Klíčová slova
předoperační vyšetření • informovaný souhlas • ambulantní anestézie • pooperační analgezie • bezpečná dimise
Předoperační anesteziologická vizita
Klasifikace perioperačního rizika podle ASA
V roce 1941 bylo výborem ASA (American Society of Anaesthesiologists) navrženo skóre (Tab.), jehož smyslem bylo standardizovat fyzický stav operantů pro účely statistického hodnocení anesteziologické dokumentace. Toto skóre zdaleka nezahrnuje všechny faktory, které se podílejí na výsledném perioperačním riziku, nicméně se pro svoji jednoduchost používá dodnes. Je jednoznačně prokázáno, že riziko stoupá spolu s rostoucím skóre.(1)
Informovaný souhlas, informace o riziku
Přes nepopiratelný technologický a farmakologický vývoj není podání anestézie nikdy zcela bez rizika. Anesteziolog musí u konkrétního pacienta a konkrétního výkonu posoudit riziko s ohledem na očekávaný přínos pro pacienta a v tomto smyslu ho informovat. Informovaný souhlas jako součást dokumentace je dnes samozřejmostí. Z naší zkušenosti vyplývá, že pacient důkladně informovaný o přínosu chirurgického výkonu, možných alternativních postupech a rizicích výkonu i anestézie daleko lépe spolupracuje, a pokud vzniknou běžné komplikace, zpravidla proti lékařům nevystupuje.
Pro přehlednost uvádíme možnost, jak pacientům konkrétní míru rizika přiblížit:(3)
zanedbatelné 40 let ) vysoké riziko > 1 %velmi vysoké riziko > 5 %
Optimalizace zdravotního stavu pacienta
Smyslem předoperačního vyšetření a předoperační anesteziologické vizity je posoudit zdravotní stav pacienta, dále zhodnotit míru perioperačního rizika, zvolit optimální způsob anestézie a především informovat pacienta a získat jeho souhlas se zvoleným postupem. Snažíme se zjistit, zda-li se dá ještě nějakým způsobem perioperační riziko snížit. Předoperační vyšetření probíhá nejpozději den před operací při hospitalizaci, u ambulantních výkonů a výkonů plánovaných může toto vyšetření proběhnout s předstihem v anesteziologické ambulanci.
Co je pro anesteziologa důležité?- anamnéza a fyzikální vyšetření (především onemocnění srdce, plic, jater a ledvin, biologický věk a rezervy)- předchozí operace a prodělané anestéziesoučasná chronická medikace (viz níže)- aktuální diagnóza a druh plánované operace (délka trvání výkonu)- laboratorní vyšetření, EKG (> 40 let věku provést vždy) a další zobrazovací, případně funkční vyšetření, jsou-li indikována na základě odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření
Předoperační laboratorní vyšetření u dospělých asymptomatických pacientů s negativní anamnézou a nevýznamným fyzikálním nálezem nesmí být starší než 1 měsíc a zahrnuje: krevní obraz, základní hemokoagulační parametry, elektrolyty (kalium), kreatinin, glykémii, jaterní transaminázy, ALP, GMT.
Chronická medikace
Většina pacientů, se kterými se setkáme během předoperační vizity, dlouhodobě užívá léky. To nás staví před otázku, zda-li v podávání těchto léků pokračovat i v perioperačním období. V principu je potřeba zvážit především riziko náhlého vysazení zavedené léčby (rebound fenomén, abstinenční příznaky) a interakci užívaných medikamentů s anestetiky.(4)
Antihypertenzíva (inhibitory ACE, nitráty, sympatolytika): většinou nevysazujeme. Beta-blokátory: jejich náhlé vysazení ohrozí pacienta tzv. rebound fenoménem (5 %) – strmý vzestup TK, angina pectoris, infarkt myokardu, komorové dysrytmie.Antagonisté kalciových kanálů a nitropreparáty: většinou nevysazujeme. Digoxin: pozor na hypokalémii a úzkou terapeutickou šíři. Diuretika: pozor na možnou hypovolémii a hypokalémii/hyperkalémii. Kumarinové preparáty: pacienti jsou perioperačně převáděni na nízkomolekulární heparin. Kyselina acetylsalicylová: nutno 7–10 dní před operací vysadit. Glukokortikoidy: nutná perioperační substituce (při chronickém podávání dochází k reverzibilní supresi funkce kůry nadledvin). Antidepresiva – inhibitory MAO: zvyšují obsah neurotransmiterů v neuronech, v kombinaci s látkami, které uvolňují katecholaminy, mohou vyvolat hypertenzní krizi, v kombinaci s opioidy (pethidin) může dojít k excitaci, křečím a kómatu z nadbytku serotoninu, doporučuje se vysadit 2 týdny před anestézií, lithium a tricyklická antidepresiva se podávají až do předoperačního dne. Antidiabetika perioperačně se pacienti převádějí na krátkodobě působící inzulín. Antiepileptika: nevysazujeme, pozor na terapeuticky účinnou dávku. Hormonální antikoncepce: v případě malých výkonů je možné v užívání pokračovat a zdůraznit časnou mobilizaci, u velkých výkonů je potřeba preparáty s obsahem estrogenů vysadit 4 týdny před operací a s jejich užíváním začít nejdříve 2 týdny po úplné mobilizaci
Specifika anestézie u „malých“ chirurgických výkonů, one-day surgery
Jednodenní chirurgie si získává mezi pacienty stále větší oblibu. Není nutná izolace od rodiny (děti), šetří se náklady. Z pohledu anesteziologa je důležitý pečlivý výběr vhodných pacientů. Ambulantní anestézii lze podat pacientům kategorie ASA I a II, kteří jsou v dobré fyzické kondici, s kompenzovaným chronickým onemocněním (hypertenze, diabetes mellitus, asthma bronchiale), mají dobré sociální zázemí (doprovod a dohled poučené dospělé osoby v domácím prostředí minimálně 24 h po operaci) a malou dojezdovou vzdálenost do nemocnice. Operační nebo diagnostický výkon by neměl trvat déle než 60 minut, předpokládá se minimální krevní ztráta, možnost časného pooperačního příjmu per os a zvládnutí pooperačních bolestí perorálně/rektálně podanými analgetiky. V úvahu připadají výkony na tělesném povrchu, v dutině ústní, v močovém měchýři, v děloze a na končetinách, většinou bez otevření břišní nebo hrudní dutiny.
Předoperační vyšetření u těchto pacientů se nijak neliší od běžného postupu, anesteziolog by měl výsledky znát předem, aby mohl indikovat potřebná doplňující vyšetření. K tomuto účelu slouží anesteziologická ambulance. Pacient tu dále získá podrobné (písemné) informace a instrukce: omezení příjmu per os včetně kouření, žádný make-up, lak na nehty, kontaktní čočky, nezbytný je doprovod dospělé osoby.
Anesteziologický postup se po přijetí pacienta k výkonu také nijak neliší od postupů běžných při hospitalizaci. U diabetiků je nezbytné zkontrolovat při nástupu glykémii. Premedikaci rutinně nepodáváme, v indikovaných případech lze podat benzodiazepiny (midazolam 7,5–15 mg, diazepam 5–20 mg ) a antagonistu H2-receptorů (famotidin) nebo blokátor H+ pumpy (omeprazol 40 mg) perorálně 90 minut před operací. U dětí nepřekračujeme dávku midazolamu 0,5 mg/kg (EMLA-náplast při plánovaném intravenózním úvodu).(5) Při ambulantní anestézii není tracheální intubace kontraindikována. Intubujeme vždy, jestliže je předpokládaná doba trvání výkonu delší než 60 minut, operuje se v dutině ústní, je žádoucí poloha na břiše nebo se jedná o laparoskopii. Po extubaci je potřeba sledovat pacienty (především děti) delší dobu, protože hrozí otok dýchacích cest. Pokud není intubace nezbytná, používáme k ventilaci pacientů laryngeální a obličejové masky.
Úvod do celkové anestézie je zajištěn u dospělých rychle a krátkodobě působícím i. v. podaným anestetikem (propofol, thiopental, etomidát), u dětí dáváme přednost inhalačnímu úvodu sevofluranem. Pro vedení celkové anestézie se v ambulantních podmínkách používají látky s rychlou metabolizací a vylučováním, bez kumulace ve tkáních. Rozlišujeme celkovou anestézii inhalační, intravenózní a jejich kombinaci.
Za ideální i. v. anestetikum pro krátkou anestézii je považován propofol, který můžeme použít jak k úvodu do anestézie pomocí i. v. bolusu, tak k jejímu udržování pomocí lineárního dávkovače. Pacient usíná během 30–40 vteřin a po ukončení podávání se rychle probouzí k plnému vědomí. Sám o sobě nemá propofol žádné myorelaxační ani analgetické účinky. Nutná je kombinace s krátkodobě působícím analgetikem ze skupiny opioidů (alfentanil, remifentanil). Nevýhodou použití těchto látek je častější výskyt pooperační nauzey a zvracení (PONV), nebezpečí vzniku hypotenze, bradykardie a svalové ztuhlosti hlavně v úvodní části operace. Další nevýhodou je právě krátkodobý analgetický účinek těchto látek, kdy je nezbytné včasné zahájení pooperační analgezie. Je-li pro operační výkon žádoucí svalová relaxace, dáváme přednost nedepolarizujícím svalovým relaxanciím s co nejkratším trváním účinku, např. mivakurium (15–18 min), rokuronium nebo atrakurium (30–40 min). Ketamin by v ambulantní anestézii neměl být bez závažného důvodu používán ani u dětí.
Po intravenózním úvodu lze anestézii udržovat také inhalačním anestetikem, pro ambulantní anestézii se nejlépe hodí sevofluran a desfluran (mají rychlý nástup i eliminaci). Oxid dusný nejspíše přispívá k častější PONV, proto ho nepoužíváme, není-li to nezbytné.
Vedle celkové anestézie má v ambulantní praxi stále větší význam anestézie regionální ve všech svých podobách. Nesmí být nikdy provedena vysloveně proti vůli pacienta, sama o sobě není vhodná u dětí a musí být vyloučeny veškeré kontraindikace pro její bezpečné podání (abnormální hemokoagulační stav, nízký počet trombocytů, infekce v místě vpichu). Dále je třeba vzít v úvahu neurologická onemocnění a celkový stav pacienta.
Subarachnoideální anestézie (aplikace lokálního anestetika do mozkomíšního moku do prostoru mezi pia mater a dura mater) je vhodná u výkonů na dolních končetinách, pro urologické a perineální ambulantní výkony a pro operace v oblasti třísel. Používáme co nejtenčí (26G nebo 27G) atraumatické spinální jehly, punkce nesmí být nikdy provedena výše než v meziobratlovém prostoru L2/3. S výhodou lze použít hyperbarický roztok lokálního anestetika a anestezovat u sedícího pacienta pouze sakrální segmenty.
Epidurální anestézi (aplikace lokálního anestetika do prostoru mezi dura mater a vazy páteřního kanálu) nemá při ambulantní anestézii podstatné výhody oproti anestézii subarachnoideální.
Periferní nervové blokády horních končetin (především axilární a interskalenická blokáda kvůli menšímu riziku pneumotoraxu oproti jiným přístupům) jsou u ambulantních výkonů velmi výhodné. Principem je aplikace lokálního anestetika do blízkosti plexus brachialis nebo k jednotlivým nervům tohoto plexu, které jsou vyhledány pomocí neurostimulátoru. Výhodou těchto technik je přetrvávající pooperační analgezie a minimální výskyt PONV.
Pro úplnost ještě doplníme možnost podání intravenózní regionální anestézie (aplikace lokálního anestetika intravenózně do bezkrevné končetiny s naloženým turniketem) u rizikových pacientů při operačních výkonech do 45 minut.
Pooperační analgezie
Účinná léčba pooperační bolesti snižuje množství pooperačních komplikací. Bolest je subjektivní vjem, proto může její intenzitu a charakter posoudit pouze pacient sám. Vnímání bolesti a její vyjadřování je individuální, pacientům v tomto ohledu vždy důvěřujeme. Obecně se k hodnocení intenzity bolesti používá vizuální analogová stupnice (VAS), 10centimetrová úsečka, kde pacient označí mezi 0 (žádná bolest) a 10 (nejhorší představitelná bolest) stupeň pociťované bolesti. Jednoduše lze bolest popsat jako mírnou, střední a silnou. Spolu s bolestí je důležité posoudit i míru sedace (0 = bdělost, 1 = probuditelný oslovením, 2 = probuditelný dotykem, 3 = obtížně probuditelný).
Při ambulantních operačních výkonech je velmi výhodné použití regionálních anestetických technik, protože analgezie pooperačně dlouhodobě přetrvává. I pouhá infiltrace operační rány lokálním anestetikem významně snižuje spotřebu analgetik. Analgetickou terapii zahajujeme v podstatě na začátku operace (např. i. v. nebo p. r. podání paracetamolu). Kombinace různých typů analgetik umožňuje dosažení maximálního analgetického efektu s minimem nežádoucích účinků. Akutní bolesti časně po operaci nejúčinněji ovlivníme opioidními analgetiky, ale jejich podání bývá spojeno s nauzeou, zvracením, svěděním a sedací pacienta, pro které může být oddálena dimise. Pro domácí péči jsou lékem volby analgetika s antiflogistickým a antipyretickým účinkem. ¨
Příklady dávkování neopioidních analgetik:(4, 5) paracetamol 1 g p. o./p. r. á 6 h metamizol 1 g p. o. á 6 h diklofenak 50 mg p. o. á 6–8 h tramadol 75–100 mg p. o./p. r. á 4–6 h dihydrokodein 60–120 mg p. o. á 12 h
Kritéria bezpečné dimise
Do domácího ošetřování můžeme po krátkém chirurgickém výkonu propustit pacienta, který je při vědomí, orientován a jeho životní funkce jsou minimálně 30 minut stabilní. Pacient odchází v doprovodu poučené dospělé osoby. Pooperační bolest je zvládnutelná dostupnými perorálními či rektálně podávanými analgetiky, pacient je schopen přijímat per os, nejsou známky chirurgických komplikací (krvácení, porucha perfúze končetiny). Dále musí být pacient informován o tom, že minimálně následujících 24 hodin nesmí řídit auto, pít alkohol a rozhodovat o důležitých věcech, musí být poučen o možných komplikacích (bolesti svalů, porucha močení) a vybaven telefonním číslem lékaře, který je mu při akutních komplikacích k dispozici.
Při podání subarachnoideální/epidurální anestézie je pro dimisi nezbytná normalizace perianálního čití a schopnost se vymočit, dále návrat motoriky (plantární flexe nohy a pohyb palcem). Nejčastějšími komplikacemi u dospělých i u dětí jsou při ambulantně podávaných anestéziích pooperační nauzea a zvracení (až 54 %), dále pak bolesti hlavy (10–20 %).(1)
MUDr. Kateřina Jiroutkováe-mail: katka.nova@post.czMUDr. Jan ŠvehlaNemocnice Na Františku s poliklinikou, Praha, Anesteziologicko-resuscitační oddělení
*
Literatura:
1. LARSEN, R. Anestezie. Praha : Grada Publishing, vydání 2. české (překlad Drábková, J.), 2004, s. 893–902.
2. MARX, GF., METEO, CV., ORKIN, LR. Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology, 1973, 39, p. 54.
3. NICHOLLS, A.,WILSON, I. Perioperative Medicine. Managing surgical patiens with medical problems. Oxford : Oxford University Press, 2000, p. 24–41.
4. JECK-THOLE, S., HALLBAUM, I., PILCHMAYR, I. Anästhesiologie. Stuttgart, New York : Georg Thieme Verlag, 1994, S. 54–112.
5. KATZUNG, GB. Základní a klinická farmakologie. San Francisco : Appleton&Lange, 1992.
**