125 mg/kg/24 h je toxická a může způsobit jaterní nekrózy. V r. 1975 Rumack a Matthew publikovali graf toxicity paracetamolu s ohledem na jeho hladiny v séru a čas od požití, jenž je užíván dodnes.(4 ) NAC jako první pomoc lze podat orálně. K dispozici bývá ve formě šumivých tablet nebo sirupu, neboť jde o často předepisované mukolytikum. Orální preparáty obsahují 100–600 mg NAC. Existují orální i parenterální postupy pro podání. Per os se začíná 140 mg/kg během 1 h a dále 70 mg/kg/4 h (celkem 17 dávek); jeden z parenterálních režimů je 150 mg/kg/1 h, dále 50 mg/kg/4 h, následováno 100 mg/kg/16 h.(5) Je nutno trvale sledovat hladiny paracetamolu v séru.
Metylalkohol ani etylenglykol nejsou léky, ale otravy jimi způsobené jsou poměrně časté a velmi nebezpečné. Již několik decilitrů způsobuje smrtelnou otravu. Alkoholdehydrogenáza metabolizuje obě látky na kyseliny šťavelovou a glykolovou, resp. kyselinu mravenčí. Metabolity etylenglykolu poškozují tkáň ledvin a mozku, kyselina mravenčí mozek a optický nerv.
Pro obě intoxikace je společná těžká metabolická acidóza s osmolárním a aniontovým oknem.
Pro děti je antidotem volby fomepizol. Při léčbě alkoholem je třeba sledovat jeho hladiny a jsou obavy z vedlejších účinků (útlum vědomí, zvracení, hypoglykémie). Není vyloučena kombinace první pomoci orálně podaným alkoholem v primární péči s následnou aplikací fomepizolu na JIP.
Otrava železem je podceňovaná, ale velmi nebezpečná. Laiky je železo chápáno jako „vitamín“ a je zanedbáno jeho bezpečné uložení. Některé preparáty jsou efervescentní tablety s ovocnou příchutí. Tablety obsahují 20–80 mg elementárního železa. Po vyčerpání vazebných kapacit transferinu katalyzuje volné dvojmocné železo vznik volných radikálů, které jsou toxické pro buněčné struktury. Desferoxamin váže volné železo. Vznikají ve vodě rozpustné chelátové komplexy, jež se vylučují ledvinami.
Tricyklická antidepresiva (TCA) brání zpětnému vychytávání serotoninu a noradrenalinu v synapsích, mají anticholinergní a antiadrenergní efekt, blokují transport Na. Jejich předávkování vede ke křečím, poruchám vedení vzruchu v myokardu (arytmie, blokády), bradykardii a hypotenzi. Nejdůležitější je resuscitační péče (umělá plicní ventilace, volumoterapie, katecholaminy), alkalinizace na pH krve 7,5–7,55, dostatečný přívod sodíku (sNa 150–155 mmol/l). Při křečích se užívá diazepam. Úloha tradičně uváděného antidota fyzostigminu je v současné době považována za velmi kontroverzní a má se za to, že může zhoršovat křeče a depresi myokardu.(6) Blokátory kalciových kanálů a betablokátory mají při předávkování totožný toxický efekt a často se podávají současně. Jde o patologicky vystupňované terapeutické účinky, což vyvolává hypotenzi, bradykardii a depresi myokardu. Léčba je tedy v první řadě symptomatická: léčba hypotenze a deprese myokardu (volumoterapie, atropin, katecholaminy). Úloha vápníkového antidota je jasná. Glukagon je užíván pro inotropní a dromotropní efekt daný vzestupem cyklického adenozinmonofosfátu v myokardu. Zajímavá je tzv. metabolická léčba předávkování. Jde o vysoké dávky inzulínu při současném přívodu glukózy (až 2,5–3 IU inzulínu/kg, přitom glykémie mezi 5,5–13 mmol/l). Příznivý efekt je připisován inotropnímu účinku inzulínu, a tím zlepšení kontraktility myokardu.(7) Velmi zajímavé je využití tukových emulzí (20% emulze užívané k parenterální výživě) při léčbě předávkování lokálními anestetiky (bupivacain). Jejich indikace byla rozšířena na léčbu předávkování TCA, betablokátory a blokátory kalciových kanálů, což jsou vše liposolubilní látky. Efekt se vysvětluje tím, že lipidové částice uzavírají mezi sebou liposolubilní molekuly toxických látek a brání tím jejich vstupu do tkání („utonutí v tucích, lipid sink“). Doporučuje se bolus 20% tukové emulze 1,5 ml/kg během 2 min, následovaný infúzí 20% tukové emulze v dávce 0,25–0,5 ml/kg/min 30–60 min.(8) O flumazenilu coby antidotu diazepinů není třeba se šířit. Kompetitivně blokuje před diazepiny receptory závislé na kyselině gama-aminomáselné.
Zajímavá je léčba předávkování digoxinem, případně jinými digitalisovými léky. Kromě nefarmakologických opatření, jako jsou udržení normální hladiny draslíku, případně kardiostimulace, se podávají protilátky proti digoxinu, jež ho neutralizují. Jde o léčbu mimořádně nákladnou a preparát by měl být jen ve specializovaných centrech.
Kyanidy vážou ionty železa, blokují cytochromoxidázu a zastavují oxidativní fosforylaci. Podezření na otravu kyanidy podporuje oběhové selhání s hodnotami laktátu
8 mmol/l při vysokém SvO2 (
0,8) a vysoká saturace venózní krve kyslíkem. Nejčastější je inhalace kyanidu při hoření umělých hmot.(9) Inhalovaný amylnitrit a nitrožilně podaný nitrit sodný mají nastolit methemoglobinémii, methemoglobin je pak metabolizován enzymem rhodanese na málo toxický thiokyanid a ten je vyloučen ledvinami. Antidotum thiosulfát sodný je zdrojem sulfátů, což významně zesiluje účinnost rhodanese, a tím posiluje účinek nitritu sodného. Obě antidota mají vedlejší účinky. Množství methemoglobinu po podání nitritů se obtížně reguluje a dosáhne-li hladina
20 %, může být provázena hypoxémií. Thiosulfát sodný může způsobit zvracení a arteriální hypotenzi. U dětí je proto lékem volby hydroxykobalamin. Váže kyanid za vzniku cyanokobalaminu, jež je vylučován ledvinami. Nemá vedlejší účinky.(9)
Deprese dýchání po opioidech je spolehlivě řešena naloxonem. Naloxon blokuje účinek opioidů kompetitivní vazbou na opioidních receptorech. U nemocných, kteří jsou na opioidech závislí, může rychlá neutralizace jejich účinku vést k abstinenčnímu syndromu s vážným poškozením plic. Z toho důvodu se úvodní dávka naloxonu titruje od počáteční 0,05 mg tak, že se každé dvě min zdvojnásobí až do návratu vědomí. Stačí téměř vždy dávka do 10 mg. Je také vhodné, aby před podáním naloxonu byla zajištěna možnost umělé plicní ventilace. Naloxon má kratší biologický poločas než opioidy, takže je třeba počítat s tím, že se příznaky intoxikace vrátí a bude třeba léčbu opakovat. V takovém případě má doporučená dávka naloxonu pro hodinovou infúzi odpovídat 2/3 celkové úvodní dávky.(10)
Literatura
1. MARRAFA, MJ., et al. Antidotes for Toxicological Emergencies. A Practical Review. Am J of Health System Pharmacy, 2012, 69, p. 199–212.
2. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologist. Poison in Children – The Position Statement. J Toxicol Clin Toxico, 1997, 35, p. 699–762.
3. DART, RC. Antidote Summit Authorship G. Expert consensus quidelines for stocking of antidotes in hospital that provide emergency care. Ann Emerg Med, 2009, 54, p. 386–394.
4. RUMACK, BH., MATTHEW, H. Acetaminophen poison and toxicity. Pediatrics, 1975, 55, p. 871–876.
5. FANTA, I. Intoxikace. In NOVÁK, I., et al. Intenzívní péče v pediatrii. Praha : Galén, 2008, s. 407–450.
6. KERR, GW., et al. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J, 2001, 18, p. 236–241.
7. WEINBERG, GL. Lipid infusion therapy: translation to clinical practice. Anesth Analg, 2008, 106, p. 1340–1342.
8. ENGEBRETSEN, KM., et al. High dose of insulin therapy in betablocker and calcium channel blocker poisoning. Clin Toxicol, 2011, 49, p. 277–283.
9. BORRON, SW. Hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisoning by ingestion or inhalation. Am J Emerg Med, 2007, 25, p. 551–558.
10. DAHAN, A. Incidence, reversal, and prevention of opioid-induced respiratory depression. Anestesiology, 2010, 112, p. 226–238.
e-mail: ivan_novak@volny.cz
**
Tab. Nejvýznamnější antidota
Potenciálně toxická látka Antidotum
paracetamol N-acetylcystein (NAC)
(acetaminofen)
metylalkohol, 1. etylalkohol
etylenglykol 2. fomepizol (pro děti
je lékem volby)
železo desferoxamin
tricyklická anitidepresiva fyzostigmin?
(TCA)
blokátory kalciových kalcium,
kanálů a betablokátory glukagon
diazepiny flumazenil
digoxin fragmenty specifických
protilátek (Fab)
kyanidy hydroxykobalamin
opioidy naloxon
Dávka
140 mg/kg p. o. jako počáteční dávka;
150 mg/kg/1 h v infúzi a pak infúze
do celkové dávky 300 mg/kg/20 h
1. orálně 1. dávka 0,7 g etylalkoholu na kg
váhy (ne více než 50 g), dále 10% etylalkohol
v infúzi, aby byla hladina alkoholu v séru 1 g/l
2. 15 mg/kg i. v., dále 10 mg/kg
každých 12 h
orálně 5–10 g v 50 ml vody vypít nebo
sondou, dále 15 mg/kg/h v infúzi
do dávky 80 mg/kg/ 24 h
systémové pH 7,55 + resuscitační péče,
léčba hypotenze, arytmií a křečí
(fyzostigmin: bolus 0,5 mg i. v.[i. m.],
pak opakovaně 0,02–0,06 mg/kg/h
do dávky 2 mg i. v. – ?)
Ca 10–20 mg/kg/i. v. ne více než
1 g pro dosi, možno opakovat,
glukagon 0,1–0,3 mg/kg i. v.
až do 10 mg
0,01–0,05 mg/kg až do 2 mg, při
návratu bezvědomí opakovat, ale ne
dříve než za 20 min
dávka v mg má být řádově 100x vyšší,
než je zjištěná hladina digoxinu, infúze,
ředit nejméně ve 250 ml
70 mg/kg v infúzi během 15 min,
možno opakovat
0,04–0,05 mg i. v., dávka může
stoupat po 0,05 mg/1–2 min
až do 10 mg
Pomocná léčba a poznámky
intoxikace vede k fulminantnímu selhání jater,
NAC je nutno podat co nejdříve
hrozí postižení mozku a ledvin, nutno sledovat
hladiny toxinů, není-li antidotum úspěšné
A hemodialýza; pomocná léčba: kys. listová, vit. B1 a B6
železo může poškodit játra, ledviny a myokard,
toxická dávka je
30 mg/kg
TCA vyvolávají anticholinergní syndrom,
křeče a závažné arytmie
fyzostigmin jako antidotum je odmítán!
při bradykardii a hypotenzi infúze + atropin 1–2 mg i. v.,
případně i. v. katecholaminy, pomáhá vysoká
koncentrace inzulínu při euglykémii, infúze
lipidových emulzí
diazepiny mohou vyvolat závažné poruchy dýchání
u dětí se doporučuje začít 80 mg – 40 mg Fab
váže 0,5 mg digoxinu, zajistit správnou hladinu
draslíku, kardiostimulace
známka efektu – načervenalá moč;
hydroxykobalamin je bezpečnější než nitráty
poločas rozpadu naloxonu je asi 60 min,
léčbu může být nutné opakovat,
hrozí nebezpečí vážných poruch dýchání, doporučuje se
před začátkem léčby zajistit umělou plicní ventilaci
O autorovi| Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. Pediatrická klinika 1. LF UK a IPVZ, Thomayerova nemocnice, Praha Soukromá pediatrická praxe, Kostelec u Křížků