrointestinální symptomatologií. Kontinenci může zlepšit i medikamentózní léčba protiprůjmovými léky jako např. loperamidem (Imodium), kodein fosfátem a dalšími. Nejdůležitější metodou konzervativní léčby je však biofeedback (biologická zpětná vazba) (5, 13).

Biofeedback je metoda, která pomocí mechanického nebo elektronického zařízení poskytuje pacientovi informace o míře kontrakce análních svěračů a o průběhu stahu během měření. Tato metoda je zprostředkována audiovizuálně, tj. opticky, pohybem světelného bodu po stupnici, a zvukově, změnou intenzity tónu. Pro úspěšný biofeedback musí být splněno několik základních podmínek:

1. motivace pacienta a schopnost spolupráce,

2. zachovaná schopnost vnímat distenzi rekta,

3. zachovaná alespoň minimální funkce svěrače,

4. odpověď musí být pod kontrolou CNS.

Proto pro biofeedback nejsou vhodní starší lidé s demencí a velmi malé děti, kteří nejsou schopni udržet pozornost na delší dobu. Existují dva způsoby aplikace biofeedbacku:

1. cvičení odpovědi zevního svěrače na distenzi balónkem,

2. nahrávání svěračové kontrakce intraanální sondou spojenou se dvěma elektrodami s elektromyografem či manometrem (tzv. EMG feedback a manometry feedback).

U prvního způsobu se používá dvoubalónkový systém, který umožňuje simultánně měřit tlak kontrahujícího se zevního svěrače a tlak v proximálním rektu. Je možné použít i systém trojbalónkový dle Schustera, kdy třetí balónek navíc nahrává tlak vnitřního svěrače a rektoanalní reflexy. Pokud pacient dosáhne kontrakce svěrače téměř při každé distenzi rekta balónkem, odstraní se audiovizuální podněty a pacient je poučen o samostatném cvičení doma.

Druhý způsob aplikace biofeedbacku předpokládá, že koordinace kontrakce zevního svěrače s distenzí rekta není pro kontinenci nezbytná. Pacient pouze pomocí audiovizuální techniky sleduje během cvičení sílu kontrakce na elektromyografu či manometru.

Nejlepší výsledky pomocí této metody jsou dosahovány u pacientů s traumatickou inkontinencí poporodní nebo po některých chirurgických výkonech v oblasti anorekta, kde se úspěšnost pohybuje mezi 50–72 % (4, 5, 13).

Chirurgická léčba anální inkontinence spočívá především v přísném zásahu na svěračích formou primární sutury nebo sekundární rekonstrukce (Tab. 8).

U inkontinence traumatického původu může dojít k přerušení svěračů působením zevního násilí při těžkém úrazu, během některých chirurgických výkonů v oblasti anorekta a po porodu při rozsáhlé ruptuře hráze nebo rozsáhlé episiotomii. V těchto případech je preferována primární sutura bezprostředně po poranění.

U extenzivní dilacerace perinea s kontaminací rány, při současném život ohrožujícím poranění, v případě komplikací primární sutury hematomem, ranou infekcí či povolením stehů, a konečně u primárně nerozpoznaných poranění svěračů připadá do úvahy odložená rekonstrukce. Standardní technikou je plastika svěračů tzv. overlap technikou (Obr. 1.), tj. přetažení jednoho konce vypreparovaného svěrače přes druhý při zachování části fibrotického okraje pro spolehlivější zakotvení stehů. Možná je i sutura svěrače ke konci. Uspokojivé kontinence bývá dosaženo až u 80 - 90 % pacientů. U pacientů s vícečetnými lézemi svěračů jsou výsledky již méně uspokojivé (5, 9, 12, 15).

Jiný léčebný postup je třeba zvolit u idiopatické inkontinence, která se vyskytuje u žen s neuropatií a poklesem pánevního dna. Není zde přítomna žádná anatomická léze svěrače. Společnými znaky jsou snížení tlaku v análním kanálu, zkrácení délky svěrače a rozšíření anorektálního úhlu. Operací určenou pro korekci těchto abnormalit je tzv. postanal repair (Obr. 2), tj. plikace (zřasení) m. puborectalis, m. pubococcygeus a m. sphincter ani externus. Úspěšných výsledků je dosahováno asi u 60–70 % pacientů, ale s postupem času procento úspěšnosti klesá. Při selhání této zadní plikace připadá do úvahy přední plastika, tj. plikace levátorů před přední stěnou rekta. Nejlepších výsledků je však dosahováno po totálních rekonstrukcích pánevního dna, tj. kombinaci obou předchozích postupů (5, 9, 12, 13).

U primárních neurologických chorob a poruch způsobujících inkontinenci, u kongenitálních defektů jako např. atrezie anu, při těžkém traumatickém poškození svěračového aparátu, kdy primární rekonstrukce není možná a při selhání předchozích přímých rekonstrukčních operací je třeba přistoupit k pokusu o obnovení kontinence pomocí substituce svěračů (Tab. 9, 10).

Náhrada vnitřního svěrače volným transplantátem hladké svaloviny střevní stěny se neujala pro nedostatečné dosažení bazálního tlaku.

K substituci zevního svěrače patří transpozice skeletálních svalů. Používá se nejčastěji m. gracilis a m. gluteus maximus. Transpozice m. gracilis (Obr. 3) byla poprvé popsána Pickrellem v roce 1956. M. gracilis je sval velmi vhodný k transpozici, protože je to nejpovrchněji uložený sval na mediální ploše stehna. Začíná v oblasti stydké kosti, je velmi dlouhý a upíná se dlouhou šlachou do oblasti tuberositas tibiae. Inervace je zajištěna prostřednictvím n. obturatorius a cévní zásobení prostřednictvím a. a v. profunda femoris. Nervově cévní svazek vstupuje do svalu v jeho proximální čtvrtině. Proximálně uložené nervověcévní zásobení umožňuje transpozici bez nebezpečí poškození vitality svalu nebo jeho funkce. Sval se po uvolnění od svého úponu protáhne podkožním tunelem a obkrouží kolem análního kanálu ve formě smyčky a stehem zakotví na protilehlé straně, obyčejně k tuber ossis ischii (9, 12). Transpozice m. gluteus maximus (Obr. 4) se zdá být podle zkušeností ze zahraničních pracovišť, ale i našich vlastních, výhodnější z hlediska funkce. Gluteální sval je navíc kontraktibilní, neboť má i za normálních okolností auxiliární úlohu v udržování kontinence v „urgentních situacích“ . Tento sval je však třeba uvolnit částečně od jeho začátku na kosti křížové a kostrči oboustranně s ponecháním nervově-cévní stopky – a., v. a n. gluteus inferior. Vypreparovaná dolní porce svalu se rozdělí na dvě ramena a podkožním tunelem protáhne kolem řitního kanálu oboustranně. M. gracilis a m. gluteus maximus nejsou jako příčně pruhované svaly schopné trvalejší konstrukce a po krátké době se unaví. Není proto možní dosáhnout tímto způsobem dokonalé kontinence (2, 12).

Další možností je použití predenervovaného volného svalového transplantátu podle návrhu Hakeliuse. Tato operace se provádí ve dvou etapách. V první etapě se selektivně denervuje m. palmaris longus nebo m. sartorius. Přibližně za dva týdne se sval transplantuje ve tvaru U smyčky kolem anorektální junkce v těsné blízkosti m. levator ani. Konce svalu jsou fixovány k periostu pubického oblouku. Předpokládá se postupná revaskularizace a reinervace transplantátu z přilehlého levátoru. Tato technika byla dosud použita u dospělých i dětských pacientů s traumatickou či kongenitální inkontinencí se střídavými úspěchy a nedá se použít u idiopatické inkontinence (5).

Zatím nejslibnějších výsledků je dosahováno u tzv. dynamické graciloplastiky (Obr. 5). M. gracilis se opět uvolní od svého úponu, obkrouží kolem řitního kanálu ve formě smyčky a fixuje na protilehlé straně, jak bylo uvedeno výše. Do oblasti nervověcévního svazku v proximální části m. gracilis se však implantují dvě platinum - iridiové elektrody, které jsou vodícím drátem připojeny ke stimulátoru, implantovanému do podkoží v podbřišku. Provádí se elektrická stimulace svalu po dobu 6–8 týdnů. Cílem je přeměnit svalová vlákna rychle se stahující a tak rychle unavitelná ve vlákna kontrahující se pomalu, takže sval je pak schopen trvalé kontrakce. Pacient se vyprazdňuje pomocí magnetu, přiloženému na stimulátor, což vede k relaxaci kontrahovaného svalu (1, 5, 6, 8, 12, 13, 14).

Další nadějnou chirurgickou technikou v léčení totální anální inkontinence je implantace artificiálního svěrače (Obr. 6). Tento „umělý svěrač“ se skládá z nafukovací manžety umístěné kolem řitního kanálu, tlak v manžetě regulujícího balónku a jakési pumpičky umístěné v šourku či v oblasti stydkých pysků. Pomocí této pumpy pacient nafukuje a vyfukuje manžetu (6, 12, 13).

Funkční výsledky po dynamické gracilopastice i implantaci artificiálního svěrače jsou velmi slibné a kontinence bývá dosaženo až u 70–80 % pacientů. Zkušenosti s těmito dvěma metodami jsou však zatím velmi malé, provádějí se dosud jen na několika málo zahraničních pracovištích v rámci prospektivních klinických studií. Značnou nevýhodou je i vysoká finanční náročnost. Cena za přístrojové a materiální vybavení, potřebné pro provedení dynamické graciloplastiky u jednoho pacienta, se pohybuje mezi 8–13 tisíci USD.

Zatím pouze experimentální je sakrálního užití přímé stimulace nervu. Tato metoda byla původně vyvinuta pro léčení močové inkontinence, ale jako vedlejší účinek byl zjištěn i příznivý vliv na anální svěrače. Teprve větší zkušenosti a další klinické studie vymezí přesné indikace a možnosti využití této metody v léčení anální inkontinence (6).

Poslední možností v léčení totální anální inkontinence je při nedostupnosti či selhání všech uvedených metod založení trvalé kolostomie. Tato se ošetřuje mnohem lépe než totální inkontinence a zajišťuje pacientům i lepší kvalitu života.

Na chirurgické klinice IPVZ, FN Bulovka v Praze provádíme všechny typy přímých rekonstrukčních operací svěračů stejně jako i transpozice skeletálních svalů, jako je m. gluteus maximus a m. gracilis. Dynamická graciloplastika, implantace artificiálního svěrače či přímá stimulace sakrálního nervu pro anální inkontinenci se dle našich informací v České republice dosud neprovádějí, především z ekonomických důvodů.

Závěr

Výsledky léčení anální inkontinence nejsou všeobecně příliš uspokojivé, ale spíše jen průměrné. Nicméně poslední tři chirurgické metody jako dynamická graciloplastika, implantace artificiálního svěrače a přímá stimulace sakrálního nervu, i když zatím prováděné v omezeném počtu formou klinických či dokonce experimentálních studií, jsou velmi nadějné a poskytují poněkud optimističtější pohled na léčení anální inkontinece a zlepšení kvality života takto postižených pacientů.