Bariatrická a metabolická chirurgie

Indikace a kontraindikace chirurgické léčby obezity

MUDr. Karin Doležalová

Souhrn

Autor seznamuje čtenáře se základními, obecnými indikacemi a kontraindikacemi chirurgické léčby obezity. Souhrnně se článek zabývá některými indikačními otázkami při chirurgické léčbě diabetu 2. typu a také hraničními indikacemi bariatrické a metabolické chirurgie u specifických skupin, a to u seniorů nad 65 let a u adolescentů.

Klíčová slova bariatrická chirurgie • indikace • kontraindikace • chirurgická léčba diabetu • bariatrické operace • senioři • adolescenti Summary

Dolezalova, K. Indications and contraindications for surgical treatment of obesity The author familiarises the reader with the basic, general indications and contraindications for surgical treatment of obesity. The article reviews some of the issues with indicating surgical treatment for type 2 diabetes and also the borderline indications for bariatric and metabolic surgeries in specific groups, namely the elderly (over 65 years old) and adolescents.

Key words bariatric surgery • indication • contraindication • surgical treatment of diabetes • bariatric surgeries • the elderly • adolescents

Chirurgické možnosti ovlivnění a terapie obezity se v posledních desetiletích zařadily mezi základní a úspěšné léčebné postupy, které jako jedny z mála nabízejí trvalé, výrazné, a zejména dlouhodobé hmotnostní úbytky především u vysokých stupňů obezity. V posledním desetiletí se pozornost široké odborné i laické veřejnosti obrátila také k možnosti úspěšně chirurgicky léčit a v mnoha případech i vyléčit některá metabolická onemocnění, jako například diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie a další, a to nejen v důsledku redukce hmotnosti u obézních, ale i nezávisle na změně váhy pacienta, resp. u nemocných, kteří netrpí závažnou obezitou.

Indikace chirurgické léčby obezity a metabolických onemocnění

V návaznosti na klasické, desetiletími ověřené indikace a kontraindikace k chirurgické léčbě obezity se v posledních letech přidávají i indikace k chirurgické léčbě metabolických onemocnění, zcela v souladu s vývojem nového podoboru chirurgie – metabolickou chirurgií.
Vznikla tak Evropská doporučení, která byla přijata i pro podmínky České republiky a jsou důležitá zejména proto, že jsou založená na výsledcích mnoha „evidence based“ studií a také proto, že se jedná o indikační (i kontraindikační) konsenzus dosažený mezi chirurgy a nechirurgy, tj. dalšími obory zaměřujícími se na konzervativní, nechirurgickou léčbu obezity a přidružených metabolických onemocnění.(1) V interdisciplinárních závazných doporučeních pro chirurgickou léčbu těžké obezity a metabolických onemocnění se mimo jiné uvádí: • Obvyklé věkové rozmezí pro pacienty indikované k bariatrickým a metabolických výkonům je 18 až 60 let.
• Indikace u nemocných mimo toto rozmezí, starších 60 let a u adolescentů, řeší Evropská doporučení v samostatné části.
• Indikováni jsou nemocní, jejichž BMI je ? 40 kg/m2 nebo s BMI 35–40 kg/m2, mají-li komplikace přidružené k obezitě, u nichž lze předpokládat, že dojde k jejich zlepšení po snížení hmotnosti navozené chirurgickým výkonem (tj. metabolické poruchy, kardiorespirační choroby, závažná kloubní onemocnění, závažné psychologické problémy vázané na obezitu).
Indikační rozmezí BMI může být aktuální, platné v době indikace nebo dokumentované dřívější, kde přitom: a) Pokles hmotnosti, který je výsledkem intenzívní léčby před chirurgickým výkonem, není kontraindikací k plánovanému chirurgickému výkonu, i když je aktuální BMI pod hranicí indikace. Pacient je indikován k výkonu, pokud jeho zdokumentovaný BMI v minulosti byl v indikačním rozmezí, a i když je jeho aktuální BMI pod indikační hranicí po úspěšné konzervativní léčbě obezity a intenzívní předoperační přípravě.
b) Bariatrický výkon je indikován i u nemocných, u nichž původní BMI byl v indikačním rozmezí k operaci. Tito pacienti podstatně zhubli při konzervativní léčbě, ale postupem času začali znovu přibývat. Není proto nutné čekat na opětovný nárůst hmotnosti v indikačním rozmezí.
Chirurgický výkon také zvažujeme, jestliže pacient přes odpovídající nechirurgickou péči dostatečně nehubne nebo není schopen dlouhodobě udržet nižší hmotnost. Musí být ale zřejmé, že pacient dodržuje daná lékařská doporučení k redukci hmotnosti. Z toho vyplývá, že každý pacient, který je doporučován k chirurgické léčbě obezity, musí prokazatelně podstoupit nejprve konzervativní terapii obezity, a to v délce minimálně tří měsíců.
Poslední dobou se ukazuje, že bariatrická léčba neovlivňuje pouze obezitu, ale stejně úspěšně dokáže vyléčit nebo alespoň podstatně zlepšit některé komorbidity s obezitou spojené. Před několika lety málokdo předpokládal, že chirurgie pronikne i do oblastí medicíny, které bývaly tradiční doménou konzervativní léčby, jako je například terapie diabetu 2. typu.
Právě chirurgická léčba tohoto onemocnění, které bývalo doménou konzervativní terapie, se ukazuje jako vysoce účinné a dlouhodobě efektivní řešení pro indikovanou skupinu diabetiků.(2) Z tohoto pohledu se převratnými stala doporučení ADA (Americká diabetologická společnost) z let 2010–2012.(3) Část těchto doporučení je věnována chirurgickým možnostem léčby diabetes mellitus 2. typu. Závažnost publikovaných doporučení a úspěchy chirurgie na poli léčby diabetes mellitus 2. typu podtrhuje i fakt, že ADA je vlivnou vědeckou společností, sdružující zejména nechirurgickou odbornou veřejnost a v převládající většině právě diabetology. Doporučení ADA sice jednoznačně nepreferují žádnou konkrétní a jedinou z palety operací vhodných k terapii diabetu 2. typu, ale obecně podporují operační řešení při terapii diabetu 2. typu u indikovaných pacientů.
V doporučeních ADA se například uvádí, že „… bariatrický zákrok má být zvažován u dospělých s BMI nad 35 kg/m2 s diabetem 2. typu, a to zvláště tehdy, když je obtížné diabetes anebo přidružená onemocnění stabilizovat změnou životní ho způsobu a farmakoterapií“.
V připravované aktualizaci Evropských doporučení (v tisku) se konstatuje, že diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, u kterého lze chirurgickou léčbou dosáhnout remise. Bariatrická chirurgie prokázala, že je metodou léčby přinášející zlepšení či úplnou remisi onemocnění, a také zlepšuje funkci beta buněk pankreatu u pacientů s BMI nad 35. Chirurgickou léčbu diabetes mellitus 2. typu je možné indikovat u některých nemocných s BMI mezi 30 a 35 či s metabolickým syndromem – vzhledem k tomu, že existuje dostatek „evidence based“ dat, která potvrzují efektivitu chirurgických operací na zlepšení a remisi diabetu u takových pacientů. Za úspěšnou lze chirurgickou intervenci považovat v případě, že u nemocného dojde alespoň k jedné z následujících situací: – pooperačně sníží potřeba inzulínu na méně než 25 % předoperační hodnoty, – pooperačně sníží dávkování perorálních antidiabetik na méně než polovinu předoperačních dávek, – v průběhu tří měsíců od operace dojde k redukci HbA1c o více než 0,5 %, – v průběhu tří měsíců od operace se sníží hladina HbA1c na méně než 6,5%.
Pacienti po bariatrických výkonech vyžadují, na rozdíl od některých jiných chirurgických výkonů (jako například cholecystektomie, apendektomie a některé další), celoživotní sledování. Tuto následnou péči je možné ponechat i nadále na diabetolozích. Metabolická chirurgická léčba diabetu neznamená, že pacient, který podstoupil operační výkon pro onemocnění diabetem, se již k diabetologovi nedostaví. Naopak, úzká pooperační mezioborová spolupráce je velmi důležitá.
Restrikční, kombinované či malabsorpční operace, jsou-li součástí multidisciplinárního přístupu, mohou obezitu účinně léčit. Indikace podle doporučení ADA podporují bariatrické operace jako možnou léčbu diabetes mellitus 2. typu u pacientů s BMI > 35 kg/m2. Bariatrická chirurgie opakovaně prokázala, že vede k výraznému zlepšení či k úplné normalizaci glykémií u 55–95 % pacientů s diabetes mellitus 2. typu, a to podle druhu zvoleného bariatrického zákroku.(4) Ukazuje se, že výsledky léčby přetrvávají u pacientů i po více než dvou letech od výkonu.
Předpokládá se, že zejména operace, které vyřadí z pasáže potravy část zažívacího traktu (proximální úsek tenkého střeva), mají výrazný vliv na pokles glykémie bez přímé závislosti na hmotnostních úbytcích (změně hmotnosti). Tento vliv na glykémii je totiž patrný již v průběhu několika dnů po operaci, tedy v období, kdy pacienti ještě ani nikterak výrazně nemohou snížit svou hmotnost.

Indikace bariatrické léčby u adolescentů(5) Podobný nárůst prevalence obezity jako u dospělých byl zaznamenán i u dospívajících a dětí. I v těchto mladých věkových skupinách představuje takový nárůst podobný sociální a ekonomicko-zdravotní problém, jako je tomu u dospělých.
Ve více než polovině států Evropské unie přesahuje prevalence nadváhy a obezity u třináctiletých chlapců a dívek 15 %.
Jestliže by nárůst prevalence obezity pokračoval ve stejném tempu jako v roce 2006, bude v roce 2015 téměř 40 % dětí a dospívajících trpět nadváhou či obezitou.
V adolescentním období by mohli být indikováni k chirurgické léčbě někteří z nemocných, splňující následující kritéria: 1. jejich BMI přesahuje hodnotu 40 (nebo 99,5. percentil pro příslušný věk) a je přítomen nejméně jeden související, závažný chorobný stav, 2. selhaly řízené snahy o snížení hmotnosti ve specializovaném centru po dobu 6–12 měsíců, 3. jsou vývojově zralí – to zahrnuje i ukončení kostního vývoje podle rtg, 4. jsou schopni se zavázat ke komplexnímu lékařskému a psychologickému vyšetření před výkonem a po něm – nedílnou a podstatnou součástí by mělo být i zapojení blízkých členů rodiny do předoperačního i pooperačního režimu, 5. jsou ochotni se zapojit do pooperačního multidisciplinárního léčebného programu, 6. výkon by měl být proveden v zařízení se specializovanou pediatrickou péčí (ošetřovatelskou, anesteziologickou, psychologickou, pooperační).
Bariatrický chirurgický výkon může být také zvažován u některých dědičných syndromů, které jsou spojeny s obezitou, jako je tomu například u syndromu PraderaWilliho. Indikace k operačnímu výkonu by měla být stanovena pouze po pečlivém posouzení odborného týmu, zahrnujícího, kromě dalších, samozřejmě především obezitologa, pediatra a chirurga.
U těchto syndromů se obecně doporučují spíše výkony omezující absorpční kapacitu zažívacího traktu (výkony malabsorpční) než ty, které omezují možnost konzumace většího množství potravy najednou (výkony restrikční). Právě u takových indikací, kdy pacienti nejsou schopni sami chápat omezení dané tou kterou operací, by ale mělo být samozřejmostí právě důsledné poučení rodiny. Je to hlavně rodina, která by měla chápat omezení plynoucí z bariatrického výkonu a v krátkodobém i dlouhodobém pooperačním režimu úzce spolupracovat s multidisciplinárním týmem. A právě v této oblasti bariatrické chirurgie u dospívajících především platí, že zkušeností s bariatrickou léčbou je relativně málo a nesnadné rozhodování by mělo být vysoce individuální.

Indikace bariatrického výkonu u starších nemocných

U nemocných starších 60 let by se měl při indikační rozvaze zvažovat zejména příznivý či nepříznivý poměr rizik, která je možné po zákroku očekávat, a také potenciální dlouhodobý prospěch operace pro pacienta.
Základním cílem chirurgického bariatrického či metabolického výkonu u starších obézních pacientů je v první řadě zejména zvýšení dosavadní kvality života, protože je vysoce nepravděpodobné výraznější prodloužení doby dožití dosažené díky operaci.(6)

Kontraindikace chirurgické léčby obezity

Velmi důležitou součástí standardizované a zodpovědné bariatricko-metabolické péče o nemocné je i dodržování kontraindikací chirurgického řešení.
K hlavním kontraindikacím operačního léčení patří například to, že: 1. Nelze prokazatelně doložit absolvovanou dosavadní obezitologickou péči. V takovém případě není vhodné uvažovat o bariatrické operaci ihned, a to ani tehdy, splňuje-li nemocný BMI limity. Pacient musí mít přístup ke konzervativní léčbě obezity, a sice v délce trvání minimálně tří měsíců. Teprve po selhání konzervativní léčby je možné jej indikovat k operačnímu řešení.
2. Není-li pacient schopen nebo odmítá-li se účastnit dlouhodobého medicínské ho sledování a léčby.
3. Dekompenzovaná psychotická onemocnění, závažné deprese a poruchy osobnosti, pokud léčba není doporučena psychiatrem se zkušeností s obézními. 4. Bulimia nervosa a některé další patologie chování.
4. Abúzus alkoholu a/nebo drogová závislost. Specifickou skupinu tvoří pacienti, kteří podstoupili odvykací léčbu, tito pacienti musí být posuzováni individuálně, nejlépe za spolupráce s ošetřujícím lékařem, a pacient musí minimálně dva roky abstinovat.
5. Nemoci ohrožující v krátkodobém horizontu či zásadně zkracující předpokládanou dobu života.
6. Neschopnost péče o sebe bez dlouhodobého rodinného či sociálního zázemí, které by péči zajistilo.
7. Těhotenství – indikace k operaci po porodu je individuální. Většinou, pokud je jinak pacientka indikovaná k operačnímu řešení, se operace indikuje po ukončení kojení.
8. Nádorové onemocnění – indikace k operaci v období remise je opět založena na individuálním posouzení, záleží na ošetřujícím onkologickém pracovišti, obec ně se ale vyžaduje období remise v trvání alespoň pěti let.
Indikační a/nebo kontraindikační proces je, při úvahách o bariatricko-metabolickém zákroku, jedním z nejdůležitějších faktorů úspěšné léčby.
Nezbytnou součástí indikačního algoritmu je komplexní interdisciplinární vyšetření.(7) Od jeho výsledků se dále odvíjí zásadní rozhodnutí – nejen zda je samotný chirurgický výkon vhodný, ale velmi napomůže i správnému rozhodnutí a volbě druhu bariatrické operace. Tým pro takové vyšetření je optimální sestavit ze specialistů, kteří mají rozsáhlé zkušenosti s konzervativní a chirurgickou léčbou obezity. Členy takového týmu by měli být alespoň následující odborníci: • internista obezitolog, • bariatrický chirurg, • anesteziolog se zkušeností s anestézií u obézních pacientů, • psycholog nebo psychiatr se zaměřením na bariatrii, • gastroenterolog (u některých typů výkonů se na závěry právě gastroenterologického vyšetření klade velký důraz), • odborník ve výživě (nutriční pracovník a/nebo dietolog), • všeobecná sestra/sociální pracovník.

Literatura

1. FRIED, M., HAINER, V., BASDEVANT, A., et al. Interdisciplinární evropská závazná doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity. Cor Vasa 2008, 50, s. 63–71.
2. RUBINO, F., KAPLAN, LM., SCHAUER, PR., et al. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Diabetes Surgery Summit Delegates. Ann Surg, 2010, 251, p. 399–405.
3. ADA. Diabetes Care, 2012, 35(Suppl. 1), p.11–63.
4. BUCHWALD, H., AVIDOR, Y., BRAUNWALD, E., et al. Bariatric surgery: A systematic review and metaanalysis. JAMA, 2004, 292, p. 1724–1737.
5. FRIED, M. Bariatric surgery in paediatrics – when and how? Int J Ped Obes (IJPO), 2008, 3, p. 15–19.
6. FRIED, M., HAINER, V., BASDEVANT, A., et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Obes Surg, 2007, 17, p. 260–270.
7. AMERICAN SOCIETY FOR BARIATRIC SURGERY. Guidelines for granding privileges in Bariatric Surgery. www.asbs.org.
e-mail: karinkorm@seznam.cz

Bariatrická chirurgie a některé speciální klinické situace

MUDr. Karin Doležalová, prof. MUDr. Martin Fried, CSc., PhDr. Jitka Herlesová

Souhrn

Autoři podávají přehled dnes nejčastěji prováděných bariatrických operací a základních mechanismů jejich působení. Dále vysvětlují nejpravděpodobnější terapeutické mechanismy účinku bariatricko-metabolických operací na diabetes mellitus 2. typu. Také se v přehledu zabývají problematikou gravidity po bariatrických zákrocích, některými psychologickými aspekty bariatrické chirurgie a v neposlední řadě i možnou prevencí některých závažných stavů, které mohou vznikat v souvislosti s vyššími stupni obezity a jejím chirurgickým léčením, jako například hluboké žilní trombózy a tromboembolické nemoci.

Klíčová slova bariatrická chirurgie • metabolická chirurgie • operační léčba diabetes mellitus 2. typu • gravidita a obezita • psychologie • žilní trombóza a bariatrická chirurgie

Summary

Dolezalova, K., Fried, M., Herlesova, J. Bariatric surgery and some special clinical situations The authors give an overview of the most common bariatric surgeries and the basic mechanisms of their workings. Further they explain the most probable therapeutic mechanism of how bariatric-metabolic surgeries affect type 2 diabetes mellitus. They also review the issue of pregnancy following a bariatric surgery, some psychological aspects of bariatric surgery last but not least the possible preventive measures to help avoid some serious conditions which can occur as a result of high grade obesity and its surgical treatment, such as deep vein thrombosis and thromboembolic disease,

Key words bariatric surgery • metabolic surgery • surgical treatment of type 2 diabetes mellitus • pregnancy and obesity • venous thrombosis and bariatric surgery

Existuje celé spektrum bariatrických výkonů a do dnešní doby zatím neexistují zcela jednoznačná jasná kritéria, která by stanovila nejlepší a nejvhodnější typ operace pro toho kterého pacienta.
V indikačním procesu hraje velmi důležitou úlohu multidisciplinární tým odborníků, kteří nemocného vyšetří a navrhnou optimální léčebný postup.(1) Specializovaná centra musí být schopna nabídnout pacientovi spektrum různých výkonů (a to jak restrikční, tak i malabsorpční), výsledek indikační rozvahy ale musí záležet nejen na individuálním posouzení celkového stavu pacienta týmem specialistů, ale velký důraz je třeba přikládat i přáním a představám samotného pacienta. Ten by měl mít možnost spoluvýběru výkonu – přece jen to bude právě on, kdo bude s tímto výkonem žít po zbytek svého života. I to je jeden z důvodů, proč je naprosto nezbytné srozumitelně a jednoduše pacientovi vysvětlit různé možnosti léčby jeho onemocnění (obezity). Velmi důležité je vysvětlit princip operací, rizika, která jsou spojena s operací a pooperačním průběhem, i dlouhodobé důsledky u každého typu bariatrické operace.(2) Jaké druhy výkonů může bariatrická chirurgie nabídnout?

Výkony omezující kapacitu žaludku a omezující možnost příjmu většího množství potravy – restriktivní operace Bandáže žaludku

Hlavními představiteli restrikčních výkonů jsou bandáže žaludku. V období 1993– 2007 patřily bandáže v Evropě k nejčastějším bariatrickým výkonům. Rok 1993 byl vůbec důležitý pro celou bariatrickou chirurgii, protože v jeho průběhu byly provedeny jedny z prvních bandáží žaludku na světě laparoskopicky (červen 1993 – M. Fried, M. Pešková). Laparoskopie otevřela relativně málo invazívní, šetrnou cestu operačního řešení, šetrnou pro extrémně obézní pacienty, a zároveň ukázala, že se jedná i o nesmírně výhodnou možnost, jak výrazně bezpečněji a efektivněji implantovat bandáže.
Adjustabilní gastrické bandáže (AGB), i přes velký pokles v jejich používání, se i v současnosti těší oblibě (Obr. 1). Obecně jde totiž o operace s dobrými pooperačními váhovými úbytky a nízkou pooperační krátkodobou i dlouhodobou morbiditou a mortalitou. Jejich určitou nevýhodou je nutnost poměrně dobré a úzké spolupráce pacienta s obezitologickým centrem, jeho ukázněnost a odhodlání důsledně dodržovat pooperační režim.(3) Adjustabilní bandáž je silikonový pásek, který je po svém vnitřním obvodu opatřen měkkým balónkem. Balónek bandáže je spojen tenkou hadičkou s portem neboli komůrkou, která je velmi podobná portům, jež se používají i k jiným účelům (například dlouhodobá intravaskulární chemoterapie apod.).(4) AGB se zavádí kolem žaludku a po jejím uzavření kolem něj se vytvoří malá horní „kapsa“ neboli žaludeční pouch, který má objem asi 10–20 ml.
Po skončení operace je žaludek měkce předělen ve tvaru nesymetrických přesýpacích hodin regulovatelným stomatem. Jednou z hlavních výhod adjustabilních bandáží je, kromě dalších, jednoduchá a bezpečná možnost ambulantního nastavení – regulace (adjustace) průměru stomatu (zaškrcení žaludku). Pacient si po zákroku tak může postupně a pozvolna „zvykat“ na restrikci v množství jídla. Nejčastěji se bandáž adjustuje v průběhu prvních 12 měsíců po operaci. To ale neznamená, že i v delším časovém horizontu nelze ovlivnit zaškrcení dané bandáží a regulovat tak pocit hladu a nasycení nemocného i rychlost hmotnostních úbytků. Je důležité ale neustále zdůrazňovat skutečnost, že neplatí jakákoli úměra mezi náplní balónu bandáže, a tedy průměrem zaškrcení, a hmotnostními úbytky. Naopak při neúměrně velkém zúžení žaludku stoupá riziko komplikací, a to i velmi závažných.
I přes celkem podstatný odklon od bandáží v posledních letech se jejich technický vývoj ubírá hned několika směry. Jednou z možností je snížit tlak balónu bandáže v oblasti kontaktu se stěnou žaludku, proměnlivá náplň bandáže v závislosti na příjmu potravy (při jídle dojde ke zúžení bandáže, po skončení jídla k její dilataci).

Sleeve gastrektomie

V posledním necelém desetiletí se začala v bariatricko-metabolické chirurgii prosazovat tzv. sleeve gastrektomie (Obr. 2) neboli „rukávová resekce žaludku (tubulizace žaludku)“, a od roku 2009 i plikace žaludku.
Princip rukávové resekce žaludku spočívá v podstatném zmenšení objemu žaludku o zhruba 80 %, dosaženém nevratným odstraněním části jeho těla a fundu. Výsledkem operace je zmenšený („tubulizovaný“) žaludek, který je podobný rukávu u košile (odtud i název sleeve). Zmenšený žaludek pojme výrazně menší množství potravy a také navodí brzký pocit sytosti. S odstraněním velké části žaludku může souviset i v některých studiích popisované snížení hladin některých k obezitě se vážících hormonů, které se právě v odstraněných oblastech žaludku tvoří.(5) Podle publikovaných studií se může, kromě ovlivnění hladin hormonů a inkretinů a zmenšení objemu jednotlivých dávek jídla, zároveň podílet na redukci hmotnosti po sleeve gastrektomii ještě výrazně urychlené vyprazdňování tubulizovaného žaludku a zrychlená pasáž potravy zažívacím traktem.(6) Jelikož se jedná o relativně novou metodu, chybí zatím dlouhodobé zkušenosti s výsledky rukávové resekce. Mezi základní nevýhody tohoto výkonu patří nevratné odstranění podstatné části žaludku. Zároveň se ale ukazuje, že i po tomto výkonu je nutné dodržovat dietní omezení; při jejich nedodržení se zmenšená část žaludku může opět postupně roztahovat.

Plikace žaludku (Laparoscopic Greater Curvature Plication – P)

Na podobném principu zmenšení žaludku je založena i plikace žaludku (Obr. 3). Jedná se o restrikční výkon, kdy se část žaludku při jeho velkém zakřivení, která je obvykle resekovaná při sleeve gastrektomii, pouze „zaroluje, zahrne“ do lumen žaludku. Výsledný tvar žaludku je obdobný sleeve gastrektomii, ale jeho objem je zmenšen zanořenou masou velké kurvatury žaludku.(7) Dieta je obdobná jako po bandáži, s tím, že tekutá fáze diety je prodloužena na asi dva týdny po operaci. Operace zřejmě působí několika mechanismy, a to restrikcí žaludku – to znamená omezením jeho kapacity (dosaženým zahrnutím, zavinutím přední i zadní stěny žaludku při velkém zakřivení). Je také velmi pravděpodobné, že LGCP může ovlivňovat hladiny některých hormonů (inkretinů) jinými než restriktivními mechanismy.
LGCP je bezpečná – riziko komplikací patří k nejnižším ze spektra bariatrických operací, a na druhé straně je dostatečně účinná jak z hlediska váhových úbytků (jsou blízké úbytkům dosahovaným po tubulizaci žaludku), tak i z hlediska působení na komorbidity (například na diabetes mellitus 2. typu).(8) K úplnému vyléčení dojde u asi 60 % diabetiků 2. typu a u dalších zhruba 15 % se jejich onemocnění výrazně zlepší. To se týká i těch, kteří byli před operací léčení inzulínem, samozřejmě však pouze v případě, že mají zachovánu alespoň minimální funkci beta-buněk pankreatu.
K dosažení optimálního dlouhodobého výsledku bariatrické operace je nutná spolupráce pacienta a změna životosprávy. Pro snížení rizika možných komplikací je zase důležité dodržovat v prvních několika týdnech po výkonu dietní omezení, která umožní adaptaci žaludku na operační zákrok.
Při nedostatečném dodržování dietních omezení může i po plikaci, podobně jako tubulizaci žaludku, docházet k jeho postupnému roztažení.
Operace se podle dosud publikovaných výsledků jeví jako velmi slibná možnost, jak efektivně a bezpečně léčit obézní, a to jak z pohledu dosahovaných váhových úbytků, tak i z po hle du ovlivně ní některých metabolických onemocnění.
I přes snahu o správnou indikaci pacienta k tomu kterému výkonu se stává, že po restrikčních výkonech v některých případech nedochází k dostatečnému úbytku hmotnosti. U těchto pacientů, kteří nebyli příliš úspěšní po restrikčním výkonu, lze s výhodou využít právě malabsorpční operace.

Výkony omezující absorpci nutrientů z potravy – malabsorpční operace

Nejznámější je biliopankreatická diverze (BPD), vycházející ze zcela jednoduchého fyziologického předpokladu (Obr. 4). Pokud se jednotlivé složky potravy nenatráví příslušnými enzymy, není možné je absorbovat ve střevě. Této situace lze u BPD dosáhnout omezením kontaktu trávicích šťáv (žluče a pankreatických enzymů) s potravou, kdy se trávicí šťávy dostávají do tenkého střeva v jeho terminální části asi 50–80 cm před vstupem do tlustého střeva a působí na potravu jen na tomto omezeně krátkém úseku.(9) V důsledku toho prochází tenkým střevem většina potravy v neresorbovatelném stavu. Tento typ bariatrické operace je podobný resekci žaludku druhého typu (resekce žaludku s Roux-Y-anastomózou). Pooperačně má proximální část žaludku objem kolem 300 ml, aby jak v časném, tak pozdním pooperačním období bylo pacientovi umožněno přijímat dostatečné množství potravy bez zásadně zvýšeného rizika proteinové a minerálové malnutrice.
Malabsorpční operace jsou obecně spojeny se zvýšeným rizikem výskytu nutričních poruch, nejčastěji dochází k omezenému trávení a vstřebávání proteinů. Pooperačně se může objevovat hypoproteinémie, a to zejména v prvním půlroce od operace, velmi dobře ale reaguje na parenterální podávání bílkovin. S odstupem času při zvyšujícím se příjmu potravy dochází u velké většiny pacientů ke spontánní úpravě tohoto stavu. Jsou známy ale i případy, kdy se hypoproteinémie objeví i s delším časovým odstupem, většinou jsou tyto stavy spojeny především s poruchou příjmu potravy, ať už ve smyslu anorexie nebo bulimie.
Malabsorpční výkony se mohou projevit i poklesem hladin kalcia a anémií na podkladu nízké hladiny železa (zhruba 8 % nemocných). I vzhledem k základní mu principu malabsorpčních výkonů se doporučuje dlouhodobá (často celoživotní) substituce vitamínů skupin B, C, A, K a fumarátu.
Biliopankreatická diverze je výkonem s největšími a trvalými (> 10 let) hmotnostními úbytky. V literatuře se ve velkých souborech udávají průměrné hmotnostní úbytky kolem 80 % nadhmotnosti (tj. úbytky EBW – excess body weight) nebo li hmotnosti nad ideální hmotností. Jak bude uvedeno dále, malabsorpční výkony také patří k nejúčinnějším metabolickým operacím, po nichž lze dosáhnout u zhruba 90 % diabetiků úplné a dlouhodobé (desítky let) remise či alespoň zásadního zlepšení jejich onemocnění.

Výkony na pomezí mezi malabsorpčními a restrikčními výkony – hybridní operace

Jejich typickým představitelem je gastrický bypass (Obr. 5).
Poprvé byl gastrický bypass použit v roce 1966 E. E. Masonem v USA. U bypassu se žaludek neresekuje, odděluje se pouze fundus od těla žalud ku a obě části se slepě uzavřou. Následně se na kraniální část žaludku (žaludeční fundus) napojí klička tenkého střeva anastomózou typu Roux.(10, 11, 12)

Aby operace byla úspěšná, musí být splněno několik pravidel: 1. kraniální část žaludku má mít objem zhruba 20, maximálně 50 ml; 2. gastroenteroanastomóza nesmí být v průměru větší než 30 mm; 3. přívodná gastroduodenální klička by měla měřit od Treitzova ligamenta k anastomóze více než 45 cm, aby se zabránilo refluxu potravy do duodena.

Bariatricko-metabolické operace v léčbě diabetu 2. typu.

Situace na poli léčby diabetes mellitus 2. typu se dramaticky změnila v důsledku objevů a výsledků, kterých od začátku tohoto tisíciletí dosáhla metabolické chirurgie. Nejprve to byly experimentální operace a poté i klinické „evidence based“ studie, které prokázaly dlouhodobou účinnost metabolické chirurgie v léčbě diabetiků 2. typu, a to nejen obézních, ale i pacientů s nadváhou či dokonce neobézních. Z rozsáhlých metaanalýz výsledků chirurgické léčby diabetu 2. typu vyplývá, že toto onemocnění lze chirurgicky u více než 85 % diabetiků výrazně zlepšit, z toho téměř u 75 % dlouhodobě úspěšně a zcela vyléčit. Nejvýraznější a nejrychlejší léčebný efekt na diabetes mellitus 2. typu mají již zmíněné operace malabsorpční, zejména biliopankreatická diverze. Po tomto zákroku dochází rychle ke zlepšení či úplnému vymizení diabetes mellitus 2. typu u více než 90 % diabetiků. Právě metabolické operace působí na různých místech glukózové homeostázy v těle, a i tím se hypoteticky vysvětluje jejich velmi rychlý terapeutický efekt. Pozitivní efekt operace pak přetrvává desítky let. Nelze ale upřít účinnost i kombinovaným operacím, jako je například gastrický Roux-Y-bypass. Podobné účinky, i když v menší míře, se objevují i po čistě restrikčních operacích (sleeve gastrektomie či nověji anatomicky velmi podobná plikace žaludku a gastrická bandáž). Tyto operace vykazují velmi dobré léčebné výsledky u více než 60 % diabetiků.

Mechanismus účinku

Nejlépe lze účinek metabolických operací objasnit na příkladu biliopankreatic ké diverze (Obr. 6).(13) Tento zákrok působí na několika úrovních: 1. Do distálnějších částí tenkého střeva se provedenou gastroenteroanastomózou dostává množství nenatrávené nebo jen málo natrávené potravy. Buňky této části jejuna nejsou zvyklé na přímý kontakt s tímto typem potravy a to stimuluje sekreci inkretinů do krevního oběhu, a posléze i navození glukózové homeostázy.
2. Vyřazením duodena a proximální části jejuna dochází k oddělení pasáže žluči a pankreatických enzymů od potravy.
3. Úplným vyřazením duodena a proximálního úseku jejuna z kontaktu s potravou.
4. Vyřazením proximální části jejuna se zároveň urychluje bilio-entero-hepatál ní cirkulace žluči, to ovlivňuje glukózový metabolismus v játrech a také se redukuje příjem kalorií, jelikož je zkrácená délka společné kličky tenkého střeva, na které probíhá trávení a vstřebávání tuků a cukrů.
5. Možnou alterací vagových signálů danou právě přerušením žaludku.
6. V úvahu přicházejí i další mechanismy, které dokážou ovlivnit metabolismus adipocytů a apoptózu betabuněk pankreatu.
Metabolické zákroky tak na několika úrovních, především v proximálních částech tenkého střeva, dovedou výrazným způsobem ovlivnit sekreci hormonů a inkretinů. Změny navozené reorganizací trávicího traktu zasahují do fyziologie en teroinzulární osy, ovlivňují hladiny GLP-1, GIP a dalších inkretinů, které jsou vylučovány zejména L a K buňkami střeva jako odpověď sliznice jejuna na přítomnost nenatrávené potravy v lumen střeva. Inkretiny ovlivňují sekreci inzulínu a v kombinaci s dalšími mediátory typu PYY, grelinu a jiných hormonů, které jsou vylučovány do krevního oběhu, pozitivně ovlivňují a zvyšují inzulínovou senzitivitu organismu.
Určitý kladný vliv na normalizaci diabetes mellitus 2. typu má zřejmě i restrikce příjmu potravy. Omezení příjmu kalorií, které je pacient schopen absorbovat po operaci, nastává nejen po bariatrických operacích, ale podobně je tomu i po většině metabolických operačních výkonů. Restrikce kalorií však sama o sobě vysvětluje pouze částečně mohutný pozitivní efekt metabolických operací na diabetes 2. typu. Lze ovšem dokázat, že i změna v sekreci inkretinů je pouze jedním z možných mechanismů účinku metabolických zákroků. Je velmi pravděpodobné, že celé terapeutické kaskády se účastní a významnou roli hraje i ovlivnění vagových signálů a urychlení nebo naopak zpomalení evakuační schopnosti žaludku. Právě u některých restrikčních výkonů lze pozorovat tento možný mechanismus působení na zlepšení a vyléčení diabetu 2. typu (adjustabilní gastrická bandáž, sleeve gastrektomie a gastrická plikace).
Úspěšnost metabolických operací ale spočívá zejména v tom, že působí na několika různých místech a etážích systému glukózového metabolismu, tím se omezuje možnost kompenzačních mechanismů organismu a znesnadňuje návrat k původnímu patofyziologickému stavu, a naopak se jejich pozitivní účinek potencuje.
Různé druhy bariatricko-metabolických operací – restrikční, kombinované i malabsorpční – tak mohou být použity k dosažení jasné a předem definované metabolické účinnosti. Metabolické zákroky vedou k výrazné normalizaci metabolického stavu organismu, u neobézních jedinců i bez zásadního a dramatického hmotnostního úbytku a bez podstatné restrikce kalorií. Mechanismus účinku u metabolických operací se vysvětluje právě chirurgickým zásahem do původní anatomie a jakýmsi „přenastavením” trávicího traktu jedince, které nakonec ovlivní hormonální a endokrinní odpověď organismu.
Navozené hormonální změny poté vyústí ve výrazné zlepšení inzulínové senzitivity organismu, zlepšují se i funkce beta-buněk pankreatu a lze pozorovat také další pozitivní důsledky.
Nabízí se ale otázka, proč tedy u neobézních diabetiků nedochází po metabolických operacích k váhovým úbytkům, které by se daly předpokládat u bariatrických výkonů u obézních diabetiků 2. typu? Hlavní důvod tkví nejspíše v tom, že neobézní diabetici 2. typu mají svou předoperační hmotnost již stejnou, nebo dokonce nižší než hmotnost, která by odpovídala či odpovídá maximálně možné absorbované denní kapacitě energie. Tato maximálně možná denní absorpční kapacita energie je určována tím kterým příslušným metabolickým zákrokem. Ve skutečnosti takový pacient již před samotným metabolickým výkonem často přijímá obdobné anebo v některých případech dokonce i mnohem menší množství potravy oproti tomu, které bude schopen přijímat pooperačně a které mu bude metabolická operace umožňovat absorbovat. U neobézních diabetiků tedy metabolické operace ponechávají absorpci energie v porovnání s předoperačním stavem téměř nezměněnou. Neexistuje tak důvod k tomu, aby neobézní pacienti začali redukovat svou hmotnost po prodělané metabolické operaci.

Gravidita po bariatrických výkonech

Obezita je jedním z faktorů, které se významně podílejí na neplodnosti u žen. Vysoce obézní ženy mají v porovnání s populací žen s „normální“ hmotností mnohem menší pravděpodobnost otěhotnět (fertilita je snížena o více než 40 % v porovnání se stejně starými neobézními ženami). Problémy s graviditou u obézních žen souvisejí zejména se vznikem hormonální dysbalance. Podobně, i když samozřejmě v menším měřítku, se projevují poruchy plodnosti u žen s nadváhou, z nichž přibližně čtvrtina má problémy s otěhotněním. Je také známo, že pokud již obézní ženy otěhotní, obvykle se jejich těhotenství (v porovnání s průběhem těhotenství u stejných věkových neobézních skupin) pokládá za rizikovější jak pro matku, tak i pro dítě. V těhotenství žen s vyšším BMI se zvyšuje především riziko vzniku gestačního diabetu, hypertenze, preeklampsie, extrémního nárůstu hmotnosti atd. Také se musí častěji přistoupit k instrumentálnímu porodu. Děti obézních matek jsou ve vyšší míře ohroženy rizikem vzniku fetálních abnormalit, makrosomií i intrauterinní zástavou růstu.(14) Narůstající prevalence obezity v mladších věkových skupinách populace by tedy mohla znamenat vážný problém i v reprodukční oblasti v blízké budoucnosti.
Z řady studií i z našich zkušeností plyne, že výrazná redukce hmotnosti po bariatrických výkonech jednoznačně zvyšuje pravděpodobnost otěhotnění. V některých případech dokonce umožní graviditu i u části dříve infertilních žen. Pro bezpečný průběh těhotenství je ale podmínkou úzká spolupráce gynekologa a multidisciplinárního týmu specializovaného bariatrického pracoviště. Každý typ bariatrického výkonu totiž specificky ovlivňuje průběh těhotenství, a proto také vyžaduje rozdílný přístup k těhotné.(15) I když se v souboru našich pacientek nevyskytovaly výraznější komplikace, přikláníme se k názoru, že pacientky po jakémkoli typu bariatrické operace by měly dodržet tzv. bezpečný interval mezi operací a těhotenstvím, který znamená, aby neotěhotněly dříve než za 12 měsíců po operaci.

Některé psychologické aspekty bariatrické chirurgie

Obezita vyvolává předsudky. Lidé s obezitou neumí zhubnout, nemají silnou vůli, nedokáží se omezovat v jídle. Bariatrická operace bývá považována za tu „snadnější“ metodu, díky ní člověk zhubne bez námahy, operace to zvládne za něj. Vše uvedené jsou pouze předsudky.
Bariatričtí pacienti vědí, jak zhubnout, v minulosti to opakovaně dokázali. To, co nedokážou, je váhu udržet. Od odborníků i od svých blízkých potřebují dodat naději k dalšímu boji s obezitou a sebedůvěru oslabenou častými jojo efekty. Bariatrická operace není tou snazší volbou, naopak chce více odvahy, odhodlání a sebeovládání než redukce váhy klasickou cestou.

Motivace a očekávání

Základem úspěšné léčby obezity je motivovaný pacient. Měl by mít cíl, který je reálný, konkrétní a osobní. Jedině pak bude ochoten vynaložit čas a energii ke změně svých dlouholetých zvyků ohledně stravování, výběru potravin, pohybu, ale i přístupu sám k sobě a ke svému okolí. Motivace je otázka, která nás provází po celý proces bariatrické léčby od zvažování přes rozhodnutí o podstoupení vyšetření a operace až po zastavení redukce váhy nebo komplikace s adherencí a opětovné zvažování, zda to „stálo za to“.
Cíl má být: • Reálný: Někteří přistupují k redukci váhy jako k něčemu, co definitivně vyřeší většinu jejich problémů. Čekají, že se jim změní celý život, najdou si partnera či vyřeší neshody se stávajícím, najdou si práci, přestanou být unavení.(16, 17) To ale nemusí záviset na počtu redukovaných kilogramů. Pokud zhubnutí přinese vyšší sebevědomí, pak možná bude úspěšnější výběr partnera. Naopak dosavadní partnerské neshody se redukcí váhy a změnami životního stylu mohou prohloubit.
• Osobní: Nestačí motivace formulovaná požadavkem lékaře („paní doktorka řekla, že musím zhubnout“), stížnostmi partnera („líbila bych se mu víc, kdybych byla štíhlejší“) ani doporučeními z televize či časopisu.
• Konkrétní: Nestačí obecná doporučení, tedy nejen „jezte méně“, pak pacient například vynechá oběd, protože na něj nemá čas, nebo si ke snídani dá jen jablko, neboť ráno má nejmenší hlad. Je nutné s pacientem přesně domluvit, kdy a o kolik menší porce by měl sníst. Je vhodné s ním probrat i možné překážky, které by mu mohly zabránit v dodržení režimu.

Proč právě bariatrická operace?

Podle výzkumu van Houta je nejsilnějším důvodem pro operaci zdraví (94 %) a omezení v pohybu (62 %).(18) Motivace bývá složena z několika částí, které mají různou váhu. Převažují obavy z budoucnosti („když budu stále přibírat, tak mi hrozí…“) nebo aktuální zdravotní problémy (bolesti páteře, injekční aplikace inzulínu). Dalšími pohnutkami jsou omezení v každodenním životě, jako jsou menší pohyblivost a větší únava. Někdo si nezaváže tkaničky u bot nebo musí spát sám kvůli chrápání ve spánku. Významnými důvody jsou psychosociální faktor y – nespokojenost se sebou samým (vzhled, přesvědčení, že „jsem nezvládla ani zhubnout“), kritické poznámky okolí, požadavky v zaměstnání.

Zklamané očekávání

Nezřídka se setkáváme s očekáváním redukce 60–100 kg do jednoho roku od operace či s přáním vypadat a vážit jako v 18 letech. Pokud přehnané očekávání neodhalíme před operací, může se stát, že pacient je s jejím výsledkem nespokojený. Zklamání vede k frustraci, apatii a následnému nedodržování režimu.

Očekávání od operace

Pacienti zákrok vnímají jako něco, co jim umožní jíst malé porce a nemít při tom hlad. Je nezbytné znát možná rizika a pravidla specifická pro konkrétní operaci. Základní informace samozřejmě podá lékař. Někdy ale pomáhá probrat požadavky, které operace klade, s někým, kdo ji v minulosti podstoupil.
Očekávání sám od sebe Kandidáti na operaci bývají přesvědčeni, že pouhým silným odhodláním dokážou překonat všechny překážky. Podceňují tak sílu zvyku dosavadního způsobu života. Porušení stravování, třeba ve stresu, je pak může nepříjemně překvapit, protože si mysleli, že po operaci již všechno zvládnou bez větších obtíží.
Redukce váhy, i když s pomocí bariatrické operace, nepůjde sama od sebe, zázrakem, bez námahy a možná ani snadno.

Rizika tromboembolie u obézních

Rizikovost pacientů Způsoby a intenzita prevence tromboembolické nemoci (TEN) se řídí zejména anamnézou pacienta a obecným stupněm rizika vzniku TEN podle níže uvedených hodnotících faktorů. Pacienty z pohledu hodnocení rizikovosti vzniku TEN orientačně rozdělujeme do skupin, které byly arbitrárně vytvořeny podle počtu přítomných rizikových faktorů.(19)

Rizikové faktory

V průběhu klinické praxe se k empiricky získaným poznatkům přiřadily faktory, které dokázaly definovat pacienty s vyšší náchylností k TEN: • obezita, zejména morbidní obezita, • centrální (abdominální) typ obezity, • věk nad 40 let, riziko stoupá s přibývajícím věkem, • projevy insuficience žilního systému dolních končetin, • kouření, • ženské pohlaví, spíše však perorálně užívaná kontraceptiva, • dlouhodobá imobilizace, • operace (trvající déle než 30 minut), • předchozí anamnéza hluboké žilní trombózy (HŽT), • malignity, infekce, • ateroskleróza.
Ze zmíněného výčtu vyplývá, že pacienti, kteří jsou indikováni k bariatrickému výkonu, většinou již okamžitě splňují nejméně dva (obezita a operace), ale spíše více rizikových faktorů.(20) U bariatrických pacientů je obezita jedním z podstatných rizikových faktorů, které se mohou podílet na vzniku hluboké žilní trombózy. Musíme si ale uvědomit, že obezita je nemoc, která je doprovázena mnoha komorbiditami. K operaci se dostávají pacienti, kteří mají minimálně jednu (asi 60 %), ale mnohdy dvě a více komorbidit (asi 30 %). Tyto komorbidity (ICHS, chronická stáza DK, varixy apod.) navíc potencují riziko vzniku hluboké žilní trombózy. Podle dostupných údajů jsou HŽT a plicní embolie nadále nejčastější příčinou morbidity a mortality po bariatrických (a nutno říct, že nejen bariatrických) operacích. Proto by obézní pacienti, kteří podstupují byť jednoduchý operační zákrok, měli být považováni za rizikovou skupinu, a profylaxe HŽT by tedy měla být samozřejmostí.

Příklady skupin nemocných podle rizikovosti

• Pacienti s nízkým rizikem vzniku TEN (rizikový faktor 0–1). V takových případech jde o nemocné podstupující ambulantní výkon, především krátký zákrok. Pacient také nemá v anamnéze další rizikové faktory, které by zvyšovaly pravděpodobnost ohrožení TEN. U takto nerizikových pacientů je pravděpodobnost vzniku HŽT v oblasti lýtka do 2 % a incidence fatální PE méně než 0,01 %.
Doporučenou metodou profylaxe je rychlá a agresivní mobilizace pacienta co nejdříve po zákroku, která zamezí stáze krve v oblasti DK.
• Pacienti se středním rizikem vzniku TEN (rizikový faktor 2–4). Do této rizikové skupiny můžeme zařadit například obézní pacienty, bez přítomnosti dalších rizikových faktorů, u kterých je plánovaná laparoskopická bariatrická operace. Jestliže by takovýmto nemocným nebyla podána řádná profylaxe TEN, riziko vzniku HŽT například v oblasti lýtka, výrazně stoupá, a to až ke 20 %, incidence PE je také vyšší: 0,1–0,4 %.
Doporučenou profylaxí podle doporučení ACCP (American College of Chest Physicians) jsou LMWH (nízkomolekulární heparin), elastické bandáže nebo SCD (sekvenční komprese dolních končetin). • Pacienti s vysokým stupněm rizika (rizikový faktor > 4). Do této skupiny je možné zařadit například rizikového pacienta plánovaného k bariatrickému výkonu). Riziko vzniku HŽT je bez profylaxe až 40 %, přičemž fatální PE se může projevit až v 1 %.
Doporučená profylaxe podle ACC P je LM WH v kombinaci s s SCDCD Obézní pacient může sloužit jako dobrý, modelový příklad. U morbidně obézních pacientů je stáza krve při bariatrické (ať laparoskopické, nebo laparotomické) operaci napros to běžná. Obézní pacienti již při příchodu do nemocničního zařízení většinou mohou trpět žilní insuficiencí, chronickými otoky DK, a to buď na podkladě obezity, nebo předchozích trombóz v žilním řečišti. Obézní pacienti, zejména s abdominálním typem obezity, jsou relativně polycytemičtí, a to z důvodu respirační insuficience, která způsobuje venózní stázu a poškozuje endotel cév. Většina obézních se léčí s vysokým krevním tlakem, mohou mít diabetes 2. typu nebo hyperinzulinismus s retencí tekutin a zvýšený intraabdominální tlak. Navíc se abnormality v koagulaci způsobené faktory, které vylučuje tuková tkáň (inhibitor plazminogen aktivátoru-1, adipsin, adipocyte complement-related protein, adiponektin apod.), této skupině pacientů také nevyhýbají. Pokud tedy k tomuto jejich „běžnému“ stavu přidáme několikahodinovou narkózu ve spojení s myorelaxancii, je rizikovost vzniku TEN jednoznačná.(21)

Náš algoritmus prevence TEN

S přihlédnutím k výše zmíněnému popisu obézního pacienta je jasné, že pacienti, kteří podstupují bariatrickou operaci, patří do skupiny s vysokým rizikem vzniku TEN. Optimální, jednoznačně přijímaná a standardizovaná prevence pro tyto pacienty není dosud zcela jasně stanovená. Podle dlouhodobých výsledků je incidence PE u bariatrických pacientů na základě self-reportu chirurgů 0,95 %, v porovnání s incidencí u všech operovaných pacientů v populaci, kdy výskyt PE je udávaný 0,21 %. I při takto vysokém rozdílu existují studie, podle kterých je PE nezávislým rizikovým faktorem pro úmrtí po bariatrickém výkonu. Tyto studie podporují i závěry jednoho výzkumu z USA, který sledoval úmrtí po bariatrických operacích. Zjistilo se, že klinické podezření na PE se potvrdilo pouze u 20 % pacientů, ale až 80 % úmrtí po bariatrii bylo spojeno s patologickými známkami pulmonálních embolů a mikroembolů. Podle výsledků této studie je proto nutné uvažovat o komplexní péči o obézní pacienty a nutnosti důsledné profylaxe.
Jelikož v bariatrii neexistoval jednoznačný algoritmus profylaxe TEN, utvořili jsme na základě empirických zkušeností z jiných pracovišť a podle možností našeho pracoviště vlastní algoritmus prevence TEN u obézních.
Jedná se o kombinovaný přístup k profylaxi s využitím mechanických možností prevence s farmakologickou profylaxí. Profylaxe v perioperačním období je pro všechny rizikové skupiny, s výjimkou předem diagnostikovaných a léčených hematologických onemocnění ovlivňujících koagulační vlastnosti krve, stejná. Rozdíl nastává v pooperační péči, kdy u pacientů z vysoce rizikové skupiny (čtyři a více rizikové faktory) pokračuje ještě následná intenzívní mechanická profylaxe.
V praxi to znamená, že všichni pacienti, kteří podstupují bariatrický výkon, jsou zajištěni předoperační dávkou LMWH (Fragmin inj. s. c. 2 h před operací) a zhruba 1–2 h před vstupem na sál si oblékají elastické kompresivní punčochy, kompresivní třída 1. Na sále před operací se pacientovi navlečou punčochy intermitentní sekvenční komprese, které pak působí v průběhu celé operace, tyto punčochy u rizikových pacientů ponecháváme až do plné mobilizace. U obou skupin pacientů (se středním i vysokým rizikem) je pokračováno v miniheparinizaci do dimise, rychlá mobilizace pacientů (4–6 hodin po operaci) je samozřejmostí. Pacienti, kteří mají předchozí anamnézu TEN, jsou zároveň konzultováni s hematology a dodržujeme doporučené dávky LMWH dané od hematologů.
Na základě tohoto standardizovaného postupu jsme odoperovali téměř 2000 bariatrických pacientů s nulovým výskytem TEN.

Literatura

1. FRIED, M., HAINER, V., BASDEVANT, A., et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Obes Surg, 2007, 17, p. 260–270.
2. DOLEŽALOVÁ, K. a kol. Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha : Axonite, Praha, 2012, s. 200.
3. FRIED, M., MILLER, K., KORMANOVA, K. Literature review of comparative studies of complications with Swedish band and Lap-Band. Obes Surg, 2004, 14, p. 256–260.
4. BELACHEW, M., LEGRAND, M., VINCENT, V., ET al. Laparoscopic placement of adjustable silicone gastric band in the treatment of morbid obesity: How to do it. Obes Surg, 1995, 5, p. 66–70.
5. BENEDIX, F., WESTPHAL, S., PATSCHKE, E., et al. Weight loss and changes in salivary ghrelin and adiponectin: Comparison between sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass and gastric banding. Obes Surg, 2011, 21, p. 616–624.
6. MELISSAS, J., DASKALAKIS, M., KOUKOURAKI, S., et al. Sleeve gastrectomy: a „food-limiting“ operation. Obes Surg, 2008, 18, p. 1251–1256.
7. FUSCO, A. Evaluation of gastric greater curvature invagination for weight loss in rats. Obes Surg, 2006, 16, p. 172–177.
8. FRIED, M., DOLEZALOVA, K., BUCHWALD, JN., et al. Laparoscopic greater curvature plication (lgcp) for treatment of morbid obesity in a series of 244 patients. Obes Surg, 2012, 22, p. 1298–1307.
9. SCOPINARO, N., MARINARI, GM., CAMERINI, G. Laparoscopic standard biliopancreatic diversion: technique and preliminary results. Obes Surg, 2002, 12, p. 362–365.
10. FRIED, M. a kol. Bariatrická a metabolická chirurgie. Praha : Mladá Fronta, Praha, 2011, s. 266.
11. SCHAUER, PR., IKRAMUDDIN, S., GOURASH, W., et al. Outcomes after laparoscopic Roux-Y bypass for morbid obesity. Ann Surg, 2000, 232, p. 515–529.
12. LÖNROTH, H., DALENBÄCK, J., HAGLIND, E., LUNDELL, L. Laparoscopic gastric bypass. Another option in bariatric surgery. Surg Endosc,1996, 10, p. 636–638.
13. SCOPINARO, N., ADAMI, GF., PAPADIA, FS., et al. Effects of biliopanceratic diversion on type 2 diabetes in patients with bmi 25 to 35. Ann Surg, 2011, Jan 13. [Epub ahead of print] Annals of Surgery _ Volume 253, Number 4, April 2011, 699-703] 14. ABODEELY, A., ROYE, GD., HARRINGTON, DT., CIOFFI, WG. Pregnancy outcomes after bariatric surgery: maternal, fetal, and infant complications. SORD, 2008, p. 464–471.
15. SHEINER, E., BALABAN, E., DREIHER, J., LEVI, I., LEVY, A. Pregnancy outcome in patients following different types of bariatric surgery. Obes Surg, 2009, 19, p. 1286–1292.
16. ADAM, TC., EPEL, ES. Stress, eating and the reward system. Physiol Behav, 2007, 24, p. 449–458.
17. TORRES, SJ., NOWSON, CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition, 2007, 23, p. 887–894.
18. Van HOUT, GCM., BOEKESTEIN, P., FORTUIN, FAM., et al. Psychosocial functioning following bariatric surgery. Obes Surg, 2006, 16, p. 787–794.
19. GEERTS, WH., PINEO, GF., HEIT, JA., et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2004, 126, p. 338S–400S.
20. MOTYKIE, GD., ZEBALA, LP., CAPRINI, JA., et al. A guide to venous thromboembolism: risk factor assessment. J Thromb Emboly, 2000, 9, p. 253–263.
21. WU, EC., BARBA, CA. Current practices in the prophylaxis of venous thromboembolism in bariatric surgery. Obes Surg, 2000, 10, p. 7–13.
e-mail: karinkorm@seznam.cz

Nové trendy v bariatrické chirurgii

Prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

Souhrn

Autor informuje čtenáře o aktuálních novinkách a trendech v bariatrické a metabolické chirurgické léčbě. Jsou prezentovány bližší informace o plikaci žaludku, operaci, která postupně získává čím dál širší oblibu mezi pacienty i bariatrickými chirurgy. Dále jsou zmíněny i další trendy v bariatrii, jako například single port access, „miniinvazívní“ laparoskopie, intragastrický balón, elektrostimulace žaludku, stenty zažívacího traktu či technika NOTES.

Klíčová slova

nové trendy • bariatrická chirurgie • plikace žaludku • intragastrický balón • elektrostimulace žaludku • stenty • NOTES

Summary

Fried, M. New trends in bariatric surgery The author informs the readers about the current news and trends in the field of bariatric and metabolic surgical treatment. More detailed information is presented about gastric plication, a surgery which is becoming increasingly more popular among both patients and bariatric surgeons. Further on are mentioned other trends in bariatric surgery, such as single port access, mini-invasive laparoscopy, intragastric balloon, electro-stimulation of the stomach, gastric tract stents or the NOTES technique.

Key words

new trends • bariatric surgery • gastric plication • intragastric balloon • electro-stimulation of the stomach • stents • NOTES Bariatrická chirurgie a operační léčení vyšších stupňů obezity je v posledních desetiletích považováno jak chirurgy zabývajícími se léčbou obezity, tak i odborníky ostatních, nechirurgických lékařských i nelékařských specializací za dlouhodobě nejúčinnější metodu léčby obezity.
Jako relativně nový a širokou odbornou veřejností čím dál více akceptovaný trend se v léčbě obezity a s ní souvisejících závažných onemocnění jeví, zhruba od přelomu tohoto století, i takzvaná metabolická chirurgie. Ta, u části nemocných, nabízí velice úspěšný způsob léčby některých metabolických onemocnění, zejména diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie a dalších.
V rámci bariatrické a metabolické chirurgie lze volit ze spektra řady možných operačních postupů (restrikční, malabsorpční i kombinované operace). Jednoznačná indikační kritéria, která by stanovila, jaký zákrok je pro toho kterého jednotlivého pacienta ten nejvhodnější, jsou spíše založena na dlouhodobých empirických zkušenostech obezitologických, multidisciplinárních týmů. To je mimo jiné způsobeno i extrémní heterogenitou faktorů spoluzapříčiňujících obezitu a jejich působením ve zcela odlišných úrovních metabolismu, genetiky a dalších. „Evidence based“ algoritmus pro jednoznačnou volbu té které bariatrické či metabolické operace tedy zatím neexistuje, a to nepřímo znamená, že žádný z operačních výkonů zatím nepředstavuje jediný možný a ideální zákrok, aplikovatelný na všechny nemocné.
I z tohoto důvodu proto velmi intenzívně pokračuje výzkum a vývoj nových operačních i neoperačních postupů, které by byly co nejméně invazívní a dosahovaly potenciálně vysoké efektivity v léčbě obezity a metabolických onemocnění.
Z chirurgického pohledu se jako ideální řešení jeví operační zákrok použitelný u většiny pacientů, tedy dobře tolerovaný, bezpečný a přitom dlouhodobě účinný při léčbě.
V neposlední řadě se jako velmi zajímavá jeví i možnost zákroků, které by bylo možné provádět například zcela endoluminálně, tj. pomocí flexibilního gastroduodenoskopu, jako zákroků s nutností pouhé jednodenní hospitalizace.
Jaké nové přístupy a postupy jsou tedy, alespoň teoreticky již možné a které z nich jsou třeba již v počátcích rutinního klinického využití?

Laparoskopická plikace žaludku (laparoscopic greater curvature plication – LGCP)

LGCP se v posledních třech letech začíná zavádět do běžné klinické praxe. Operace se podle dosud publikovaných výsledků jeví jako velmi slibná možnost, jak efektivně a bezpečně léčit obézní, a to jak z pohledu dosahovaných váhových úbytků, tak i z hlediska příznivého působení na některá metabolická onemocnění. Operace se anatomicky nejvíce podobá dosud hojně rozšířené tubulizaci žaludku (sleeve gastrektomii), váhovými úbytky i svým terapeutickým metabolickým působením (například na diabetes 2. typu) se řadí mezi léčebné efekty adjustabilní gastrické bandáže a sleeve gastrektomie.(1) V porovnání se sleeve gastrektomií je však LGCP šetrnější, neboť se při LGCP neodstraňuje velká část zcela zdravého žaludku. Při LGCP se kapacita žaludku zmenší nikoliv jeho odstraněním, resekcí, ale pouze vratným „zavinutím“ jeho velké křiviny. Zavinutá, invaginovaná velká křivina žaludku se zajistí proti opětovnému rozvinutí nevstřebatelnými stehy a/nebo speciálním staplerem vyvinutým k tomuto účelu. Žaludek se neresekuje, neodstraňuje, ale naopak ponechává a využije k invaginaci tak, aby se omezil prostor uvnitř žaludku. Anatomicky se tak dosáhne téměř stejného efektu jako u sleeve gastrektomie – zmenšení objemu, nicméně žaludek se zachová celý a netknutý s tím, že v případě nutnosti je možné operaci vrátit do stavu, jako by nebyla provedena.(2) Operace zřejmě působí několika mechanismy, a to restrikcí žaludku – tj. omezením jeho kapacity (dosaženým zahrnutím, zavinutím přední i zadní stěny žaludku při velkém zakřivení). Je také velmi pravděpodobné, že LGCP může ovlivňovat hladiny některých hormonů (inkretinů) jinými než restriktivními mechanismy. LGCP je bezpečná – riziko komplikací patří k nejnižším ze spektra bariatrických operací, a na druhé straně je dostatečně účinná jak z hlediska váhových úbytků (jsou blízké úbytkům dosahovaným po tubulizaci žaludku), tak i z hlediska působení na komorbidity (například na diabetes 2. typu). K úplnému vyléčení dojde u asi 60 % diabetiků 2. typu a u dalších zhruba 15 % se jejich onemocnění výrazně zlepší. To se týká i těch, kteří byli před operací léčení inzulínem, samozřejmě však pouze v případě, že mají zachovánu alespoň minimální funkci beta-buněk pankreatu.
K dosažení optimálního dlouhodobého výsledku bariatrické operace je nutná spolupráce pacienta a změna životosprávy. Pro snížení rizika možných komplikací je zase důležité dodržovat v prvních několika týdnech po výkonu dietní omezení, která umožní adaptaci žaludku na operační zákrok.
V České republice byla LGCP poprvé provedena v OB klinice (Fried, Doležalová) v Praze koncem roku 2009 (Obr. 7). V následujícím roce se tento bariatrický výkon začal rozšiřovat do klinické praxe na několika dalších pracovištích v ČR. Do budoucna by mohlo být možné plikaci žaludku provádět čistě endoskopicky z lumen žaludku. K tomu by se využíval například vícekanálový flexibilní gastroskop se sadou tenkých nástrojů, které by se zaváděly do žaludku pracovními kanály gastroskopu. Tyto nástroje by umožňovaly manipulaci se stěnou žaludku, zakládání stehů uvnitř žaludku a další manévry. Tak by se mohla například zmíněná plikace žaludku provést pouze z endoluminálního přístupu zevnitř žaludku. Výkon by se tím posunul velmi pravděpodobně do sféry invazívní gastroskopie a bylo by možné jej provést jako opravdový ambulantní zákrok.(3) Prozatím je takový postup ve fázi laboratorních experimentů, ukázal-li by se však jako reálný a bezpečný, jistě by znamenal obrovský přelom v bariatrické chirurgii a její posun směrem k ještě méně invazívním zákrokům, než dosud nabízí miniinvazívní, laparoskopická chirurgie.

Laparoskopické operace provedené jedním vstupem – trokarem (single port access, single site access, single incision laparoscopy)

Jde o inovaci zaměřenou na snížení počtu trokarů dosud nutných k provedení jinak standardních bariatrických operací. K tomu slouží jeden speciálně upravený vstupní trokar, k jehož zavedení do dutiny břišní je nutná asi 3–4cm incize stěny břišní. Trokar se nejčastěji umísťuje do oblasti pupku, což bývá kosmeticky nejvýhodnější. Speciálně konstruovaná vstupní membrána trokaru pak umožňuje intraabdominální zavedení několika standardních či speciálně k tomuto účelu vyrobených laparoskopických operačních nástrojů a také laparoskopické optiky, bez ztráty kapnoperitonea. Operační výkon lze tedy provést z jednoho vstupního trokaru. Výsledkem jinak technicky standardně provedené operace jsou podle literárně dostupných údajů lepší kosmetický efekt i snížená časná pooperační bolestivost zákroku. Objektivně je ale nutné konstatovat, že zatím nedošlo k většímu, resp. masovému rozšíření této operační techniky, a to zejména proto, že takto provedené operace často vyžadují delší operační dobu, jsou pro operatéra technicky náročnější a dosud chybí jasný průkaz výhodnosti (fyziologičtější, méně traumatizující) jednotrokarového přístupu, který však vyžaduje asi 3–4cm incizi.
Co se týká rozšíření a využití, je na tom jako SILS (single incision laparoscopic surgery) velmi podobně i metoda HALS (hand assisted laparoscopic surgery). Metoda kombinuje přístup do dutiny břišní zprostředkovaný kombinací využití laparoskopických nástrojů a jedné ruky operatéra, která se do břišní dutiny zavede z minilaparotomie přes speciální vstup, který zabraňuje úniku kapnoperitonea z břicha. Tato metoda by měla kombinovat některé výhody laparoskopického a laparotomického operování, tj. minimalizovat trauma laparotomie a zajistit taktilní čití (prakticky zcela chybí u laparoskopií) a možnost provést náročné výkony vyžadující manipulaci (a event. odstranění) s objemnou tkání (nefrektomie, odstranění velkých resekátů částí GIT apod.). Nicméně ani tento kombinovaný HALS přístup nedošel zatím velkého rozšíření. V obou metodikách (SILS i HALS) patří česká priorita týmu pod vedením prof. Kršky z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze.

„Miniinvazívní“ laparoskopie

Princip takzvané miniinvazívní laparoskopie spočívá ve využití 3mm nástrojů zavedených do dutiny břišní přes pouze 3mm trokary. K přenosu obrazu se po užívá 5mm optika. Miniinvazívní laparoskopie představuje další z možností, jak minimalizovat operační zátěž a trauma pacienta a také jak provést zákrok, který zanechá zcela zanedbatelné kosmetické stopy. Využití tenkých nástrojů (oproti klasické laparoskopii, která se provádí s 5- a 10–12mm nástroji) nijak zásadně neprodlužuje dobu operace. Nicméně jejich použití je v případě bariatrické chirurgie limitováno body mass indexem (BMI) pacienta, protože podle našich zkušeností 3mm nástroje nejsou příliš vhodné pro extrémně obézní nemocné s BMI nad 45 kg/m2.

Žaludeční intragastrický balón

Zde se nejedná o novou metodu, avšak její (občasné) používání stále vyvolává některé otázky. Princip metody spočívá v endoskopickém (gastrofibroskopickém) zavedení měkkého silikonového balónu do žaludku.(4) Po zavedení se balón naplní asi 500–750 ml fyziologického roztoku obarveného metylénovou modří. Intragastrický balón není totiž zcela prost možných komplikací. I když pouze v ojedinělých případech, ale přesto jsou popisovány komplikace typu ileózního stavu, například po včas nerozpoznaném a neřešeném samovolném prasknutí balónu a jeho splasknutí v žaludku. Právě proto je plněn obarveným fyziologickým roztokem, který v případě úniku náplně balónu obarví moč pacienta a ten se může ihned dostavit k jeho odstranění.
Implantace intragastrického balónu má jen omezený efekt. Používá se nejčastěji jako příprava před plánovaným bariatrickým zákrokem u vysoce rizikových nemocných. V indikovaných případech by mohl žaludeční balón pomoci redukovat váhu a změnit stravovací návyky u pacientů s prvním stupněm obezity. Nicméně i u nich je riziko znovupřibývání na váze a jojo efektu relativně vysoké. Tyto výkony nejčastěji provádějí gastroenterologická pracoviště, avšak doporučuje se, aby taková pracoviště byla buď přímou součástí center pro léčbu obezity, nebo s nimi alespoň úzce spolupracovala.

Systém elektrostimulace žaludku

Je založen na empirické zkušenosti, že příjem potravy vede k rozpětí žaludku, které reaktivně vyvolá jeho kontraktilitu. Dilatace a kontraktilita jsou za fyziologických podmínek regulovány aferentními vagovými vlákny a signály z nich vedou k navození pocitu sytosti. Studie v laboratořích ukázaly, že podprahová elektrická stimulace zejména antra žaludku navozuje přes aferentní vagové dráhy podobný stav jako při distenzi žaludku potravou.(5) Výsledky různých experimentálních zvířecích studií potvrdily, že chronická elektrická stimulace žaludku vede k redukci příjmu potravy a snížení hmotnosti beze změn kontraktility a evakuace.
Princip metody je v současnosti založen na laparoskopickém zavedení stimulačních elektrod pouhým vpichem do stěny žaludku subserózně, v oblasti jeho antra i fundu. Elektrody vysílající elektrické impulzy k nervovým pletením ve stěně žaludku jsou napojeny, podobně jako u kardiostimulátorů, na baterii uloženou u pacienta podkožně.
Elektrostimulační žaludeční systémy jsou uváděny v činnost mechanickými pohyby žaludku při příjmu potravy, a tak zahajují svou stimulační aktivitu, která by měla vést k rychlejšímu (časnějšímu) navození pocitu sytosti, a tím omezení množství konzumované potravy. Elektrostimulace by se mohla podílet i na zlepšení například diabetu 2. typu u některých vybraných skupin

nemocných.(6)

V podobných indikacích se nyní testuje možná účinnost takzvané intermitentní vagové blokády (dosahované elektrostimulací), která stimuluje, resp. blokuje větve n. vagus v oblasti gastroezofageálního přechodu.

Duodenojejunoileální a jiné derivující stenty

Jiným směrem než gastrická stimulace se ubírá výzkum potenciálního vlivu vyřazení duodenálních či proximálních jejunálních střevních receptorů z kontaktu s potravou, a to pomocí stentu zavedeného endoskopicky (gastroduodenoskopicky). Stent působí částečně jako duodenojejunální bypass, takže potrava prochází duodenem i částí jejuna bez kontaktu se sliznicí a do aborálnějších částí střeva se dostává méně natrávená potrava, která stimuluje sekreci některých inkretinů. Podobný a velmi mohutný účinek na zlepšení diabetu 2. typu má v experimentu i derivace žluči do distálnějších částí střeva, bez jejího předchozího kontaktu s potravou. Samozřejmě by oddělení žluči od kontaktu se střevem a potravou, stejně tak jako oddělení kontaktu potravy se střevní sliznicí, ideálně mělo být dosaženo endoskopicky, tj. bez operace, pouze s využitím gastroduodenoskopu, mělo by být jednoduše reverzibilní a proveditelné v rámci ambulantních zákroků.

N. O. T. E. S.

Zkoumání podobných velmi málo invazívních postupů udržuje stále ještě potenciálně otevřené pole pro takzvaný N. O. T. E. S. neboli Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery přístup. N. O. T. E. S. operace se provádějí tzv. přístupem „bez jizvy“, tj. k operování se využívají přirozené otvory tělní (ústa, rektum, vagina).(7) Samotný zákrok je pak buď zcela endoluminální (tj. například zmenšení objemu žaludku jeho prošitím zevnitř), kdy operatér neprochází přes stěnu orgánu dovnitř do dutiny břišní, nebo operace může být provedena i transluminálně, tj. po otevření stěny žaludku nebo tlustého střeva, či transvaginálně. V těchto případech operatér naopak pronikne endoskopem přes stěny orgánů do dutiny břišní a tam zákrok provede speciálními, velmi tenkými a flexibilními nástroji (Obr. 8). Operace se pak ukončuje uzavřením otvoru ve stěně orgánu, kterým se do dutiny břišní proniklo. Tak je operace provedena bez porušení integrity přední břišní stěny, tj. bez jakýchkoliv viditelných jizev. V současné době se operace N. O. T. E. S. zatím nerozšířily nad rámec preklinických a klinických experimentálních operací, ale svou možnou důležitou úlohu mohou ještě v budoucnosti sehrát.

Zcela experimentální výkony

Mezi ně lze zařadit například koncept Aspire Bariatrics (USA), založený na principu endoskopicky (fibroskopicky) zavedeného gastrostomického katétru, velmi podobného tomu, jenž je používán u výživných gastrostomií. Katétr funguje ale i opačně, tj. je uzpůsoben k odvodu potravy ze žaludku, a to tak, že je na zevní, kožní straně opatřen speciálním uzávěrem – ventilem, který umožňuje pacientovi „vypouštění“ žaludeční ho obsahu. Autoři tvrdí, že je tímto způsobem možné do zhruba 20 minut po konzumaci normální stravy vypustit gastrostomickým katétrem asi 40–60 % snědené potravy, která je v této době již dostatečně rozmělněná, avšak ještě nezapáchající. Vyprázdnění žaludku do malé nádobky, ve které je možné utvořit podtlak, trvá zhruba pět minut a lze jej provést prakticky kdekoliv a bez speciálních pomůcek. K váhovým redukcím je třeba asi 2–3 vyprázdnění žaludku denně.
Podle dostupných údajů bylo touto metodou léčeno v klinickém experimentu v USA a v Mexiku kolem 60 pacientů, asi polovina z nich byla sledována po 12 měsíců od výkonu. Součástí studie bylo časté sledování hladin minerálů, vitamínů, jaterních a ledvinných funkcí s tím, že zatím nejsou známy žádné závažné vedlejší účinky. Za rok dosáhli pacienti asi 40% úbytku nadváhy.
Nicméně výsledky ze studie Aspire Bariatrics je třeba brát s velkou opatrností a rezervou a spíše by zatím měly sloužit k orientaci čtenáře, jakými směry se může výzkum léčby obezity na hranici mezi chirurgickou a endoskopickou intervencí ubírat.
V experimentech se využívá magnetická kamera a 2–3mm laparoskopické nástroje s vyměnitelnými pracovními konci obvyklých rozměrů (5–10 mm). Směr vývoje a výzkumu v této oblasti směřuje opět k minimalizaci operačního traumatu pacienta. V tomto konceptu se do dutiny břišní zavede pouze z jediného 1cm vpichu optická kamera, která je ovládána silným magnetem přiloženým zevně na břišní stěnu. Ten pohybuje kamerou uvnitř dutiny břišní a kamera pomocí magnetického ovládání „klouže“ po peritoneu. Tímto způsobem je možné zobrazit téměř jakoukoliv část dutiny břišní bez nutnosti mechanického spojení kamery s rukou chirurga. Velmi tenké (2–3mm) operační laparoskopické nástroje se pak zavádí jen nepatrnými vpichy přes břišní stěnu a jejich pracovní konce (obvykle velikosti 5 mm či 10–12 mm) se zavedou stejným jediným vstupem jako magnetická kamera. Uvnitř dutiny břišní se pracovní konce spojí s tenkými nástavci a tyto nástroje se použijí k provedení operace.
Jak lze pozorovat, výzkum a vývoj se v obezitologicko-bariatrické oblasti neustále a rychle rozvíjí. To, spolu s výzkumem v oblasti farmakoterapie obezity, dává naději do budoucna s tím, že bude možné léčit obezitu efektivně, zajistit dlouhodobé výsledky takové léčby bez relapsů a přitom být co nejméně invazívní.

Kapitoly minisympozia byly zpracovány podle knihy Karin Doležalová a kol. Bariatrická chirurgie a primární péče. Axonite, Edice Asklepius, Praha. 2012.

Literatura

1. TALEBPOUR, M., AMOLI, B. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparo Adv Surg Tech, 2007, 17, p. 793–798.
2. SALES PUCCINI, CE. Sales’ gastric surset: a new alternative in bariatric restrictive surgery. Rev Colomb Cir, 2008, 23, p. 131–135.
3. BRETHAUER, SA., PRYOR, AD., CHAND, B., et al. Endoluminal procedures for bariatric patients: expectations among bariatric surgeons. SOARD, 2009, p. 231–236.
4. DOLDI, SB. Intragastric balloon: Another option for treatment of obesity and morbid obesity. Hepatogastroenterology, 2004, 51, p. 294–297.
5. CIGAINA, V., HIRSCHBERG, AL. Gastric pacing to treat morbid obesity: two years experience in four patients. Ann Ital Chir, 2009, 80, p. 25–28.
6. BOHDJALIAN, A., PRAGER, G., SCHRAMM, CH., et al. Improvement in glycemic control in morbidly obese type 2 diabetic subjects by gastric stimulation. Obes Surg, 2009, 19, p. 1221–1227.
7. RATTNER, D., KALLOO, A. ASGE/SAGES working group on natural orifice translumen endoscopic surgery. Surg Endosc, 2006, 20, p. 329–333.
e-mail: docfried@volny.cz

O autorovi| 1, 2MUDr. Karin Doležalová, 1,2prof. MUDr. Martin Fried, CSc., 1PhDr. Jitka Herlesová 1OB Klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění, Praha 2Univerzita Kalova v Praze, 1. lékařská fakulta

Obr. 1 Adjustabilní bandáž žaludku Zdroj: FRIED, M. Bariatrická chirurgie. Praha : Mladá fronta, 2010.
Obr. 2 Sleeve gastrektomie Zdroj: FRIED, M. Bariatrická chirurgie. Praha : Mladá fronta, 2010.
Obr. 3 Plikace žaludku Zdroj: FRIED, M. Bariatrická chirurgie. Praha : Mladá fronta, 2010.
Obr. LGC
Obr. 4 Biliopankreatická diverze (Scopinarova operace) Zdroj: HALUZIK, M., SVAČINA, Š. Inkretinová lečba diabetu. Praha : Mladá fronta, 2010.
5 Gastrický bypass Zdroj: FRIED, M. Bariatrická chirurgie. Praha : Mladá fronta, 2010.
Obr. 6 Mechanismy účinku biliopankreatické diverze Zdroj: FRIED, M., DOLEŽALOVÁ, K. Metabolická chirurgie – nový směr v léčbě některých onemocnění. Vnitř Lék, 2011, 57.
Obr. 7 Laparoskopická plikace žaludku
Obr. 8 N. O. T. E. S.