Klíčová slova
autoimunitní tyreopatie • tyreotoxikóza • hypotyreóza
Autoimunitní tyreopatie (AIT) jsou v současné době nejčastějšími onemocněními štítné žlázy v oblastech se zvládnutým jódovým deficitem, ke kterým se podle vyjádření WHO počítá i Česká republika. Z klinického hlediska jsou významné z následujících důvodů(1, 2):- častost výskytu, - dostupnost klinické a laboratorní diagnostiky, - možnost terapeutického ovlivnění následných poruch funkce štítné žlázy, - vztah AIT k dalším autoimunitním chorobám, zejména k autoimunitně podmíněným endokrinopatiím, ale i k systémovým poruchám, - možný vztah k dalším chorobám, včetně klasických onemocnění civilizačního typu, pravděpodobně zde jde převážně o působení změněné funkce štítné žlázy, nikoliv přímého vlivu autoimunitního tyreoidálního procesu. Z tohoto hlediska se v současné době diskutuje zejména vztah k tzv. subklinickým poruchám tyreoidální funkce.
Autoimunita a endokrinní systém
Autoimunitní proces se v současné době považuje za jednu ze základních funkcí imunitního systému. Nejedná se tedy vždy o patologickou poruchu. Autoimunitními mechanismy jsou odstraňovány i poškozené a nefunkční buňky organismu. Pouze v některých případech se tato funkce patologicky rozšíří na funkčně normální buňky jednotlivých orgánů, v tomto případě na buňky štítné žlázy (tyreocyty). Skutečné příčiny tohoto „omylu“ organismu nejsou dosud zcela objasněny.
Imunitní systém obecně reaguje na antigeny, které není schopen rozpoznat, a tudíž jsou pro něj cizorodé. Způsob reakce je v podstatě stejný, jako je jeho odpověď na cizorodé struktury, tzn. že různými mechanismy působí jejich destrukci. Proč takto někdy reaguje na vlastní tkáně a orgány, není dosud jednoznačně vysvětleno. Předpokládají se (a jsou částečně ověřeny) různé mechanismy:
a) je změněn charakter buněk orgánů, které autoimunitní proces postihuje. Teoreticky může jít o geneticky podmíněnou odchylku, nesporně častější je změna antigenních vlastností buněk těchto orgánů vlivem zevních příčin. Z nich asi nejdůležitější jsou virové nebo další infekce, které mohou antigenní vlastnosti tyreocytů změnit. Podobně může působit i zevní a vnitřní ozáření (podání léčebných dávek radiojódu 131I, zevní ozáření, nukleární katastrofy atd.). Komplexní je vztah zásobení jódem, náhlé zvýšení přívodu jódu vede za jistých okolností k aktivaci AIT;
b) poruchy rozpoznávacích mechanismů imunitního systému. Předpokládá se zde genetický základ, který je možno prokázat např. odlišným výskytem antigenů HLA systému. Zde se uplatňuje zejména změna haplotypů DR (rizikovým faktorem je výskyt typů DR3, DR4 a DR5 - existují i „ochranné“ typy, např. DR2) a dále změny výskytu antigenů DQ. Nověji se zdůrazňuje význam antigenů CTL4, tj. cytotoxic T lymfocyte antigen. Je zřejmé, že zde hrají roli další genetické faktory, jejichž význam není dosud zcela objasněn. Imunitní systém pochopitelně ovlivňují různé virové i bakteriální infekce, včetně populárního HIV, a snad také některé baktérie. Klinický význam těchto faktorů zatím není bezpečně zhodnocen. Vzhledem ke složitým interakcím imunitního a endokrinního (a samozřejmě také nervového) systému nepřekvapí doklady o tom, že různé hormonální vlivy, které mění funkci imunitního systému, ovlivňují průběh AIT. Je nesporné, že glukokortikoidy tlumí aktivitu autoimunitního procesu - jsou v této indikaci rozsáhle terapeuticky užívány. Naopak je známou klinickou zkušeností, že akutní stresové reakce mohou vést k manifestaci AIT, platí to zejména o vlivu na Gravesovu-Basedowovu formu tyreotoxikózy.
Mechanismy (v podrobnostech odkazuji na(3, 4)), kterými imunitní systém vyvolává AIT, jsou komplexní, ale je možno je zhruba dělit na 2 okruhy: a) porucha buněčné imunity. Dochází k aktivaci subpopulací T-lymfocytů, které vedou k různým cytotoxickým procesům, které poškozují a destruují tyreocyty. Současně se aktivují i B-lymfocyty, které produkují protilátky proti tyreoidálním antigenům (tyreoidální peroxidáza - TPO a tyreoglobulin); b) převažuje aktivace B-lymfocytů. Ty produkují specifické protilátky, které se vážou na TSH receptor. Mohou ho stimulovat nebo blokovat, takže TSH - jeho fyziologický stimulátor - není schopen ho aktivovat. Pak může vznikat hyperfunkce štítné žlázy - tyreotoxikóza označovaná jako tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu s možným zvětšováním objemu štítné žlázy - nebo naopak hypotyreóza a atrofie štítné žlázy. Vazbou těchto protilátek na receptory lokalizované v tkáni orbit a podkoží se vysvětluje vznik endokrinní orbitopatie a lokalizovaného (obvykle pretibiálního) myxedému.
Autoimunitní tyreopatie - základní poznatky
Klasifikace
AIT se obvykle dělí na 2 základní skupiny (které mohou vzájemně přecházet) podle výše uvedeného základního mechanismu vzniku (buněčný a humorální).
Tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu (GB tyreotoxikóza)Je charakterizována zvýšenou funkcí štítné žlázy a výskytem endokrinní orbitopatie, která se projevuje subjektivními i objektivními příznaky a podle použitých diagnostických metod je prokazatelná u 40-60 % všech nemocných s GB tyreotoxikózou. Vzácnější je výskyt pretibiálního myxedému, ještě méně často se diagnostikuje endokrinní akropachie. Existují formy GB choroby, při kterých je funkce štítné žlázy klinicky i laboratorně v pásmu eutyreózy, ale objevuje se endokrinní orbitopatie, eventuálně lokalizovaný myxedém. Tyreotoxikóza může vzniknout až v dalším průběhu, stejně jako hypotyreóza.
Autoimunitní tyreoiditidaJak již bylo uvedeno, převažují buněčné mechanismy, takže obvykle funkce štítné žlázy postupně klesá. Existují však zvláštní formy, kdy je naopak v popředí klinického obrazu hypertyreóza - alespoň v prvých fázích vývoje choroby. Chybí u nich klinické i laboratorní známky zánětu. Pokud vznikají ve vazbě na těhotenství a porod, označují se jako poporodní tyreoiditida, jinak jako silentní (němá) tyreoiditida. Obě formy spontánně přecházejí do eutyreózy nebo do přechodné či trvalé hypotyreózy. Hyperfunkční fáze se může vyskytovat i v počátečních fázích klasické lymfocytární tyreoiditidy. Klasifikaci AIT uvádí Tab. 1. Pro klasifikaci tyreoiditid používáme modifikované schéma podle Volpého. Dosud není shody v tom, zda vzácná forma tyreoiditidy, tzv. Riedlova, je či není autoimunitního původu.
Epidemiologie
Tyto choroby štítné žlázy jsou, jak již bylo uvedeno, v oblastech bez jódového deficitu nejčastějšími tyreopatiemi, a pokud pomineme syndrom polycystických ovarií(5, 6) nejčastější endokrinopatií vůbec. Jejich prevalence je zhruba obdobná prevalenci diabetu. Na rozdíl od něho je výskyt AIT charakteristicky výrazně ovlivněn pohlavím. AIT se vyskytují podstatně častěji u žen než u mužů - poměr se udává 5-8 : 1. Prevalence výrazně stoupá s věkem, u mužů v podstatě lineárně, u žen dochází k prudkému nárůstu výskytu v pubertě, v těhotenství a po něm a zejména v období klimakteria a po něm. Některé epidemiologické studie prokazují výskyt AIT u 15-20 % žen v peria postklimakterickém období. Pokud jde o vztah ke graviditě, ta sama o sobě je spojena se zvýšenou imunotolerancí, takže klinické projevy AIT v těhotenství obvykle ustupují. Po porodu dochází zpravidla k exacerbaci přítomné AIT, často i tehdy, když byla předtím klinicky latentní. Běžně se objevují projevy poporodní tyreoiditidy, zejména tehdy, když byly během těhotenství přítomny protilátky proti TPO (tyreoidální peroxidáza).
Současné epidemiologické studie ukazují, že výskyt protilátek proti TPO (a také proti tyreoglobulinu) je poměrně častý u osob bez klinických a laboratorních známek tyreopatie. Podle našich nálezů se protilátky proti TPO vyskytují u více než 5 % mužů a u 13 % žen ve vzorku náhodně vybrané populace. Podobně je častý nález ložiskové hypoechogenity při sonografickém vyšetření štítné žlázy. V pitevních nálezech u osob bez klinicky známé tyreopatie se ve štítné žláze vyskytují ložiska kulatobuněčného infiltrátu až ve 30 %, což je morfologická známka autoimunitního procesu. Je proto možné, že podstatně častěji než klinicky manifestní formy se vyskytují subklinické formy. Ty se mohou působením různých zevních vlivů aktivovat, takže dojde k jejich klinické manifestaci.
Diagnostika (Tab. 2)
Obecné základy diagnostiky chorob štítné žlázy pochopitelně platí i pro AIT. Zahrnuje:- průkaz přítomnosti autoimunitního procesuJeho průkaz není pochopitelně přístupný samotné klinické diagnóze. Na AIT myslíme při rodinné zátěži autoimunitními chorobami, tyreopatiemi, diabetem atd. Výskyt uvedených chorob v rodinné anamnéze u osoby podezřelé z AIT nás může vést k její diagnóze. Podobně výskyt různých autoimunitních chorob u vyšetřované osoby vede k podezření na AIT. Klasické je spojení s autoimunitním diabetem (typ 1). Ozáření krajiny krku může vést nejen ke vzniku nádorů, ale i AIT. Rovněž léčba látkami, které ovlivňují autoimunitní systém (např. interferon, různá imunomodulancia), může vést k projevům AIT. Pátráme také po možném akutním nebo chronickém stresu před manifestací choroby.
V objektivním nálezu může být přítomna struma, v typickém obraze difúzní, u nás dosti často nodózní. Může být citlivá na pohmat nebo častěji nemocný udává pocit dyskomfortu na krku. Mohou být přítomny známky poruchy funkce štítné žlázy - jak tyreotoxikózy, tak hypotyreózy. Někdy nacházíme subjektivní potíže a objektivní projevy endokrinní orbitopatie, obvykle jsou spojeny s projevy tyreotoxikózy, vzácněji i při normální nebo snížené tyreoidální funkci. Lokalizovaný (pretibiální) myxedém a akropachie jsou vzácné. Z laboratorních vyšetření je cenné stanovení protilátek proti TPO (tyreoidální peroxidáza), proti tyreoglobulinu a proti TSH receptoru (u nás označované obvykle jako TRAK). Jejich pozitivita se vyskytuje asi u 80 % AIT (pozitivita protilátek proti TPO a tyreoglobulinu se vyskytuje asi u 80 % nemocných chronickou tyreoiditidou, TRAK u 60-80 % pacientů s GB tyreotoxikózou).
Pro posouzení přítomnosti autoimunitního procesu ve štítné žláze je významné sonografické vyšetření oblasti krku. Průkaz hypoechogenity - difúzní, nebo v našich podmínkách častěji ložiskové - výrazně podporuje diagnózu autoimunitního procesu ve štítné žláze. Zvýšený krevní průtok při dopplerovském vyšetření svědčí pro přítomnost zvýšené metabolické aktivity, při současné hypoechogenitě podporuje diagnózu Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy. Sonografické vyšetření umožní výběr oblasti pro cílenou aspirační biopsii v případě diagnostické nejistoty. Přítomnost kulatobuněčného infiltrátu (lymfocyty a monocyty) svědčí pro autoimunitní proces, změny tyreocytů (oxyfilní metaplazie) jsou typické pro klasickou formu chronické lymfocytární tyreoiditidy Hashimotova typu. Cytologické vyšetření má zásadní význam pro odlišení autoimunitních tyreopatií od maligních procesů, i když je někdy obtížné a vyžaduje hodnocení klinickým cytologem s dostatečnými zkušenostmi v této oblasti. Základy funkční diagnostiky tyreopatií uvádí Tab. 3.
Další vyšetřovací metody (např. scintigrafie, rtg zobrazovací metody) mají v současné době pouze omezený význam ve speciálních indikacích, které může stanovit pouze erudovaný endokrinolog.
Základy terapie
Kauzální terapie AIT - podobně jako léčba všech autoimunitních onemocnění -není v současné době dostupná. Existují možnosti tlumit autoimunitní proces podáváním léků z oblasti klasické imunosuprese. Tato léčba je samozřejmě spojena s rizikem závažných komplikací a navíc její účinnost při léčbě AIT je sporná. Klasické antimetabolity a cytostatika se v léčbě samotných AIT nepovažují za indikované. Indikovaná a klinicky vyzkoušená je léčba glukokortikoidy (prednizon, prednizolon atd.). Přesná indikace a způsob léčby budou uvedeny dále.
Zatím ne zcela obecně uznávaným způsobem léčby AIT je tzv. izohormonální terapie.(7) Vychází z experimentálních prací a klinických zkušeností, které svědčí pro to, že podávání hormonů endokrinní žlázy, postižené autoimunitním procesem, vede ke zmírnění jeho aktivity. Mechanismus působení je zřejmě komplexní, zahrnuje jak působení na cílovou endokrinní tkáň (snížení její metabolické a růstové aktivity - cell rest), tak příznivé ovlivnění imunitního systému, zejména zlepšení jeho rozpoznávací schopnosti. Experimentální práce účinnost izohormonální terapie jednoznačně potvrdily, klinický význam však nebyl zcela bezpečně prokázán. V této souvislosti je vhodné upozornit na příznivý účinek inzulinoterapie v časných fázích klinické manifestace diabetu 1. typu, který je nesporně rovněž autoimunitní povahy (klinikům známý „honney moon“ fenomén).
Nověji se zkouší účinnost alternativní imunomodulační léčby, např. podávání derivátů somatostatinu, spíše na experimentální úrovni je podávání specifických antisér proti různým aktivovaným imunokompetentním buňkám a jimi produkovaným protilátkám.
Klasickým léčebným postupem je úprava funkce štítné žlázy postižené AIT. Ta zahrnuje substituci hypotyreózy, která obvykle vzniká při vývoji chronických autoimunitních zánětů. Současně vlastně jde i o izohormonální terapii, jak byla definována výše. I když principy léčby jsou jasné a dlouholetou zkušeností ověřené, vyskytují se i zde dosud sporné otázky. Kromě indikace izohormonální terapie při AIT s dosud zachovanou funkcí štítné žlázy se v současné době celosvětově diskutuje indikace substituční léčby při hraniční nebo normální funkci štítné žlázy, tj. u tzv. subklinické hypotyreózy (viz dále).
Zvýšená tyreoidální funkce je obvyklou součástí Gravesovy-Basedowovy choroby (proto je obvykle označována jako GB tyreotoxikóza či hypertyreóza). Zde je obecně uznávána indikace léčby tyreostatiky (karbimazol, propycil atd.). Tato léčba může navíc ovlivňovat aktivitu imunitního systému. Otázka léčby hyperfunkčních fází autoimunitních tyreoiditid je předmětem určitých nejasností a bude probrána dále.
V klasických představách jsou součástí léčby tyreopatií chirurgické zákroky a léčba radiojódem.(8, 9) V běžné klinické praxi jsou tyto postupy indikovány převážně u GB tyreotoxikózy, vzácněji u chronických autoimunitních tyreoiditid při výskytu mechanicky významné strumy. Zcela výjimečně je chirurgická léčba indikována při závažném celkovém klinickém obraze u tyreoiditid, který není zvládnutelný konzervativním postupem. Jde zejména o přetrvávající lokální algický syndrom nebo výrazné kolísání tyreoidální funkce v průběhu léčby. Léčba radiojódem je indikována u GB tyreotoxikózy, její popularita je rozdílná podle různých regionálních vlivů, u nás se provádí poměrně málo.
Ne všechny formy AIT vyžadují vždy léčbu, ale nesporně je indikována dispenzarizace všech osob, u kterých byla jejich přítomnost prokázána nebo kde je vysoce suspektní. Zvláště je nezbytné věnovat pozornost různým vlivům, které obvykle vedou k jejich klinické manifestaci. Patří sem nesporně gravidita, diagnostické a léčebné postupy spojené s jódovou zátěží (nejčastější příčinou je u nás rtg vyšetření včetně CT a léčba amiodaronem), léčba imunomodulancii (u nás často podávání interferonu). Rovněž nejrůznější stresové podněty mohou vést ke klinické manifestaci AIT. Je proto nutné osoby s touto diagnózou upozornit na nutnost vyhledat lékaře, pokud se po působení uvedených vlivů objeví klinická symptomatologie AIT.
V dřívější době populární lázeňská a klimatická léčba tyreopatií ustupuje v současné době do pozadí. V indikacích lázeňské léčby je uvedena strumektomie pro tyreotoxikózu (bez rozdílu etiopatogeneze) jako plně hrazený výkon. Pobyt ve středních polohách, např. Jeseníky apod., může být součástí celkového doléčení po chirurgických zákrocích a léčbě radiojódem. Z hlediska pracovního zařazení jsou AIT výjimečně příčinou invalidity (při závažné endokrinní orbitopatii nebo při komplikacích léčby). Při zahájení léčby klinicky vyvinutých příznaků AIT je někdy nutná inaptibilita v trvání cca 3 týdnů až 2 měsíců s přihlédnutím k charakteru vykonávané práce. Někdy je nutno přeřadit postiženou osobu na práci v méně rizikovém prostředí. K těmto otázkám se může vyjádřit pouze zkušený endokrinolog, definitivní rozhodnutí je v rukou oficiálních orgánů.
Tyreotoxikóza (hypertyreóza) Gravesova-Basedowova typu
Autoimunitní tyreotoxikóza Gravesova-Basedowova typu (dále GB toxikóza) patří, jak již bylo uvedeno, mezi autoimunitní choroby podmíněné produkcí abnormálních protilátek. V klinické endokrinologické praxi je to vzácná situace, většina autoimunitně podmíněných endokrinopatií je způsobena primárně poruchami buněčné imunity. Ojediněle se vyskytují zprávy o stimulačních protilátkách různých endokrinních orgánů, které vyvolávají jejich hyperfunkci (např. Cushingovu chorobu). V diabetologii existují rovněž syndromy, kdy dochází k tvorbě protilátek proti cirkulujícímu inzulínu nebo vzácně proti inzulínovým receptorům.
Epidemiologie, klinický a laboratorní obraz, diagnostika
GB toxikóza nepatří mezi nejčastější tyreopatie. Její výskyt je odlišný v různých regionech a v různých populacích. Záleží zřejmě na řadě faktorů, z nichž nejdůležitější je obecný výskyt poruch imunity, tj. prevalence autoimunitních chorob v populaci. Nesporně se uplatňuje stav saturace jódem (zejména jeho změny), sem patří především možný vliv akutní zátěže velkým množstvím jódu (např. aplikace rtg kontrastních látek, léčba amiodaronem). Nejasný je význam podávání léků, které ovlivňují aktivitu imunitního systému (např. interferony).
Dále se uplatňuje vliv pohlaví - GB toxikóza se vyskytuje 5-8krát častěji u žen než u mužů. Vliv věku je méně výrazný oproti autoimunitním tyreoiditidám. Přesné údaje o výskytu u nás nejsou dostupné, podle údajů z analogických populací je prevalence 0,2-0,5 % celkové populace. Ke klinické manifestaci často vede působení stresových vlivů, jako je operace, úraz, akutní infekce, pravděpodobně i těžký psychický stres. Závažné je, že uvedené vlivy mohou vést ke vzniku tzv. tyreotoxické krize u dosud nediagnostikované a tudíž neléčené GB toxikózy.
Klinický obraz GB toxikózy. Základem jsou projevy zvýšené funkce štítné žlázy. Známky tyreotoxikózy jsou uvedeny v Tab. 3. Existují ovšem vzácné stavy, při kterých protilátky proti TSH receptoru jsou zčásti nebo zcela inhibiční. Pak může být pacient v eutyreóze nebo dokonce může mít funkci štítné žlázy sníženou. Přitom se mohou objevovat extratyreoidální příznaky. Proto někteří autoři propagují název Gravesova-Basedowova choroba.
Nejčastějším extratyreoidálním projevem GB toxikózy je endokrinní orbitopatie. Při pečlivém klinickém a sonografickém vyšetření nacházíme její přítomnost nejméně u 60 % pacientů s GB tyreotoxikózou. Klinicky na ni upozorní pálení v očích, slzení a v pokročilých fázích diplopie. Typický sonografický nález je ztluštění okohybných svalů. Jejich echogenita se liší podle akutní fáze choroby. Závažnou, naštěstí vzácnou komplikací je komprese optických nervů v apexu orbity. Časné známky této komplikace odhalí oftalmologické vyšetření (změny charakteru papily) a CT vyšetření orbit.
Výskyt lokalizovaného (obvykle pretibiálního) myxedému je poměrně vzácný. K nejčastějším projevům patří změna charakteru kůže („pomerančová“ kůže) a tvorba uzlů, které jsou fixované, hnědavě lividní barvy, eventuálně s hypertrichózou. Nejčastěji se tyto změny vyskytují na přední ploše bérce, mohou být však lokalizovány kdekoli, včetně obličeje. Obraz akropachie připomíná paličkové prsty při chronické kardiorespirační insuficienci. Při uvedených změnách je cennou diagnostickou metodou stanovení TRAK, hodnoty jsou zvýšeny ve více než 80 % případů.
Laboratorní diagnostika zahrnuje (Tab. 3): průkaz poruchy funkce štítné žlázy, tj. nejčastěji její hyperfunkci. Základem je vyšetření TSH (tyreotropního hormonu hypofýzy) a FT4 (volné frakce tyroxinu). Existují vzácné formy (nebo možná vývojová stadia) GB toxikózy, kdy hodnota FT4 je v horním pásmu normálu nebo lehce nad ním, ale je výrazně zvýšená hladina trijódtyroninu (FT3, T3), tzv. T3 tyreotoxikóza. Jak již bylo uvedeno, preferujeme vyšetření FT4 proti celkovému T4, protože jeho hodnota není výrazně ovlivněna hladinou TBG (tyroxin binding globulin). Tyreotoxikóza může vznikat na podkladě nejrůznějších etiopatogenetických faktorů. K odlišení autoimunitní formy, tj. GB toxikózy, slouží z laboratorních metod vyšetření protilátek proti TSH receptoru (TRAK).
K diagnóze přispívá sonografické vyšetření štítné žlázy (kombinace hypoechogenity a zvýšeného průtoku krve) a zejména sonografie orbit s nálezem rozšíření a změn echogenity okohybných svalů. Je nutno znovu zdůraznit, že tyto nálezy nemusí být vždy spojeny s hyperfunkcí štítné žlázy. V klinické praxi nacházíme často zvýšený titr protilátek proti TPO a proti tyreoglobulinu u osob s nespornou GB toxikózou. Svědčí to pro kombinaci protilátkově a buněčně podmíněné autoimunitní reakce vůči štítné žláze. Podle některých nálezů výskyt těchto protilátek znamená zvýšené riziko vzniku hypotyreózy jak při spontánním (eventuálně medikamentózně léčeném) průběhu choroby, tak po radikálních zákrocích - subtotální tyreoidektomie, léčba radiojódem.
Léčba tyreotoxikózy za zvláštních situací
K závažným problémům spojeným s léčbou toxikózy patří léčba tzv. tyreotoxické krize, což je stav, který ohrožuje život pacienta. Odlišný je význam diagnostiky a léčby GB toxikózy v graviditě, kdy je ohrožena matka i plod.
Tyreotoxická krize(10)Jedná se v podstatě o vystupňování obrazu tyreotoxikózy a selhání kompenzačních regulačních mechanismů v organismu. Diagnostika a terapie tohoto stavu je komplexní, vyžaduje léčbu na oddělení intenzívní metabolické péče a úzkou interdisciplinární spolupráci. V rozsahu tohoto sdělení stručně uvádíme: V klinickém obraze se stupňují příznaky tyreotoxikózy, objevují se těžké průjmy, výrazná tachykardie (často s poruchami rytmu), neklid se stupňuje v agitovanost až v dezorientaci. V laboratorní diagnostice nejsou specifické rozdíly mezi floridní tyreotoxikózou a tyreotoxickou krizí. Později dochází k jaternímu selhání, kardiální insuficienci a metabolickému rozvratu.
Léčbu je nutno provádět na specializovaných jednotkách intenzívní metabolické péče, takže další podrobnosti neuvádíme. Prognóza je i při vysoce kvalitní péči vážná, zejména u polymorbidních pacientů, udává se mezi 10-30 % nemocných. Z toho vyplývá význam prevence tyreotoxické krize, která spočívá v časné diagnóze a léčbě GB toxikózy (i ostatních forem tyreotoxikózy). Na tyreotoxikózu je nutno myslet u nemocných připravovaných k různým chirurgickým zákrokům a náročným vyšetřením. Při podezření na tyreotoxikózu je nezbytné konzultovat endokrinologa a s ním řešit přípravu k výkonu. Přístup se zásadně liší podle toho, zda je možno léčebný či diagnostický zákrok odložit, nebo je urgentní.
Léčba GB toxikózy v graviditě(11, 6)Optimální je tyreotoxikózu diagnostikovat a léčit před plánovaným rodičovstvím. Po přeléčení tyreotoxikózy záleží na způsobu předchozí léčby. Po radikální tyreoidektomii je nutno obvykle zvýšit dávku substituce tyroxinem. Pokud byla remise dosažena tyreostatickou léčbou, nehrozí obvykle v průběhu gravidity riziko relapsu. Ten se často objeví po porodu. Nesporně je nutné gravidní ženu s tyreotoxikózou v anamnéze kontrolovat klinicky i laboratorně (FT4, TSH) nejméně v intervalech 2-3 měsíců při přetrvávající eutyreóze, jinak podle klinického stavu. Rovněž jsou nutné kontroly bezprostředně po porodu a po dobu nejméně 6 měsíců. Současné názory na léčbu tyreotoxikózy diagnostikované na začátku těhotenství se mění. Zcela obsolentní je názor, že je to indikace k interrupci. Kromě likvidace plodu je zde nesporně vysoké riziko vzniku komplikací u matky, včetně tyreotoxické krize při floridním onemocnění.
Běžně se uvádí, že tyreostatika (karbimazol, propycil atd.) jsou v těhotenství kontraindikována. Současné nálezy svědčí pro to, že nižší nebo střední dávky (do 15-20 mikrog karbimazolu nebo do 150200 mikrog propycilu) neohrožují vývoj plodu. Současně se zvyšuje potřeba jódu, protože je nutno zajistit nejen funkci štítné žlázy u matky, ale i u plodu (od 12.-14. týdne produkuje štítná žláza plodu tyreoidální hormony a k tomu musí akumulovat dostatečné množství jódu), po porodu vývoj novorozence a kojence při kojení. Léčba tyreostatiky je tedy možná, je nutno pečlivě kontrolovat, zda tyreoidální funkce neklesne pod dolní limit eutyreózy. Obvykle se uvádí, že hladina FT4 by měla být nad 14-15 mikrog/l a TSH mezi 0,52,0 mIU/l. Za těchto okolností není nutná speciální příprava k porodu.
Diskutovanou otázkou je saturace jódem u těhotných s GB toxikózou. Gravidita vede ke zvýšené imunotoleranci. Proto obvykle nehrozí riziko aktualizace GB toxikózy při léčbě jódem. Proto podle doporučení České endokrinologické a České pediatrické společnosti ČLS JEP je indikovaná u všech těhotných a kojících žen dávka 100 mikrog jódu denně. Většina minerálních a vitamínových směsí doporučovaných v graviditě obsahuje 150 mikrog jódu. I když přesná data chybí, domníváme se, že tato dávka může být spojena s mírně vyšším rizikem aktivace autoimunitních procesů včetně GB toxikózy.
V současné době se poněkud ustupuje od provedení totální tyreoidektomie po zklidnění GB toxikózy na hranici 2. a 3. trimestru gravidity. Podle našich zkušeností je tento výkon bezpečný i z hlediska průběhu těhotenství (nezaregistrovali jsme žádný předčasný porod po tomto výkonu). Výhodou je možnost vysadit tyreostatika ve 3. trimestru (kdy je placenta pro tyto léky více propustná) a zejména vyloučení relapsu tyreotoxikózy po porodu. Rizikem tohoto postupu je opožděné nasazení substituční léčby s následným vznikem hypotyreózy, která může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu.
Autoimunitní tyreoiditidy
Základní poznatky jsou uvedeny v první kapitole. Autoimunitní tyreoiditidy (AT) jsou u nás nejčastějšími chorobami štítné žlázy a pravděpodobně nejčastějšími endokrinopatiemi vůbec. Jsou rovněž zdaleka nejčastější příčinou snížené funkce štítné žlázy (hypotyreózy). Vzhledem k autoimunitní etiopatogenezi nepřekvapuje jejich souvislost s dalšími autoimunitními chorobami. Základní diagnostiku AT shrnuje Tab. 2.
Klasifikace
Není v současné době jednotná, sami používáme modifikovanou klasifikaci podle Volpého - viz Tab. 1. Za klasickou formu se považuje chronická autoimunitní tyreoiditida Hashimotova typu, na ostatní formy se často nemyslí, i když alespoň v některých regionech se vyskytují poměrně často a mohou působit diagnostické a terapeutické problémy.
Chronická lymfocytární tyreoiditida u dětí a mladistvýchByla donedávna považována za vzácné onemocnění, v posledním období její prevalence stoupá. Manifestuje se obvykle jako izolovaný uzel ve štítné žláze, jejíž funkce není porušena. Diagnosticky je nutno ji odlišit od ostatních uzlů ve štítné žláze dětí a dospívajících, nejdůležitější je diferenciální diagnostika oproti nádorům štítné žlázy. Palpačně obvykle nacházíme pohyblivý nebolestivý nebo mírně citlivý uzel elastické konzistence. Uzliny na krku nejsou hmatné. Laboratorně obvykle prokážeme eutyreózu, protilátky proti TPO a tyreoglobulinu jsou zvýšeny pouze u asi 40-60 % vyšetřených, sonograficky je uzel solidní bez zvýšeného krevního průtoku. K bezpečnému průkazu je obvykle nutná aspirační biopsie, zejména k odlišení nádoru štítné žlázy.
Terapie není obecně sjednocená, doporučuje se např. pouhé sledování, častěji podávání malých dávek tyroxinu (25-50 mikrog denně) v rámci izohormonální terapie, které vedou obvykle k postupné regresi uzlu. Pokud není zcela jasný cytologický nález nebo uzel progreduje, doporučuje se chirurgické řešení ve smyslu totální hemityreoidektomie na straně uzlu.
Chronická autoimunitní tyreoiditida Hashimotova typu(1, 2) Na většině území je to převažující forma AT. Klinicky se obvykle projevuje mírně zvětšenou žlázou, která je na pohmat elastická, podle klasické definice difúzní, za našich podmínek často nodularizovaná. Může být palpačně citlivá. Na krku někdy nacházíme drobné měkké citlivé uzliny. Funkce štítné žlázy není rozhodující, obvykle jsou nemocní eutyreoidní, může se však vyskytovat tyreoidální hyperfunkce (obvykle přechodná) nebo naopak hypotyreóza, která se obvykle v průběhu choroby zvýrazňuje.
V laboratorních nálezech dominuje výskyt protilátek proti TPO a tyreoglobulinu, mohou být nespecifické známky poruchy funkce štítné žlázy (např. změna cholesterolémie). Poměrně časté jsou laboratorní známky zánětu, zejména vyšší FW, změny imonoglobulinů, vzácněji leukocytóza (při exacerbaci choroby).
Sonografický nález je charakterizován hypoechogenitou - difúzní nebo ložiskovou - při scintigrafii štítné žlázy je přítomna snížená akumulační aktivita - difúzní nebo u nás častěji ložisková. Krevní průtok není zvýšen. Při diagnostických nejasnostech indikujeme cytologické vyšetření vzorku získaného aspirační biopsií (FNAB) při sonografické lokalizaci místa odběru. Typickým nálezem je kulatobuněčný infiltrát a při klasické formě oxyfilní metaplazie tyreocytů.
Zásady léčby nejsou rovněž obecně přijaty. Nesporně je indikováno podávání tyroxinu, pokud je snížená funkce štítné žlázy nebo dochází k progresi strumy. Kromě snížení vlivu endogenního TSH na štítnou žlázu (cell rest) se může uplatnit i přímý vliv na imunitní systém (izohormonální terapie). V současné době se široce a někdy zaujatě diskutuje otázka léčby tzv. subklinické hypotyreózy, která je u chronické Hashimotovy tyreoiditidy často přítomna. Výjimečně je indikováno chirurgické řešení - tyreoidektomie - při progresi strumy nebo při nejasném cytologickém nálezu (Hashimotova tyreoiditida je považována za prekancerózu B-lymfomu štítné žlázy, jehož cytologické odlišení je často obtížné).
Vzácně se tato forma AT může projevovat změnami celkového stavu, který může připomínat až akutní septický stav nebo akutní hemoblastózy, tj. celková alterace, horečky a laboratorní obraz akutního zánětu někdy s výraznou leukocytózou. Palpační nález na krku může být přitom nenápadný, obvykle je hmatná citlivá struma, ale tento nález může uniknout v rámci závažného celkového stavu. V tomto případě volíme léčbu glukokortikoidy (parenterálně Solu-Medrol nebo perorálně prednizon v počáteční dávce 60-90 mg denně). Efekt bývá promptní, dávku je možno rychle snižovat a během několika týdnů vysadit.
Diskutovanou otázkou je léčba této formy v graviditě. Podávání jódu, které je v těhotenství indikováno, může vést k aktivaci autoimunitního procesu. Ta se může projevit jednak zhoršením lokálního nálezu (progrese strumy, bolestivost), jednak poklesem tyreoidální funkce, který je v graviditě zvlášť riskantní pro vyvíjející se plod. Naštěstí těhotenství je spojeno se zvýšenou imunotolerancí, takže ke zhoršení stavu po nasazení jódu obvykle nedochází, často však klesá funkce štítné žlázy. Proto je nutno sledovat TSH a FT4 a podle nálezů nasadit nebo upravovat substituci tyroxinem. Zvýšený titr protilátek proti TPO představuje riziko vzniku poporodní tyreoiditidy (viz dále), takže je nutno kontrolovat štítnou žlázu od porodu po dobu asi 6 měsíců.
Atrofická forma AT(8, 9)Je častá zejména u žen středního a vyššího věku a představuje nejčastější příčinu vzniku hypotyreózy u nás. Klinicky se obvykle neprojevuje, diagnostikuje se až na základě vzniku hypotyreózy. Vzhledem k pozvolnému poklesu funkce štítné žlázy je diagnóza stanovena často pozdě, také proto, že klinický obraz pozvolně se rozvíjející hypotyreózy připomíná obraz celkové aterosklerózy nebo předčasného stárnutí. Obvykle převažuje snížení dynamogenie, zimomřivost, pocity ztuhlosti svalstva, bolesti kloubů, vzácněji zácpa. Lokální potíže na krku zpravidla chybí.
V objektivním nálezu je charakteristická chladná suchá kůže, prosáknutí obličeje včetně víček a jazyka, celková zpomalenost, eventuálně i zhrubělý hlas. Palpační nález na krku je obvykle negativní. Laboratorní nálezy jsou typické pro hypotyreózu. K průkazu obvykle stačí vyšetření TSH a FT4. Protilátky proti TPO a tyreoglobulinu jsou v pokročilých fázích často již negativní. Sonograficky je štítná žláza atrofická, struktura nejčastěji odpovídá fibrotické přestavbě, krevní průtok je snížen, vzácně tyreoidální tkáň zcela chybí. V terapii je indikována substituce tyreoidálními hormony, obvykle tyroxinem.
Vzhledem k věku a pravděpodobně přítomné ateroskleróze (jejíž rozvoj hypotyreóza urychluje) je nutno substituci zahájit velmi opatrně. Obvykle podáváme 25 mikrog tyroxinu denně (nebo i obden) a dávku zvyšujeme o 25 mikrog obden či denně po 4-6 týdnech. Rizikem léčby je klinická manifestace do té doby latentní ischemické choroby srdeční. Proto jsou nutné kardiologické kontroly včetně vyšetření EKG v prvých 6 měsících, substituce za 4-6 týdnů, později podle klinického stavu. Problematika léčby subklinické hypotyreózy je probrána v samostatné kapitole.
AT spojené primárně s poruchou funkce štítné žlázy(2, 6)Tyto formy AT se označují jako poporodní a silentní (němá) tyreoiditida. Charakteristickým rysem je chybění klinických i laboratorních známek zánětu a různě výrazná porucha funkce štítné žlázy. Při klasickém průběhu se manifestují hypertyreózou, která po určité době (za několik týdnů až měsíců) přechází do eufunkce a poté se často objevuje hypotyreóza. Ta může být přechodná (spontánně se upraví do 2-3 měsíců) nebo trvalá (dříve se považovala za vzácnou, v současné době průřezové studie svědčí pro vznik trvalé hypotyreózy v 15-30 % případů). Vzácně, ale nikoli výjimečně může na tyto formy AT navázat vznik klasické Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy s typickým klinickým i laboratorním obrazem.
V diagnostice převažuje klinický obraz poruchy tyreoidální funkce, obvykle nepříliš klinicky výrazný. Poporodní forma navazuje - jak z názvu vyplývá - na těhotenství a porod. Anamnesticky před ní varují zvýšené protilátky proti tyreoidálním antigenům v těhotenství. Palpačně na krku nacházíme obvykle mírně zvětšenou nebolestivou štítnou žlázu. V laboratoři asi ve 2/3 případů u silentní a častěji u poporodní formy jsou zvýšené protilátky proti TPO a tyreoglobulinu. Sonografické vyšetření prokazuje hypoechogenitu, krevní průtok není zvýšen, chybí známky endokrinní orbitopatie. Tyto dva nálezy jsou spolu s vyšetřením TRAK důležité pro diferenciální diagnostiku GravesovyBasedowovy tyreotoxikózy.
Léčba záleží na vývoji poruch tyreoidální funkce. Ve fázi hypertyreózy obvykle stačí blokáda periferních (zejména oběhových) projevů. Léčba tyreostatiky obvykle není nutná, výjimečně je podáváme přechodně ve středních dávkách při závažných potížích, obvykle stačí k jejich zmírnění beta-blokátory. Pokud vzácně navazuje GB tyreotoxikóza, léčíme ji lege artis. Ve fázi eutyreózy není obvykle medikace nutná, problematičtější je léčba hypotyreózy. Většinou se doporučuje lehčí formu 2-3 měsíce nesubstituovat, ale vyčkat spontánní úpravy. Pokud je pokles saturace tyreoidálními hormony výrazný, nasazujeme substituci tyroxinem. Pak je však vhodné po několika měsících léčbu přerušit, za 3-6 týdnů poté překontrolovat klinicky a laboratorně funkci štítné žlázy. Pokud nedojde k její úpravě, znovu nasadit substituční léčbu, která je pak obvykle trvalá.
Riedelova tyreoiditidaJedná se o vzácné onemocnění s fibrózní přestavbou štítné žlázy, která přechází na okolní tkáně a může být spojena i s fibrózou retroperitonea a dalších oblastí. Etiologie je neznámá, někteří autoři předpokládají autoimunitní povahu onemocnění. Funkce štítné žlázy je snížená, palpační nález na krku svědčí pro přítomnost tuhé fixované tkáně v oblasti štítné žlázy, uzliny nejsou zvětšeny. Klinicky i laboratorně chybí známky zánětu. Protilátky proti tyreoidálním antigenům jsou obvykle negativní. Sonograficky nacházíme fibrózní tkáň na krku.
Léčba zahrnuje substituci hypotyreózy, někdy se osvědčí glukokortikoidy. Často je nutno provést paliativní chirurgický zákrok na krku - uvolnění trachey a jícnu z fibrotické tkáně. Život ohrožující může být retroperitoneální fibróza, která vzácně vede k oboustrannému renálnímu selhání.
Autoimunitní tyreopatie a poruchy funkce štítné žlázy
V současné době jsou AIT nejčastější příčinou poruch funkce štítné žlázy, jak hypotyreózy, tak hypertyreózy (tyreotoxikózy). Vzhledem k tomu, že v současné době se tyreoidální dysfunkce dělí na 2 formy, tzv. subklinickou a manifestní, uvádíme kritéria těchto poruch (viz Tab. 3).
Obecně lze říci, že základním kritériem poruchy tyreoidální funkce při zachované hypotalamo-hypofyzární regulaci (tzn. při vyloučení centrálních forem onemocnění) zůstává i nadále vyšetření TSH jako dostatečně citlivá metoda (tzv. druhá nebo lépe třetí generace kitů na jeho vyšetření). Spolehlivost stanovení TSH je při použití těchto metod vysoká, TSH není příliš citlivý na způsoby odběru a uchovávání vzorku (tzv. preklinická fáze analýzy), metoda je běžně dostupná, protože metodika stanovení (imunosaturační analýza) je společná pro většinu hormonů, které v klinické praxi vyšetřujeme.
Dalším nezbytným krokem je vyšetření tyroxinu (T4). Jednoznačně se doporučuje stanovení volné frakce (FT4). Celková frakce (T4 nebo TT4) je ovlivněna nejenom funkcí štítné žlázy, ale i hladinou bílkovinných nosičů, na které se tyreoidální hormony vážou. Jak již bylo uvedeno, nejdůležitější z přenosových bílkovin je TBG (tyroxin binding globulin), jehož produkce v játrech je ovlivněna řadou patologických procesů (a fyziologicky např. graviditou) a zejména podáváním steroidních látek. Jeho hladinu zvyšují estrogeny, které jsou víceméně obligatorní součástí antikoncepčních pilulek a HRT (hormonální substituční léčby po klimakteriu). Naopak často užívané glukokortikoidy (prednizon atd.) a také androgeny ji snižují.
Pro diagnózu některých forem tyreotoxikózy je cenné vyšetření trijódtyroninu -celkového (T3) nebo volného (FT3). Jeho stanovení nemá, podle současných názorů, diagnostický význam pro diagnózu hypotyreózy, preference vyšetření FT3 a TT3 je diskutabilní.
V posledních letech se do popředí zájmu dostaly tzv. subklinické poruchy funkce štítné žlázy (subklinická hypotyreóza a subklinická hypertyreóza - tyreotoxikóza). Jak vyplývá z Tab. 4, jedná se o nepoměr abnormálně změněné hladiny TSH a normální hladiny FT4. Jde tedy o laboratorně definované jednotky a klinický obraz v této klasifikaci nehraje roli, i když se v názvu nesprávně objevuje slovo subklinická. Znamená to, že osoby se subklinickou hyponebo hypertyreózou mohou mít frustně vyjádřený klinický obraz, ale často nemají žádnou klinickou symptomatologii.(12, 13, 14)
Klinický význam tzv. subklinických tyreopatií je v současné době předmětem diskusí. V budoucnosti je nutno vyřešit následující problémy:a) prevalence těchto poruchPublikovaná data svědčí pro jejich častý výskyt, jsou nejméně stejně časté (pravděpodobně častější) než klinicky manifestní formy. Takže výskyt subklinické hypotyreózy se v běžné populaci odhaduje na 5-7 % se stejným rozložením jako manifestní forma (častější u žen, nárůst s věkem). Výskyt subklinické tyreotoxikózy dosahuje pravděpodobně 0,5-1,0 % populace, rovněž se závislostí na pohlaví a věku. Definitivní určení prevalence bude vyžadovat rozsáhlejší epidemiologické studie.
b) další vývoj subklinických foremZde je dat podstatně méně, protože dosud chybí výsledky početnějších a delších prospektivních studií. Hrubé odhady svědčí proto, že u části nemocných (asi 1/3-1/2) tento stav přetrvává při delším sledování, u 1/4-1/3 dochází k progresi do klinicky manifestních forem a asi u stejného počtu osob se stav upravuje (tzn. TSH se vrací do normálních hodnot). Vyšetřují se rizikové faktory, které mohou vývoj ovlivnit, za nepříznivý se považuje průkaz aktivity autoimunitního procesu (zvýšený titr protilátek, sonografické změny), masivní zátěž jódem, rtg kontrastní vyšetření, léčba amiodaronem atd., a pro subklinickou tyreotoxikózu přítomnost autonomních ložisek ve štítné žláze (ložiska s chybějící reakcí na TSH regulaci), obvykle charakteristická zvýšenou ložiskovou akumulací při scintigrafickém vyšetření.
c) klinický význam samotné poruchTen je v současné době předmětem nejzávažnějších diskusí. Jde v podstatě o to, zda existují nějaká rizika spojená s touto tzv. subklinickou poruchou a do jaké míry je možno příslušnou léčbou tato rizika odstranit. V případě hypertyreózy (tyreotoxikózy) se navíc řeší otázka, jakou léčbu zvolit.
Rizika subklinické hypotyreózy: hodnotí se riziko urychleného vývoje aterosklerózy. Základním faktorem je porucha lipidogramu ve smyslu zvýšené aterogenity. Pravděpodobně roli hrají i další metabolické změny. Většina studií tyto změny lipidogramu potvrzuje, ne všechny však prokazují příznivý efekt nasazení substituční léčby tyroxinem.
Rizika subklinické tyreotoxikózy (hypertyreózy): jsou komplexnější. Zahrnují zvýšený výskyt srdečních arytmií (včetně maligních forem) a z toho vyplývající zvýšená rizika kardiovaskulárních příhod a náhlých úmrtí. Většina prací svědčí pro tato rizika. Méně uznávaný je vliv na výskyt osteoporózy, resp. fraktur krčku femuru a obratlů. Zcela nejasný je zatím význam subklinické tyreotoxikózy pro vznik degenerativních chorob CNS, včetně Alzheimerovy choroby.
d) možnost léčebného ovlivnění(12, 14)Při subklinické hypotyreóze je léčba jednoznačná - pokud se k ní rozhodneme. Je to podávání tyroxinu, obvykle stačí dávky 25-50 mikrog denně, které vedou k poklesu TSH do normálních hodnot. Jak již bylo uvedeno, předmětem sporu je indikace této léčby. Nesporně je nutná v graviditě, doporučuje se při přítomnosti aktivního autoimunitního procesu (pozitivita protilátek TPO, sonografický nález hypoechogenity). Někteří autoři doporučují brát v úvahu úroveň zvýšení hladiny TSH a navrhují zahájit léčbu, pokud je TSH vyšší než 10 mIU/l.
Při subklinické tyreotoxikóze je rozhodující riziko srdečních arytmií, za nejasnou indikaci se považuje osteoporóza. Osoby se subklinickou tyreotoxikózou je nutno chránit před masivní zátěží jódem (zde je problematická zejména léčba amiodaronem, který je u arytmií kardiology obecně indikován). Pravděpodobně hraje roli i stres a další faktory. I zde existuje názor, že léčbu je nutno nasazovat pouze tehdy, když TSH klesne pod 0,1 mIU/l. Terapii zahajujeme podáváním beta-blokátorů, v případě jejich nedostatečné účinnosti se doporučuje nasadit tyreostatika, při jejich selhání je spíše ojediněle indikována léčba chirurgická (tyreoidektomie) nebo podání radiojódu.
Obecně je přijímána nutnost dispenzarizace těchto nemocných a jejich poučení o možných rizikových vlivech.(15) Pravidla nejsou dosud přesně stanovena, doporučuje se klinické vyšetření a stanovení TSH a FT4 v intervalu 6-12 měsíců, vyšetření po působení rizikových faktorů a bezprostředně při klinické manifestaci onemocnění.
Vztah autoimunitních tyreopatií a dalších chorob (Tab. 5)
Významnou stránkou AIT je i jejich souvislost s dalšími chorobami. Ta je často podmíněna druhotnými poruchami funkce štítné žlázy, které zvyšují riziko vzniku kardiovaskulárních chorob, diabetu, osteoporózy, pravděpodobně i degenerativních chorob CNS. Dalším významným faktorem je společná porucha imunity, tj. autoimunitní proces. Ten může kromě štítné žlázy postihovat i další orgány, někdy je toto postižení závažnější než vlastní tyreopatie. Přehled nejdůležitějších autoimunitních chorob, které souvisejí s AIT (respektive mají společný základ v autoimunitní poruše), uvádí Tab. 5.
Jedná se zejména o:a) postižení více endokrinních žláz (autoimmune polyglandular syndrome - APS)Typická je kombinace s autoimunitně vzniklým diabetem (klasický inzulinodependentní diabetes), s postižením nadledvin, ovarií a testes. Častý je rovněž výskyt chronické gastritidy, na kterém se významně podílí infekce Helicobacter pyroli. Vzácnější je postižení hypofýzy a příštítných tělísek. Pro diagnózu těchto poruch využíváme vyšetření protilátek proti příslušným endokrinním orgánům. Jejich přítomnost je u autoimunitní tyreoiditidy častá. V naší sestavě asi 6 tisíc nemocných s chronickou tyreoidititou se protilátky proti nadledvinám a ovariím vyskytovaly u 20-25 % žen, protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice jsme nalezli u 15 % nemocných s autoimunitní tyreoditidou.
Výskyt těchto protilátek je však spojen s poruchou funkce postižených žláz pouze u menší části nemocných s AIT. V praxi to znamená, že u osob s pozitivními protilátkami proti dalším endokrinním žlázám je nutná dispenzarizace s klinickým sledováním jejich stavu a doplněním funkčních laboratorních vyšetření zaměřených na postižené žlázy při klinickém podezření na jejich funkční poruchu. Při přítomnosti protilátek proti žaludeční sliznici je nutná spolupráce s gastroenterologickým pracovištěm.
b) výskyt AIT a systémových autoimunitních chorobPoměrně často jde o revmatoidní artritidu, dále o lupus erythematodes, dermatomyozitidu, periarteriitis nodosa, myasthenia gravis a další. Rovněž poměrně často nacházíme protilátky proti jednotlivým tkáňovým antigenům, např. antinukleární, antimitochondriální, proti svalovým buňkám atd. Většinou jejich zvýšený titr není spojen s příslušnou klinickou symptomatologií. Výjimečně může autoimunitní proces vzniknout po léčbě tyreostatiky. Pokud se objeví klinický obraz podezřelý ze systémových autoimunitních chorob, je samozřejmě nutno konzultovat příslušného odborníka.
c) vztah k ostatním tyreopatiímPředmětem zájmu je zejména vztah k maligním onemocněním štítné žlázy. Prokázán je častější výskyt B-lymfomů u nemocných s AIT, v současné době se znovu obrací zájem k možné souvislosti AIT a papilárního karcinomu štítné žlázy.
d) vztah k dalším chorobámOpakovaně se uvažuje o vztahu AIT k maligním onemocněním prsu a dalším malignitám. I když některé průřezové studie souvislosti nalezly, nepovažuje se v současné době tento vztah za bezpečně prokázaný. K průkazu by byly nutné prospektivní studie na větších souborech probandů.
Závěr
Autoimunitní tyreopatie (AIT) patří mezi častá onemocnění. Postihují 3-5 % naší populace s převahou žen a s věkovým nárůstem. Klinická symptomatologie může zahrnovat projevy zánětu (včetně příslušných laboratorních nálezů), změny lokálního nálezu na krku (difúzní nebo nodózní struma) a poruchy funkce štítné žlázy. Patří sem tyreotoxikóza v rámci obrazu Gravesovy-Basedowovy choroby, při níž může být klinicky přítomná závažná endokrinní orbitopatie a pretibiální myxedém.
Autoimunitní tyreoiditidy obvykle vedou ke spektru poruch funkce od manifestní hypertyreózy (u silentní a poporodní tyreoiditidy a v časných fázích Hashimotovy tyreoiditidy) až po rozvoj manifestní hypotyreózy (atrofická forma tyreoiditidy je nejčastější příčinou hypotyreózy v ČR). Kromě klinicky manifestních forem vyvolávají často tzv. subklinické poruchy (definované ovšem laboratorně -normální FT4 a změněné TSH), jejichž klinický význam a způsob léčby jsou dosud rozporuplné. AIT jsou často spojeny s dalšími autoimunitními chorobami, které mohou postihovat různé endokrinní žlázy (Langerhansovy ostrůvky pankreatu, kůru nadledvin atd.) nebo mohou mít systémový charakter.
Prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.e-mail: VZamrazil@endo.czEndokrinologický ústav, Praha IPVZ, Praha, Subkatedra endokrinologie
*
Literatura
1. AMINO, N., TADA, H., HIKADA, Y. Chronic (Hashimoto's) thyroiditis. In DEGROOT, LJ., JAMESON, JL. Endocrinology. Philadelphia : W. B. Saunders, 4th ed., 2001, p. 1471-1480.
2. ZAMRAZIL, V., ŠTERZL, I. Choroby štítné žlázy autoimunitního původu. In NOUZA, M., NOUZA, A. (Eds), Imunoendokrinologie. Praha : Galén, 1999, s. 152-156.
3. ŠTERZL, I., ZAMRAZIL, V. Autoimunitní endokrinní onemocnění. In NOUZA, M., NOUZA, A. (Eds), Imunoendokrinologie. Praha : Galén, 1999, s. 157-167.
4. ŠTERZL, I. Přehledná imunoendokrinologie. Praha : Maxdorf, 2006, v tisku.
5. WEETMAN, AP. Autoimmune thyroid disease. In DEGROOT, LJ., JAMESON, JL. Endocrinology. Philadelphia : W. B. Saunders, 4th ed., 2001, p. 1409-1421.
6. ZAMRAZIL, V., HOLUB, V., KASALICKÝ, P. Endokrinologie. Edice Vnitřní lékařství III. Praha : Triton, 2003.
7. SCHLOOT, N. Isohormonal therapy of endocrine autoimmunity. Immunol Today, 1995, 16, p. 289-294.
8. NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V. Štítná žláza. In STÁRKA, L., ZAMRAZIL, V. (Eds), Základy klinické endokrinologie. Praha : Maxdorf, 2005, s. 81-108.
9. ZAMRAZIL, V. Choroby štítné žlázy. Základy diagnostiky a terapie. Postgrad Med, 2002, 4, s. 182-187.
10. ZAMRAZIL, V. (Ed.). Akutní stavy v endokrinologii a metabolických chorobách. Praha : Galén, 2006, v tisku.
11. CHIOVATO, L., BARBESINO, G., PINCHERA, A. Graves disease. In DEGROOT, LJ., JAMESON, JL. Endocrinology. Philadelphia : W. B. Saunders, 4th ed., 2001, p. 1422-1449.
12. GHARIB, H., et al. Concensus statement: Subclinical thyroid dysfunction. J Endocrinol Metab, 2005, 90, p. 581-585.
13. SURKS, MI. Sublinical thyroid disease. JAMA, 2004, 291, p. 228-238.
14. ZAMRAZIL, V. Subklinické tyrepopatie. Interní medicína pro praxi, 2004, 6, s. 285-289 15. GUZU, H., et. al. High iodine intake is a risk factor of postpartum thyroiditis. J Endocrinol Invest, 2005, 28, p. 876-881.
Článek je dedikován k výročí vzniku Endokrinologického ústavu v Praze, který byl zřízen Výnosem MZd k 1. 1. 1957.
**