Rozlišujeme dva typy transsexualismu, ženský (FtM – female to male), kdy má jedinec primární ženské pohlavní znaky, ale cítí se být mužem, a mužský transsexualismus (MtF – male to female), kdy má primární pohlavní znaky mužské, ale cítí se být ženou.
Syndrom transsexualismu byl poprvé popsán Harry Benjaminem v roce 1953. Významnou roli v poznání a léčbě této poruchy sehrála mezinárodní organizace Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Tato organizace vypracovala a pravidelnými revizemi aktualizuje protokol, podle kterého by se měla léčba transsexuálních osob řídit. Přesně vymezuje časové období pro jednotlivé kroky diagnostiky a léčby, s cílem spolehlivě transsexualismus rozpoznat diferenciálně diagnosticky, vyloučit stavy, jako je homosexualita, psychóza, psychopatie, organické léze mozku a transvestitismus. Prevalence transsexualismu je v ČR odhadována na 0,1 ‰, což představuje 1000 transsexuálních osob na 10 milionů obyvatel.
Fáze procesu přeměny pohlaví
Klinická diagnostika transsexualismu je založena na uzavřené sadě charakteristik, které zahrnují přesvědčení, že dotyčný je příslušníkem opačného pohlaví, oblékání se a vystupování v roli opačného pohlaví, odpor k vlastním genitáliím a trvající touhu po změně pohlaví operativní cestou. Po určení diagnózy následuje psychoterapeutická příprava na konverzi pohlaví. Před chirurgickým výkonem prožijí pacienti 12 měsíců jako osoby opačného pohlaví. V této fázi, označované jako real life test, je smyslem poskytnout žadatelům dostatek příležitostí, aby si mohli na vlastní kůži vyzkoušet, jakým způsobem ovlivní změna pohlavní role jejich rodinné, mezilidské vztahy i jejich právní postavení. Jde o složité období, ve kterém určitou podporu poskytuje úřední akt změny jména a příjmení na neutrální tvar. Jako neutrální tvary se doporučují jména, která mohou nést osoby obojího pohlaví, například René, Nikola či Míša. Neutrální příjmení jsou přijímána v tzv. nesklonném tvaru jako Nováků, Novotných, Jirků. V této fázi se obvykle začíná s hormonální léčbou, při které jsou podávány hormony opačného pohlaví. Rozhodnutí, kdy operaci provést, musí učinit sexuolog. Rozhoduje se na základě podrobného a dlouhodobého psychologického sledování. Indikaci chirurgické konverze verifikuje odborná komise jmenovaná Ministerstvem zdravotnictví ČR. V komisi jsou alespoň dva sexuologové, psychiatr, gynekolog nebo urolog, klinický psycholog a právník. Po chirurgické léčbě následuje nezbytná sexuální rehabilitace a fyzioterapie za účelem zachování a zlepšení funkce nových pohlavních orgánů a trvalá sexuologická péče. Významnou etapou komplexní péče o transsexuální
osoby je chirurgická konverze pohlaví. Zvyšující se počet těchto pacientů přinesl i potřebu specifického rozvoje rekonstrukční chirurgie genitálu a uretry. Chirurgické konverze pohlaví se v České republice provádějí systematicky od roku 1992. Na Urologické klinice FN Motol a 2. LF UK bylo dosud provedeno 183 konverzí MtF a 52 konverzí FtM.
Chirurgická konverze MtF
Základem chirurgické techniky u mužského transsexualismu je demaskulinizace, která spočívá v orchiektomii a penektomii. Následuje formace vaginy a vulvy. Mezi bulbem (zaoblený začátek spongiózního těla penisu) uretry, prostatou a bazí močového měchýře vpředu a konečníkem vzadu se vytvoří vaginální tunel, do něhož se později vloží invertovaná kůže penisu, která bude tvořit stěnu neovaginy. Po uvolnění kůže penisu se oddělí dorzální neurovaskulární svazek, který bude zajišťovat výživu a inervaci neoklitoridy. Neoklitorida se vytvoří přiměřeným zmenšením glandu penisu a vyšije se v typickém místě do otvoru v kůži. Dorzálně od neoklitoridy se vyústí uretra zkrácená na ženskou délku. Přebytečná kůže skrota se resekuje a suturou kůže se vytvoří velká labia.
Operační rána je kryta mastným mulem a sterilním kompresivním obvazem, který fixuje plastikový válec v neovagině. Tamponáda plastikovým válcem je ponechána po dobu 2–3 dnů, při extrakci válce je třeba aplikovat do neovaginy dostatek lubrikačního gelu, aby nedošlo k everzi její stěny. Od tohoto okamžiku provádí pacientka autodilatace vaginy několikrát denně pomocí jednoduchého vibrátoru s dostatečnou lubrikací. Permanentní močový katétr je ponechán v močovém měchýři po dobu 3–5 dnů. S odstupem asi tří měsíců je v druhé operační době provedena komisuroplastika pomocí dvojité Z-plastiky, při které se vymění laloky kůže v přední části vulvy a vulva se vpředu typicky uzavře.
Konverze pohlaví s kosmetickou a funkční změnou genitálu může být doplněna plastickou operací prsů a případně plastickými úpravami obličeje a krku, jako je rekonstrukční plastika mandibuly, nosu či hrtanových chrupavek.
Chirurgická konverze FtM
U ženského transsexualismu je podmínkou změny matričního pohlaví hysterektomie, popřípadě i adnexektomie. Redukční mamární plastika zahrnuje redukci tkáně prsu exstirpací mléčné žlázy, přebytku kůže a úpravu prsního dvorce. Chirurgickou úpravou zevního genitálu je plastika esteticky přijatelného neofalu přiměřeného tvaru a velikosti a úprava uretry umožňující některým pacientům mikci vstoje a zachování erotogenní citlivosti. Ke tvorbě neofalu se používá několik technik. Technika kožních laloků tříselných krajin používá křídlovité laloky, které se uvolní v celé tloušťce i s podkožím a sešijí spolu ve střední čáře. Takzvaná metaioplastika představuje konstrukci mikropenisu s využitím tkání malých labií a u drobnějších osob dovoluje mikci vstoje. Neofalus lze vytvořit i složitější technikou přenosem volných kožních laloků předloktí či zad. Pacient má zachovanou erotogenní inervaci, ale není schopen pohlavního styku.
Rizika chirurgické konverze pohlaví
Chirurgická konverze pohlaví je soubor výkonů, které slouží k imitaci vzhledu a funkce orgánů opačného pohlaví a také významně zasahuje do výchozího stavu a funkce. Funkce, které by měly být zachovány, mohou být operačním výkonem ohroženy. Rizika specifická pro tyto výkony jsou močové píštěle, inkontinence moči a stolice, střevní píštěle a nekróza kožního štěpu. Pacienti musejí být po chirurgické konverzi trvale dispenzarizováni. Jsou ohroženi i méně obvyklými komplikacemi, jako je například karcinom prostaty (prostata se při konverzi ponechává) u jedince s ženským genitálem vytvořeným po chirurgické konverzi pohlaví.
Transsexualita a právo
Proces přeměny pohlaví je dokončen definitivní změnou úřední identity. Klient mění jméno a příjmení na tvary definitivně mužské či ženské, dostává nový rodný list a nové rodné číslo, mění si všechny potřebné doklady a dokumenty, a to i se zpětnou platností (maturitní vysvědčení, výuční listy či vysokoškolské diplomy). Muži se mohou ženit, ženy se mohou vdávat. Tento soubor úředních kroků se děje na základě písemného doporučení terapeuta, které musí obsahovat jako nezbytnou podmínku a nutné právní minimum vyjádření o definitivním ukončení plodnosti klienta či klientky, přičemž u FtM je právně postačujícím zákrokem hysterektomie. U MtF jde pak o odstranění varlat s nadvarlaty.
Přeměna pohlaví nezpochybňuje správnost deklaratorního prohlášení pohlavní příslušnosti při porodu. Proto také osoba daného pohlaví před změnou pohlaví zcela oprávněně může uzavírat sňatek, stávat se rodičem dítěte a tyto právní úkony, které uzavřela ve svém původním pohlaví, nejsou zpochybněny.
Pokud se transsexuální osoba rozhodne požádat o přeměnu pohlaví a podstoupí příslušnou léčbu, může po provedené operaci požádat o změnu zápisu jména, příjmení a pohlaví v matrice. K žádosti musí připojit potvrzení odborného lékaře z oboru sexuologie o provedení úplné změny pohlaví. Provedená právní změna však nemůže mít zpětné účinky. V případě, že by o takovou změnu žádal ženatý muž nebo vdaná žena, je třeba, aby nejpozději před rozhodováním o schválení chirurgických zákroků bylo toto manželství rozvedeno.
Rodičovský zápis při narození případného potomka transsexuálního rodiče se rovněž nemění. Matkou zůstává vždy žena, která dítě porodila (přestože se stala následně mužem), a rovněž otcovská role je trvalá. Znamená to, že transsexuální lidé zůstávají rodiči se všemi právy a povinnostmi.
Závěr
Chirurgická konverze pohlaví představuje důležitou součást léčby pacientů s transsexualismem. V souvislosti s pokrokem operační techniky se zvyšuje i počet operovaných pacientů. Pacientkám s mužským transsexualismem poskytuje chirurgická konverze pohlaví kosmeticky přijatelnou podobu ženského genitálu s možností pohlavního styku s orgasmem. Pacientům s mužským transsexualismem může operační zákrok přinést možnost mikce vstoje, zachování orgasmu a uspokojivý vzhled neofalu. Zdravotní péče o transsexuální
pacienty je v České republice plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Pacienti doplácejí částečnou úhradu na některé hormonální preparáty (které pacienti užívají doživotně), plně si hradí kosmetické výkony, např. epilaci, augmentaci prsů či vložení testikulárních
LITERATURA
FIFKOVÁ, H. a kol. Transsexualita a jiné poruchy pohlavní identity. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 216 s. ISBN 978-80-247-1696-1.
JAROLÍM, L. a kol. Chirurgická konverze u transsexualismu.
In Dermatologie pro praxi. 2012, 6, 4. s. 188–191. ISSN 1802-2960.
JAROLÍM, L. a kol. Anatomické aspekty chirurgické konverze pohlaví u pacientek s male-to-female transsexualismem – výsledky hodnocené tři měsíce po výkonu. In Česká urologie. 2010, 14, 1. s. 55–63. ISSN 1211-8729.
JAROLÍM, L. a kol. Transsexualismus a chirurgická konverze pohlaví. In Urologické listy. 2006, 1, 4, s. 36–42. ISSN 1214-2085.
JAROLÍM, L. Transsexualismus a chirurgická konverze pohlaví. In Sanquis. 2002, 2, 24, s. 20–22. ISSN 1212-6535.
SOUHRN
Posun společenské tolerance ve prospěch menšin umožnil jedincům s transsexualismem adekvátní léčbu. Významnou etapou komplexní péče transsexuální osoby je chirurgická konverze pohlaví. Klíčová slova: transsexualismus, chirurgická konverze pohlaví, male to female transsexualita, female to male transsexualita
O autorovi| Uvolněná kůže penisu, která bude tvořit stěnu neovaginy Tamponáda neovaginy plastikovým válcem Dvojitá Z-plastika sbližující velká labia vpředu Mgr. Sandra Marianová, Eva Šafářová, DiS. Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol (Sandra. Marianova@fnmotol.cz, Eva. Safarova@fnmotol.cz)
Neofalus z kůže třísel
Neofalus vytvořený z kožních laloků tříselných krajin
R