Bezpečnostní opatření v ČR ministerstvo zdravotnictví dosud pouze doporučuje. Riziko, jež vedle pacienta podstupují převážně ses try, které koncentráty draslíku v českých nemocnicích ředí a podávají, zůstává poměrně vysoké. A bezpečnostní opatření jsou iniciovány až s další novou tragickou událostí.
Hlášené události a úmrtí
V roce 2012 vydalo MZ doporučení pro bezpečnou praxi, konkrétně právě pro nakládání s koncentrovanými roztoky elektrolytů. V doporučení je uvedeno, že Národní systém hlášení nežádoucích událostí, který nyní spravuje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), identifikoval nežádoucí událost při podání koncentrovaného roztoku chloridu draselného s následkem úmrtí pacienta (šlo o případ z roku 2009, kdy na předávkování kaliem zemřela 17letá pacientka – pozn. red.). V doporučení MZ je poukázáno i na nežádoucí události popsané v zahraniční. Kanada hlásí za poslední tři roky 23 událostí při terapii kaliem, USA dokonce 10 úmrtí za poslední dva roky.
Mezi situace, které pacienta vystavují riziku vysokého poškození zdraví vedoucí k arytmii až fibrilaci, počítá ministerstvo jednak nevhodné injekční podání koncentrovaných roztoků, koncentrovaný roztok podaný periferní kanylou, roztoky kalia omylem použité místo jiného léku a v neposlední řadě nesprávné přidávání KCl do infuzních roztoků (lahví i vaků). Jedná se o přidání KCl bez následného promíchání obou roztoků a zejména o připichování KCl do již zavěšeného infuzního vaku nebo lahve, kdy zůstane zvýšená koncentrace kalia u dna vaku a poté dojde k jeho rychlé aplikaci.
Vedle vzniku vnitřního předpisu bezpečného nakládání s elektrolyty se ministerstvo v doporučení přiklání k používání již hotových premixů namísto doposud užívaných vlastních roztoků z koncentrátu. „Přímé náklady na jeden premix jsou sice vyšší než na jednu ampulku, nicméně farmakoekonomické hodnocení musí zahrnout i cenu nosného roztoku, stříkačky, jehly, desinfekce a stráveného času. Navíc je nutné přičíst hodnotu bezpečnosti, pak vychází premix jako výhodnější,“ uvádí v doporučení ministerstvo, jež vyslyšelo varování Světové zdravotnické organizace (WHO), která po sérii úmrtí vyhlásila již v roce 2007 vysoce koncentrované roztoky kalia za lék s vyšší mírou rizika. České nemocnice ale doporučení zatím většinou nevyslyšely. Doporučené předředěné, ready-to-use, roztoky používá v ČR minimum z nich.
Nízkokoncentrované roztoky jsou řešením
Jednou z průkopnic, která pro zajištění větší bezpečnosti implementovala zásady bezpečného podávání kalia, je po Nemocnici Na Bulovce Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN). Na zvýšení bezpečnosti při skladování a používání koncentrovaného KCl a hlavně na implementaci užívání nízkokoncentrovaných roztoků KCl napříč všemi klinikami zde spolupracuje odbor kvality VFN s tamním oddělením klinické farmakologie a farmacie. „U hotových nízkokoncetrovaných roztoků odpadá nutnost manipulace s koncentrovanými roztoky, čímž se eliminuje možnost chybného naředění infuze. Navíc jsou roztoky připraveny k okamžitému použití a pro ošetřující personál odpadá nutnost připravovat infuzi. Přitom jejich uchovávání nevyžaduje žádná režimová opatření, tedy oddělené skladování v uzamykatelných skříních,“ pochvaluje si změnu v přístupu VFN ke kaliu Irena Netíková z oddělení klinické farmakologie a farmacie a dodává, že vysokokoncentrovaný roztok KCl používají především na lůžkách akutní péče typu JIP a ARO, kde bývá požadavek na dávku KCl u pacientů vyšší než na standardním lůžku. „Používání bezpečných nízkokoncentrovaných roztoků navíc eliminuje stres z aplikace KCl na takových typech standardních lůžek, která s parenterální substitucí kalia přicházejí do styku velmi zřídka, ale přesto je tato léčba v určitých případech zcela namístě,“ dodává Irena Netíková.
Břemeno leží zejména na sestrách
„Bohužel i kvůli konzervativnímu přístupu, kdy se zažité postupy jen obtížně mění, dotlačí nemocnice k bezpečnějšímu řešení dost často pouze kritická nebo rovnou tragická událost. Nyní, po kauze rumburské sestry, některé nemocnice začaly znovu zvažovat, že používání kalia zabezpečí lépe. Nemocnice jsou si vědomy, že nejde jen o doporučení ministerstva zdravotnictví, ale i oprávněný požadavek akreditačních komisí. Ale to, že komisi v nemocnici ukážou, kde mají zamykací skříňku s koncentráty draslíku, jistě zcela neodstraní rizika, která z jeho používání vyplývají,“ vysvětlil redakci ZaM MUDr. František Vojík ze společnosti B. Braun, která na český trh nízkokoncentrované roztoky kalia dodává.
Výhodou roztoku připraveného k použití, tzv. ready-to-use, je přesná dávka draslíku v takové formě, jež ani při relativně rychlém vykapání celé lahve s nosným roztokem nemůže způsobit pacientovu smrt, tak jak to dokáže dávka koncentrovaného injekčního draslíku podaná rychle přímo do žíly, která způsobí u pacienta srdeční zástavu v diastole. „Výrobce ručí za to, že v půllitrové lahvi je rozmíchaných 10 či 20 mmol draslíku. I kdyby takový roztok kapal naplno, nemůže pacienta usmrtit. Sestru jsme tak zbavili úlohy přípravy léků, čímž šetříme nejen její čas. Sejmuli jsme z ní také odpovědnost za přesnost dávky i důkladné naředění roztoku a navíc, pokud nemocnice ze standardních oddělení odstraní vysokokoncentrovaný roztok úplně, tak tento typ pochybení zde prostě nemůže nastat. Ve většině nemocnic nenatahují koncentrát kalia jen z malých ampulí, ale zejména z lahviček o velikosti 80 či 100 ml. Taková lahvička pak může být například ve spěchu či nepozornosti zaměněna s jiným, běžným, například fyziologickým roztokem a taková záměna pak může mít fatální následky,“ upozornil František Vojík a dodal, že původně přivezla firma B. Braun bezpečné roztoky v rámci individuálního léčebného programu, přímo na objednávku zdravotnických zařízení, která s bezpečností používání kalia začínala. „Mezi vysokokoncentrovanými roztoky draslíku je použití předpřipravených roztoků zatím relativní popelkou, ale kladných případů rychle přibývá. Když ale vezmeme v potaz doporučení ministerstva i to, že bezpečnost používání rizikových léčiv (kam kalium patří) je jedním z resortních bezpečnostních cílů MZ, jsou nízkokoncentrované roztoky na standardních odděleních logickým vyústění ochrany sester a především pacientů,“ uzavřel František Vojík.
Na ministerstvu zdravotnictví zůstává zodpovědět otázku, zda by nebylo efektivnější přistupovat k problematice bezpečnosti kalia více restriktivně, například formou nařízení MZ. Mohlo by snáze eliminovat nebezpečí pro pacienta, ale i sestry, které podstupují riziko, že při chybné aplikaci či ředění pacienta kaliem neúmyslně zabijí. Odpověď resortu přineseme v některém z dalších čísel ZaM.