Bolesti v oblasti šíje a ramene u starších osob

12. 2. 2004 0:00

Bolesti v oblasti šíje a ramene jsou častým regionálním syndromem, jehož frekvence se významně zvyšuje s věkem...

MUDr. Marie Sedláčková

Fakultní Thomayerova nemocnice, revmatologické a rehabilitační oddělení

Klíčová slova

chronická bolest • cervikobrachiální syndrom • nespecifický cervikobrachiální syndrom

Bolesti v oblasti šíje a ramene jsou častým regionálním syndromem, jehož frekvence se významně zvyšuje s věkem. Poruchu, která tuto bolest způsobuje, se nám v mnoha případech nedaří odhalit a často se nám nedaří ani definovat strukturu, odkud bolest pochází. Stav je pravidelně spojen s významným omezením hybnosti postižené oblasti a mnohdy přechází do chronicity. Pro kliniky je pojem chronická bolest spíše údajem časovým (bolest trvá déle než 4–6 týdnů), pro fyziology a algeziology je chronická bolest projevem neschopnosti dostatečně a účinně ovlivnit vzniklou poruchu, resp. bolest z ní pocházející, a je tedy projevem centrální fixace vzorce bolesti s nepříznivou prognózou. Zda je chronická bolest samostatnou nemocí, jak tvrdí algeziologové, si nejsem jista. Jde o příznak stavu, který má určitou příčinu a který se určitým způsobem vyvíjí. Jaký podíl na dlouhodobé bolesti má původní, základní proces, je otázka důležitá. Souvisí totiž s problémem, jak dlouho má smysl se pokoušet (třebas i nefarmakologicky) ovlivňovat základní proces a jak tyto postupy kombinovat, abychom nepříznivý stav uspokojivě zvládli.

Vzhledem k úzké provázanosti oblasti šíje a ramene, která je dána především společnou inervací (kloubní pouzdro, kůže, podkoží a svaly ramene jsou inervovány převážně z kořenů C5, 6, 7) a dále svalovým spojením krční páteře a ramenního pletence, je oblast označována jako cervikobrachiální a bolest zde jako cervikobrachiální syndrom.

Z této „směsné kategorie“ lze vyčlenit a oddělit dobře nebo alespoň lépe definované jednotky, jako je:

n Kořenový syndrom krční (iritační nebo zánikový): je definován radikulární iradiací bolesti, neurologickým nálezem iritačního a/nebo zánikového syndromu daného nervového kořene a většinou nočními maximy bolesti. Do šíje, ramene a paže vystřeluje bolest při postižení C5–C8. (Obr. 1).

n Poškození či onemocnění brachiálního plexu nebo míchy: vyžaduje podrobnější neurologické zhodnocení včetně elektrofyziologického vyšetření a dalších pomocných metod. Péče o tohoto i předchozího pacienta je úkolem neurologa a rehabilitačního lékaře.

n Syndrom bolestivého ramene, „Milwaukee shoulder“, event. zmrzlé rameno: jsou onemocněním ramene a jsou diagnostikovány, specifikovány a léčeny revmatologem, ortopedem nebo rehabilitačním lékařem či zkušenějším praktickým lékařem.

–„Milwaukee shoulder“ je jednotka téměř výhradně nalézaná u osob v pokročilém věku. Klinicky je charakterizovaná výskytem masívních, často hemoragických výpotků v jednom nebo v obou ramenních kloubech, které však nejsou zánětlivé (tento fakt lze zjistit při cytologickém vyšetření kloubního výpotku) a téměř nereagují na lokální aplikaci steroidů. Ve výpotku můžeme nalézt mikrokrystaly hydroxyapatitu, které jsou přítomny volně v kloubu i ve šlachách (McCarty). Dále výpotek obsahuje velké množství enzymů, kolagenáz a neutrálních proteináz, které destruují periartikulární měkké tkáně a často vedou až k ruptuře manžety rotátorů a subchondrální osteolýze hlavice. Proces je poměrně nebolestivý, a tak pacienti přicházejí k lékaři až v pozdních stadiích onemocnění, kdy je kloub již velmi těžce poškozen. Terapeuticky jde o stav svízelně ovlivnitelný, v praxi se nám osvědčila aplikace radioizotopu (Yttria) do postiženého kloubu. Příčina onemocnění není známa. (Obr. 2).

n Artritida ramene: projevuje se tzv. kapsulárním vzorcem omezení hybnosti (nejvíce omezená zevní rotace paže). Měla by být vyšetřena revmatologem pro možnost borreliového infektu, počínajícího systémového onemocnění, krystalové artritidy a k vyloučení bakteriálního původu artritidy. Bakteriální infekt bývá provázen teplotami, vysokými celkovými parametry zánětu (FW, CRP) a patří do rukou ortopeda.

n U starších pacientů často dochází k degeneraci a spontánním rupturám svalů, šlach i burz v oblasti ramene (Obr. 3). Nejčastěji se jedná o rupturu šlachy dlouhé hlavy m. biceps v místě jejího intraartikulárního průběhu (v sulcus bicipitalis na ventrální straně hlavice humeru) nebo její části. Jednoduchým klinickým znamením je bolest na přední straně ramene a nově vzniklá pružná rezistence v oblasti bříška svalu. U kompletní ruptury pacient není schopen dát ruku k ústům (není možná flexe paže s dlaní obrácenou ventrálně). Diagnóza ruptury svalové je sonografická, u nejasnosti indikujeme MR. Tento stav bývá u osob v pokročilém věku léčen konzervativně, většinou dojde k vytvoření náhradních stereotypů hybnosti.

K ruptuře svalů rotátorové manžety dochází u této věkové kategorie po delším období zhoršujících se bolestí charakteru impingement syndromu (bolestivá a omezená především abdukce a ventrální flexe paže), který signalizuje výrazné degenerativní změny rotátorů a selhávání funkce manžety. Selhávání manžety jako dynamického stabilizátoru polohy hlavice humeru (Obr. 4) je provázeno kraniální subluxací hlavice a tak vzniklým útlakem v subakromiálním prostoru (impingement syndrom). Při dlouhotrvajícím impingementu dochází k těžkým degenerativním změnám v oblasti glenohumerálního a akromioklavikulárního kloubu – rotátorová artropatie.

n Reflexní algodystrofie: týká se ramene a později celé paže. Její vznik ovlivňují dosud neobjasněné reflexní mechanismy. Předpokládá se dysfunkce centrálního nebo periferního nervového systému. Velmi častou příčinou vzniku je úraz, méně často emocionální stresová situace. Klinický obraz je dobře znám. Jde o pálivou bolest provázenou zvýšením teploty celé končetiny, která je prosáklá. Klouby jsou oteklé a pohyb v nich bolestivý (fáze I). Postupně dochází k atrofii kůže, skvrnité osteoporóze kosti, lámavosti a zhoršení kvality nehtů, ztrátě ochlupení, omezení pohyblivosti kloubů a svalová slabost se zhoršuje (fáze II). Ve fázi III dojde k ireverzibilním změnám na kůži a kloubech. Nejúspěšnější je včasná kombinovaná léčba medikamentózní (analgetika, kalcium, kalcitonin, vazoaktivní léky) a rehabilitační péče.

n Revmatická polymyalgie je předmětem samostatného sdělení.

n Thoracic outlet syndrom: diagnózu útlaku nervově cévního svazku (Obr. 5) by měl potvrdit cévní specialista nebo lékař ovládající manévry na útlakové jevy (Adsonův test, hyperabdukční test, kostoklavikulární test, skalenový test a Kellyho test). Léčba bývá nejprve konzervativní, teprve při velkých obtížích a jasně prokázaném útlaku svazku definovanou strukturou zvažujeme řešení operační – např. resekci krčního žebra.

n Kostní poškození: komprese krčního obratle, spondylodiscitida, nekróza hlavice humeru, neoplazmata a vzácnější choroby kostěných nebo nervových struktur. Podezření nebo diagnóza je vyslovena již na podkladě rtg nálezu nebo z neobvyklého klinického obrazu, obvykle vyžaduje další zobrazení (CT, MR) a vyšetření. Neoplazmata mohou být provázena periferní neuropatií, hyperkalcémií, jinými paraneoplastickými projevy (vaskulitida, artritida apod.) nebo příznaky metastazující choroby kdekoliv v těle.

n Bolest vystřelující z vnitřních orgánů (jícen, hltan, průdušnice, uzliny, štítnice, aorta, srdce, osrdečník, plíce, bránice, mediastinum, dvanáctník) nebo z čelisti. Při takové diagnóze nám pomůže pečlivá anamnéza, charakter bolestí, zhoršující či ulevující faktory a neomezená hybnost šíje a ramene.

n Zánětlivé onemocnění svalstva – polymyozitida: projevuje se především svalovou slabostí pletencového svalstva, bolest rozhodně nebývá dominantním znakem obtíží. Je provázena obvykle vzestupem svalových enzymů v séru (CK, myoglobin) a myopatickým EMG nálezem.

n Jiné definované příčiny: např. bolest při postižení šíje při herpes zoster může předcházet až o týden výsev charakteristických puchýřků. Fibromyalgie je charakterizovaná bolestivostí dalších typických bodů, vyskytuje se hlavně u žen středního věku a je provázena dalšími příznaky, jako jsou nespavost a emoční nestabilita.Velká část pacientů však nezapadá do klinického obrazu těchto definovaných jednotek, jde o tzv. nespecifický cervikobrachiální syndrom (NCBS). V severské populaci bylo na toto téma prováděno několik populačních studií. Např. ve Finsku udávají autoři celoživotní prevalenci chronické cervikobrachiální bolesti 71 %, z čehož 41 % pacientů udávalo epizody bolestí v posledních několika měsících. Bodová prevalence je 13,5 % žen a 9,5 % mužů. Statistiky akutní bolesti neexistují pro obtížnost sběru dat.

Zjišťovala se i asociace četnosti výskytu cervikobrachiálního syndromu s dalšími faktory. Výrazně pozitivní asociace byla prokázána pro těžkou fyzickou práci, pro osoby s nízkým vzděláním (pravděpodobně také těžce manuálně pracující)(3), pro stavy po traumatech šíje, především po „whiplash“ syndromu (flekčně- -extenční trauma šíje) a u starších a depresívních osob. Překvapivě nebyla prokázána pozitivní asociace u osob s vadným držením (důvodem může být i vágní definice „vadného držení“).

Bylo však potvrzeno, že dlouhodobé a opakované flekční držení šíje provokuje vznik bolesti v této oblasti, pravděpodobně natažením kloubních pouzder zygoapofyzálních kloubů(4).

NCBS je typicky charakterizován bolestí na dorzální straně šíje, vystřeluje většinou do jednoho nebo obou ramen, paže, interskapulární oblasti nebo hrudní stěny. Málokdy vystřeluje do hlavy a téměř nikdy nepřekračuje ventrální hranici kývačů. Bolesti hlavy jsou nejčastěji přítomny u patologie horní krční páteře od C3 výše. Bolest, která vystřeluje nebo připomíná elektrické impulsy, je podezřelá z postižení nervových struktur.

Největší obtíže v praxi způsobuje přítomnost neurologických projevů, jako jsou slabost a parestézie nebo pacienty udávané poruchy vizu nebo sluchu. Zde záleží na tom, zda tyto projevy jsou provázeny dalšími definovanými neurologickými znaky, které by zařadily pacienta do některé skupiny uvedené výše.

Předpokládáme, že NCBS je původu muskuloskeletálního nebo mechanického. V době, kdy medicína pracuje na úrovni receptorů, si klademe otázku, jak vypátrat strukturu způsobující bolest. Velký krok kupředu znamenají pokusy Clowarda, Fensteina, Dwyera a Dreyfuse, kteří drážděním různých struktur krční páteře u zdravých dobrovolníků (intervertebrálních disků, krátkých muskuloligamentózních spojení a zygoapofyzeálních kloubů) získali data o kožní projekci bolesti pocházející z přesně definovaných struktur (Obr. 6 a, b).

Z obrázků je patrné, že některá místa kožní projekce bolesti při dráždění různých struktur se překrývají. V praxi při trvalejším dráždění navíc dochází k aktivaci spinálních neuronů a rozptylu signálu na míšní úrovni, a proto stále ještě nejsme schopni zjistit přesný původ bolesti jen na základě tohoto jednoho údaje. Uvedené znalosti nám však pomohou alespoň přibližně určit výši postižení, na kterou můžeme zaměřit klinické vyšetření, zobrazovací metody a nakonec i terapeutické úsilí.

Léčba NCBS: Relevantních klinických studií k objektivnímu zhodnocení efektů různých léčebných postupů je velmi málo. Zdá se, že u NCBS jsou mírně účinnější manuální techniky než fyzikální terapie nebo farmakoterapie. Meta-analýza těchto manuálních technik dále ukázala, že u akutních poruch byla mírně úspěšnější mobilizace, zatímco u chronických bolestí byla mírně lepší manipulace než mobilizace a další metody. Empiricky se zdá, že nejefektnější je kombinace těchto metod. U akutní bolesti šíje se doporučuje zahájit farmakoterapii, zklidnit akutní stav na několik dní krčním límcem a poté zahájit fyzikální a/nebo manuální léčbu. Stav je třeba brzy po začátku léčby kontrolovat, rozhodně by ani fyzikální a manuální terapie neměla vést ke zhoršení bolestí. Velmi vhodná jsou další režimová opatření – správný polštář, úprava pracovního místa, omezit dlouhotrvající extremní flexi šíje.

Vzhledem ke specifikům, která pokročilý věk přináší, vydala Americká geriatrická společnost v r. 1998 komplexní doporučení (guidelines) pro terapii chronické nezánětlivé bolesti u starších osob. Vzhledem k velkému rozsahu doporučení si dovolím citovat alespoň část: Všeobecná doporučení pro chronickou bolest (Tab.). Celý rozsah doporučení lze vyhledat pod uvedenou citací, např. přes vyhledávač Google.

American Geriatric Society: The management of chronic pain in older persons. Clinical Practice Guidelines. J Am Geriatr Soc, 1998, 45, p. 635–651.

DWYER, A., APRILL, C., BOGDUK, N. Cervical zygoapophyseal joint pain patterns. Spine, 1990, 15, p. 453–457.

HARMS RINGDAHL, K., EKHOLM, J. Intensity and character of pain and muscular activity levels elicited by maintained extreme flexion position of the lower cervical spine. Scand J Rehabil Med, 1986,18, p. 117–126.

HOLT, L. Frequency of symptoms for different age groups and professions. In HIRSCH, ZOTTEMAN. Cervical pain. Pergamon Press, 1971, p. 17–20.

KLIPPEL, JH., DIEPPE, PA. Rheumatology. 2nd ed., Mosby, 1998.

MAKELA, M., HELLIOVARA, M., SIEVERS, K., et al. Prevalence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol, 1991, 134, p. 1356–1367.

TRNAVSKÝ, K., SEDLÁČKOVÁ, M. Syndrom bolestivého ramene. Praha : Galén, 2002.

e-mail: marie.sedlackova@ftn.cz

Obr. 1 – Mapa kořenové inervace šíje a paže

Obr. 2 – Milwaukee syndrom: rtg ramene – zúžená kloubní stěrbina, kraniální posun hlavice a její marginální destrukce, kalcifikace v kloubu

Obr. 3 – Stav po spontánní ruptuře subakromiální burzy a manžety rotátorů

Obr. 4 – Stabilizační funkce svalstva manžety rotátorů na postavení hlavice humeru. 1 – m. supraspinatus, 2 – m. subscapularis, 3 – m. infraspinatus, 4 – m. teres minor, 5 – šlacha dlouhé hlavy m. biceps.

Obr. 5 – Příčiny útlaku nervově-cévního svazku v horní hrudní apertuře (podle Dziaka, 1998). 1 – útlak mezi skalenovými svaly, 2 – útlak v kostoklavikulárním prostoru, 3 – útlak při průchodu pod šlachou m. pectoralis minor.