Akutní infekce horních dýchacích cest, jako nejčastější infekce v ordinaci praktického lékaře, jsou většinou virového původu. Antibiotická léčba má smysl pouze v případě, že je prokázána etiologie bakteriální. Článek shrnuje nejčastější formy infekcí horních dýchacích cest spolu s etiologií a možnou antibiotickou léčbou, včetně doporučeného dávkování.
Klíčová slova
infekce horních cest dýchacích * antibiotika * klinicky validní materiál
Summary
Adamkova, V. Antibiotics in upper respiratory tract infections Acute infections of upper respiratory tract, the most commonly encountered infection at a GP’s surgery, are usually viral in nature. Antibiotic treatment is meaningful only when bacterial aetiology is established. The article summarises the most common forms of upper respiratory tract infections, along with their aetiology and the possible antibiotic treatment, including recommended dosage.
Key words
upper respiratory tract infections * antibiotics * clinically valid material
Akutní infekce horních cest dýchacích patří mezi nejčastější infekční onemocnění v ordinaci praktického lékaře. Narůstá preskripce antibiotik a s tím souvisí i nárůst rezistence bakteriálních původců k antibiotikům. Mimo to jsou často předepisována antibiotika právě u infekcí horních cest dýchacích, ačkoliv jsou tyto nejčastěji virového původu, popř. jsou podávána antibiotika se širokým spektrem účinku, např. potencované aminopeniciliny, přičemž mnohem lepších výsledků by bylo dosaženo při použití antibiotik s úzkým spektrem. Nesprávné používání antibiotik je jedním z důvodů rozvoje bakteriální rezistence.(1) Hamm a kol. ve své studii uvádí, že více než 50 % pacientů před návštěvou praktického lékaře očekává předepsání antibiotik a třetina lékařů toto očekávání chápe. Vzhledem k těmto očekáváním a časové vytíženosti mnoho lékařů zvolí předepsání antibiotika jako rychlejší a snazší variantu před vysvětlením situace pacientovi. Avšak autoři nenalezli vztah mezi „obdržením“ antibiotik a uspokojením pacienta z návštěvy svého ošetřujícího lékaře. Největší vliv na spokojenost pacientů mělo naopak správné pochopení onemocnění po návštěvě lékaře, protože cítili, že se jim dostatečně dlouho věnoval.(2) Antibiotická terapie má kladný efekt pouze u infekcí, které jsou bakteriálního původu. Vzhledem k možné rezistenci vyvolávajících původců by mělo podání antibiotika též odrážet aktuální epidemiologickou situaci v daném regionu. Průběžná data o rezistenci bakteriálních původců infekcí dýchacích cest jsou každoročně uveřejněna na webových stránkách Státního zdravotního ústavu.(3) Následující text shrnuje jednotlivé nozologické jednotky, včetně infekcí ucha a paranazálních dutin, s důrazem na etiologii, a tím vhodnost použití antibiotik k jejich léčbě. Aby léčba byla účinná, je nutné správně doporučit dávku antibiotika a dávkovací interval (Tab.).
Akutní rinitida, akutní nazofaryngitida (akutní rýma, běžné nachlazení)
Etiologie: nejčastěji rinoviry (50–85 %) a koronaviry (cca 20 %). Projevy: více než 80 % rinitid je provázeno změnami na sliznicích paranazálních dutin, ve většině případů s doprovodným kašlem. Hlenovitá sekrece z nosu se do tří dnů od počátku onemocnění mění v hlenohnisavou; hlen obsahuje deskvamované epiteliální buňky a kolonizující baktérie běžně se vyskytující v nose.
Klinicky validní materiál: běžně se nevyšetřuje.
Pomocná vyšetření: běžně se nevyšetřuje.
Antibiotická léčba: není indikována.
Akutní faryngitida, akutní tonzilitida
Etiologie: adenoviry (hlavně typ 1, 2, 3, 5 a 7), koronaviry, rinoviry, viry influenzy a parainfluenzy, respirační syncytiální virus, enteroviry, virus Epsteina-Barrové (EBV), Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virus lidské imunitní nedostatečnosti (HIV). Projevy: akutní faryngitida je převážně virového původu. Exsudativní tonzilitidu s klinickými příznaky shodnými s infekcí streptokoky skupiny A mohou vyvolat zejména adenoviry, EBV a vzácně i HSV či HIV (akutní retrovirový syndrom). Podezření na určitou etiologii zvyšují doprovodné příznaky a jinak charakteristický obraz – u adenovirů je to současně probíhající konjunktivitida; pravděpodobnost EBV etiologie zvýší prolongované onemocnění s charakteristickým nálezem v krevním obrazu; při HSV infekci se objevují puchýřky či vřídky na sliznici v přední části ústní dutiny a konečně u enterovirových infekcí se může vyvinout i syndrom herpangíny (malé puchýřky, rychle ulcerující s okolním erytémem na měkkém patře, příp. i na tonzilách a faryngu). Bolest v krku je častá u infekcí respiračními viry, ale obvykle není primární manifestací infekce – navíc, virový a bakteriální původ tohoto onemocnění nelze spolehlivě klinicky odlišit bez kultivačního vyšetření. Zarudnutí tonzil a krku v přítomnosti rýmy, kašle či konjunktivitidy však svědčí o vysoce pravděpodobné virové etiologii. U nejasných klinických příznaků lze vyčkat výsledku kultivačního vyšetření.
Klinicky validní materiál: obvykle se nevyšetřuje; pokud je třeba, pak výtěr z krku a nosu, výplach, exsudát; krev na sérologii u podezření na EBV, CMV, HSV, HIV.
Pomocná vyšetření: CRP, sedimentace, jaterní testy, krevní obraz s diferenciálem.
Antibiotická léčba: u virové etiologie není indikována; jinak penicilin V, v případě alergie na betalaktamová antibiotika makrolid. Při prokázané etiologii A. haemolyticum – makrolidové antibiotikum, alternativně doxycyklin; C. diphtheriae – antitoxin + penicilin G, alternativně antitoxin + makrolid; L. monocytogenes – amoxicilin, alternativně kotrimoxazol.
Peritonzilární, retrofaryngeální a parafaryngeální absces
Etiologie: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, smíšená anaerobní flóra.
Projevy: narůstající bolest v krku, dysfagie, někdy až nemožnost otevřít ústa, teplota, únava.
Klinicky validní materiál: obsah abscesu.
Pomocná vyšetření: sedimentace, CRP, krevní obraz, zobrazovací metody.
Antibiotická léčba: je indikována spolu s incizí, případně drenáží abscesu; lze podat penicilin + metronidazol; ko-amoxicilin; klindamycin.
Akutní sinusitida
Etiologie: viry vyvolávající rinitidu a faryngitidu (obě jednotky zpravidla nasedají na úvodní rinitidu nebo faryngitidu); baktérie – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, vzácně Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
Projevy: většina virových onemocnění horních cest dýchacích je provázena zánětlivými změnami v dutinách, které obvykle nejsou známkou bakteriálního zánětu, rtg v prvních dnech proto nemá diagnostický význam. Pro diagnózu svědčí některý z následujících příznaků: séropurulentní až purulentní sekrece z nosu trvající déle než 10–14 dnů, horečka a výrazné bolesti v oblasti dutin, bolesti zubů, případně bolesti hlavy zvýrazňující se při předklonu, které trvají nejméně 7 dní. Pro volbu správné léčby je výsledek bakteriologické kultivace výtěru z krku nebo z nosu bezcenný.
Klinicky validní materiál: pouze pro průkaz bakteriálního původce – tekutina z paranazálních dutin.
Pomocná vyšetření: CRP, sedimentace, rtg, krevní obraz.
Antibiotická léčba: u bakteriální sinusitidy je lékem volby aminopenicilin (amoxicilin, popř. ko-amoxicilin); alternativně cefuroxim, v případě alergie na betalaktamy – makrolid.
Otitis media
Etiologie: viry vyvolávající rhinitidu a faryngitidu; baktérie -Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, vzácně Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
Projevy: virová – katarální otitida provází často virový zánět horních dýchacích cest. Pro diagnózu a léčbu otitis media je nutné otoskopické vyšetření, popřípadě s odběrem aspirátu ke kultivaci. Je nutné odlišit otitis media acuta od sekretorické otitidy. Bakteriální – pro akutní bakteriální otitidu svědčí místní a celkové známky zánětu (horečka, lokálně bolest a zarudnutí). Výpotek se vyskytuje při většině akutních zánětů středouší, po určitou dobu perzistuje.
Klinicky validní materiál: tekutina ze středouší; výtěr ze zvukovodu po tympanocentéze.
Pomocná vyšetření: otoskopické vyšetření.
Antibiotická léčba: v případě bakteriální etiologie je lékem první volby amoxicilin. V případě alergie na betalaktamy makrolid.
Poznámka: Zvláštní a vzácnou formou je zánět bubínku – bulózní myringitida, vyvolaný Mycoplasma pneumoniae. Lékem volby je v tomto případě doxycyklin, u dětí makrolidy.
Akutní epiglotitida
Etiologie: baktérie – Haemophilus influenzae typ b, a, f; viry – CMV, virus varicella-zoster (VZV), HSV, EBV; neinfekční příčiny (poleptání, popálení).
Projevy: virová – obvykle je součástí klinického obrazu virové laryngitidy. Bakteriální – onemocnění postihuje většinou děti, začíná náhle vysokou horečkou a schváceností a je provázeno silnou bolestí v krku. Dítě nemůže polykat, odmítá tekutiny z úst mu vytékají sliny. Hlas není afonický, spíše tichý, huhňavý, bez výrazného stridoru. Dítě zaujímá aktivní polohu vsedě, v mírném předklonu. Při vyšetření dutiny ústní lze za kořenem jazyka vidět oteklou epiglotis. Výtěr z krku je kontraindikován pro nebezpečí obstrukce dýchacích cest!
Klinicky validní materiál: bakteriologie – krev na hemokultivaci. Pomocná vyšetření: CRP, krevní obraz.
Antibiotická léčba: je indikována – parenterální podání cefalosporinů 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon). Onemocnění vyžaduje bezodkladnou hospitalizaci a zajištění dýchacích cest.
Závěr
Ačkoliv pacienti očekávají od svého lékaře předepsání antibiotik na akutní infekci horních cest dýchacích, neměl by se jimi lékař nechat ovlivnit. Je třeba mít připravený alternativní plán, jak pacientovi vysvětlit, proč mu antibiotika nebyla předepsána. Pacient by měl být zpraven o tom, jaký je rozdíl mezi virovou a bakteriální infekcí a proč antibiotika na virovou infekci nebudou účinná.
Některé studie ukazují, že dá-li ošetřující lékař pacientovi předpis (recept) na antibiotika, ale zároveň mu vysvětlí, aby si je vyzvedl a začal užívat jen tehdy, když se jeho symptomy zhorší nebo když nedojde ke zlepšení stavu během několika dnů, tak dochází ke snížení spotřeby antibiotik v daném regionu.(8, 9) Kromě úspory se tento přístup zúročí i oddálením nástupu rezistence u respiračních patogenů.
Tab. Obvyklé doporučené dávky antibiotik pro terapii bakteriálních infekcí horních cest dýchacích. Řazeno dle skupin ATB.(4, 5, 6, 7)
Indikace Obvyklá dávka pro dospělé pacienty
peniciliny
amoxicilin otitis media acuta, akutní sinusitida 0,75–1,5 g každých 6 až 8 hodin; p. o.
ko-amoxicilin otitis media, sinusitida 500–875 mg amoxicilinu (tj. 625 mg-1 g kombinovaného
přípravku) každých 8 hodin; p. o.
penicilin G diftérie 8–12 MIU denně ve 4–6 dílčích dávkách po 4–6 hodinách; i. v.
penicilin V streptokoková tonzilofaryngitida 0,8 MIU (nebo 500 mg) každých 6 hodin nebo 1,2–1,5 MIU
(nebo 750 mg) každých 8 hodin; p. o.
cefalosporiny
cefuroxim axetil alternativně u sinusitidy 250–500 mg každých 12 h; p. o.
cefotaxim epiglotitida 1–2 g každých 6–8 h; i. v.
ceftriaxon epiglotitida 1–2 g jednou denně; i. v.
makrolidy + azalidy
klaritromycin akutní tonzilofaryngitida způsobená 500 mg každých 12 h; p. o.
Arcanobacterium haemolyticum;
akutní sinusitida, otitis acuta
(při přecitlivělosti k penicilinům)
spiramycin akutní tonzilofaryngitida způsobená 1000 mg každých 8–12 h; p. o.
Arcanobacterium haemolyticum;
akutní sinusitida, otitis acuta
(při přecitlivělosti k penicilinům)
roxithromycin akutní tonzilofaryngitida způsobená 150–300 mg každých 12 h; p. o.
Arcanobacterium haemolyticum;
akutní sinusitida, otitis acuta
(při přecitlivělosti k penicilinům)
azitromycin akutní sinusitida (při přecitlivělosti k penicilinům) 500 mg první den, 250 mg po další 4 dny nebo 500 mg denně
po dobu 3 dnů; p. o.
ostatní ATB
klindamycin absces 300–450 mg každých 6–8 h; p. o.
ko-trimoxazol alternativně u listeriové faryngitidy 480–960 mg každých 12 h; p. o.
doxycyklin akutní tonzilofaryngitida způsobená 300 mg denně rozděleno do dvou dílčích dávek
Arcanobacterium haemolyticum (100 mg ráno a 200 mg večer)
metronidazol absces 250–500 mg každých 8 h.; p. o.
**
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou..
Literatura
1. STEINMAN, MA., GONZALES, R., LINDER, JA., et al. Changing use of antibiotics in community-based outpatient practice, 1991–1999. Ann Intern Med, 2003, 138, p. 25–33.
2. HAMM, RM., HICKS, RJ., BEMBEN, DA. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract, 1996, 43, p. 56–62.
3. http://www.szu.cz/pracovni-skupina-pro-monitorovani-rezistence-psmr
4. MANDELL, G., BENNETT, JE., DOLIN, R. Principles and practice of infectious diseases, 7th ed, Philadelphia : Churchill Livingstone, 2010.
5. HOZA, J., JINDRÁK, V., MAREŠOVÁ, V., et al. Konsenzus používání antibiotik I. Penicilinová antibiotika. Praktický lékař, 2002, 82, p. 251–261.
6. URBÁŠKOVÁ, P., MAREŠOVÁ, V., JINDRÁK, V., et al. Konsenzus používání antibiotik II. Makrolidová antibiotika. Praktický lékař, 2003, 83, p. 563–571.
7. BENEŠ, J. Infekční lékařství. Praha : Galén, 2009.
8. DOWELL, J., PITKETHLY, M., BAIN, J., et al. A randomised controlled trial of delayed antibiotic prescribing as a strategy for managing uncomplicated respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract, 2001, 51, p. 200–205.
9. ARROLL, B., KENEALY, T., KERSE, N. Do delayed prescriptions reduce antibiotic use in respiratory tract infections? A systematic review. Br J Gen Pract, 2003, 53, p. 871–877.
O autorovi| MUDr. Václava Adámková, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, Klinická mikrobiologie a ATB centrum e-mail: vaclava.adamkova@vfn.cz
R