Souhrn
Infekce u lidí probíhají u jinak zdravých osob zatím poměrně mírně, ale proti sezónní chřipce jsou přeci jisté rozdíly. Postihuje spíše mladší generaci, onemocnění má delší inkubační dobu, častěji jsou gastrointestinální příznaky a bývají pozitivní nálezy i ze stolice. Ve vyšším riziku těžkého průběhu jsou osoby s imunosupresí, těhotné ženy, ale i lidé obézní. Virus je dobře citlivý na inhibitory chřipkové neuraminidázy a pro prevenci bylo již v říjnu v Evropě zahájeno očkování monovalentní specifickou vakcínou, které v ČR začalo koncem listopadu.
Summary
Havlík, J. Swine flu and human infection with swine flu virus
The rapidly spreading new influenza subtype A H1N1disease to all continents is a possible harbinger of a pandemic rise. The initial presumption that this is a swine flu virus, has not been confirmed – a highly contagious human virus, which has not occurred in pigs so far, is concerned. The infection has a relatively moderate course in otherwise healthy humans; however there are certain differences against seasonal flu. It affects mostly the younger generation, has a longer incubation period, gastrointestinal symptoms are more frequent and positive findings in faeces are also present. Patients with immunosuppression, pregnant women, but also obese people are at higher risk of severe course. The virus is sensitive to influenza neuraminidase inhibitors and prevention in the form of monovalent specific vaccine will be also soon available in the Czech Republic.
Chřipka u prasat
Chřipka prasat byla prvně pozorována při pandemii lidské chřipky v roce 1918, když zvířata onemocněla ve shodné době jako lidé. Virus chřipky prasat byl však objeven teprve v roce 1931 – tedy o dva roky dříve než virus lidské chřipky A. V následujících desetiletích byly prasečí chřipkové viry blíže identifikovány a bylo ověřeno, že v populacích vepřů na celém světě se vyskytují vesměs chřipkové viry A, a to H1N1, H3N2, H1N2, méně často H3N1 a H2N3, vzácně virus chřipky C. Nejčastěji se však vyskytuje H1N1, běžně také H1N2 a H3N2.
Inkubační doba je 1–3 dny a nákaza je vysoce kontagiózní, takže rychle je postiženo celé stádo. Nemoc může u prasat probíhat bezpříznakově, při manifestním průběhu bývá horečka (přes 40 st. C), zvířata jsou apatická, mají sníženou chuť ke krmení, nepřibývají na váze, jsou letargická, mají serózní rýmu, dráždivý kašel, obtížné dýchají a u březích prasnic může dojít k potratům. Při normálním průběhu trvá onemocnění jen několik dnů, ale je výrazná ztráta na váze. Při komplikovaném průběhu dochází k bakteriální infekci a uhyne 1–4 % onemocnělých zvířat.(1) To spolu s úbytkem váhy představuje značné ekonomické ztráty.
Chřipka je u vepřů na výkrm běžná a uvádí se, že v USA lze asi u poloviny prasat prokázat, že byla ve styku s touto nákazou. Podobná situace je v mnoha zemích. Prasata se mezi sebou nakazí ve výkrmnách nebo při transportech, kdy jsou v těsném kontaktu, dotýkají se navzájem serózním sekretem pokrytými čenichy, možný je přenos infekce i aerosolem při kýchání a kašlání. Přímý přenos infekce z nemocného prasete na člověka je možný, ale vzácný, ve vyšším riziku jsou osoby v trvalém styku s nemocnými zvířaty, jakož i lidé se sníženou odolností. V těchto případech jde o tzv. zoonotickou prasečí chřipku a v literatuře je popsáno asi 50 takových případů od roku 1958, z nichž 6 skončilo smrtelně, mezi nimi byli dva pacienti s hemoblastózou a jedna žena byla těhotná. Tento typ chřipky prasat se jen velmi zřídka šíří od člověka k člověku. Dojde-li k takové nákaze, je klinický průběh většinou mírný s příznaky jako u sezónní chřipky.(2)
Lidské nákazy prasečími chřipkovými viry
V únoru 1976 došlo k onemocnění s horečkou a únavností u nováčka ve vojenském táboře Fort Dix v USA. Druhý den tento pacient zemřel a 4 další vojáci z téChřipka to posádky byli hospitalizováni pro podezření z nákazy. Po dvou týdnech od úmrtí byla jako příčina smrti vojáka potvrzena chřipka způsobená novou variantou prasečího viru A (H1N1) označeného A (H1N1)/New Jersey/1976).(3) Tento virus byl izolován pouze v okolí uvedeného tábora Fort Dix do února 1976. Virus však měl pandemické vlastnosti značně podobné jako virus A (H1N1), který způsobil španělskou chřipku; proto pro možné nebezpečí vzniku pandemie byla urychleně vyrobena vakcína a od začátku října 1976 začala v USA očkovací akce, během níž bylo do prosince očkováno téměř 22 % občanů USA.
Již první den očkovací akce zemřeli tři starší občané po provedeném očkování. Ačkoliv byla vyloučena souvislost s očkováním, došlo k panice z obavy před očkováním. V průběhu uvedené očkovací kampaně však onemocnělo 532 očkovaných syndromem Guillain-Barré a z nich 25 zemřelo na plicní komplikace při této imunopatologické reakci na očkovací látku. Během tohoto imunizačního programu zahubilo očkování více Američanů než očekávaná nemoc. V roce 1988 došlo u jednoho muže po návštěvě prasečí farmy ve státě Visconsin (USA) k onemocnění prasečí chřipkou. Od něj se nakazila jeho těhotná žena, která nemoci podlehla, a při indukovaném porodu se z umírající ženy podařilo vybavit zdravé dítě. Jako původce nemoci byl identifikován prasečí virus A (H1N1). V roce 1998 došlo v USA k epizoocii chřipky u prasat a k podobnému hromadnému výskytu došlo na vepřových farmách na Filipínách v roce 2007. V těchto případech k lidským nákazám nedošlo.
Vznik nového lidského chřipkového viru
Zdravý člověk je vnímavý pouze na lidské kmeny chřipky A – což jsou H1N1, H2N2 a H3N2. Horní dýchací cesty člověka za běžných podmínek nejsou vnímavé k pestré škále ptačích, ale ani prasečích chřipkových virů. Prase je však mezi živočichy výjimečné tím, že je vnímavé nejen na typické prasečí viry, ale i na viry lidské a ptačí. Proto při současné infekci vepře více druhy chřipkových virů může mezi nimi docházet k výměně genetických informací a tak vzniknou nové varianty chřipkových virů, které získají vlastnosti, které dříve neměly, jako vyšší schopnost vazby na lidské epiteliální buňky horních dýchacích cest a snadnou přenosnost z člověka na člověka. Tak je tomu zřejmě u nového tzv. „prasečího“ nebo „mexického“ chřipkového viru, který nese označení A/ California/7/2009(H1N1) nebo „pandemic H1N1 2009“. Současné studie však prokázaly, že nejde o virus prasečí, ale lidský – nepřenáší se z prasete na člověka, ale pouze z člověka na člověka.
Mexická nebo prasečí chřipka?
Koncem dubna a na začátku května 2009 světový rozhlas, televize i tisk přinesly zprávu, že v několika oblastech Mexika došlo v polovině března k několika případům smrtelně probíhající chřipky u mladých osob a původcem byl dosud neznámý typ viru prasečí chřipky A (H1N1). Ten byl koncem dubna identifikován v laboratořích v Kanadě a USA jako nová forma prasečího chřipkového viru A (H1N1).(4) Z těchto důvodů se začalo hovořit o „prasečí“ nebo „mexické“ chřipce. První informace ze Spojených států o této nákaze uváděly termín „swine flu“, protože první testování ukazovala značnou podobnost s chřipkovými viry běžně se vyskytujícími v chovech prasat v USA.
Další zkoumání však dokázala, že jde o nový druh viru H1N1, který dosud u prasat nebyl zjištěn. Teprve pozdější informace upřesnily, že již o týden dříve, než byly určeny mexické chřipkové viry, americká CDC ohlásila onemocnění chřipkou dvou dívek v Kalifornii, které bylo způsobeno tímto dosud neznámým kmenem viru A (H1N1). Onemocnělé děti neměly žádný kontakt s vepři a zůstalo neobjasněno, jak k jejich nákaze došlo.(5) Bylo zjištěno, že tento nový virus je snadno přenosný z člověka na člověka. Je popisován jako nový reassortment, jehož povrchová bílkovina geneticky připomíná lidský virus H1N1 z roku 1977, obsahuje gen hemaglutininu z klasického viru chřipky prasat, který koluje ve vepřích od roku 1918, jakož i gen neuraminidázy z euroasijského viru prasat H1N1, který je ptačího původu.
O jisté příbuznosti s virem z pandemie H1N1 z roku 1977 svědčí skutečnost, že u osob narozených před rokem 1950 byly titry protilátek proti pandemickému kmeni vyšší než u osob narozených po roce 1979.(6) Nový virus „pandemic H1N1 2009“ má sice shodné označení jako sezónní chřipkový virus A (H1N1), ale došlo k šiftovým změnám a takto získané vlastnosti mu umožňují, že by se mohl stát původcem pandemie. Virus A/California/7/2009(H1N1) nepatří mezi zoonotické viry chřipky prasat, neboť není přenášen z prasat na člověka, ale přenáší se jen mezi lidmi. O tom svědčí jeho rychlé šíření do více oblastí Mexika, Kanady a USA, ale zakrátko i do mnoha zemí všech kontinentů. K hromadným nákazám došlo i v některých evropských zemích, jako ve Velké Británii a Německu.
V krátké době byla hlášena ojedinělá importovaná onemocnění tímto virem i v České republice a v současné době je takových případů několik set. Vzhledem k tomu, že došlo k mezilidským přenosům infekce ve více zemích, WHO postupně od konce dubna(7) do začátku června doporučila v jednotlivých zemích zavádění opatření podle protipandemického plánu ve fázích 4, 5 a 6, při nichž jsou v rámci protiepidemických opatření nutná omezení ve shromažďování osob, jako dočasné uzavření škol, kulturních akcí apod. Již v květnu 2009 doporučila, aby se urychleně provedlo očkování proti sezónní chřipce (které jen nedostatečně chrání před infekcí pandemickým virem) a následně se očkovalo monovalentní vakcínou proti novému chřipkovému viru A (H1N1) ve dvou dávkách.
Současně světová chřipková centrála dodala firmám, které produkují chřipkové vakcíny, kandidátské kmeny chřipkových virů pro výrobu monovalentní očkovací látky. Poradní skupina expertů WHO v červenci 2009 také doporučila jisté pořadí, podle něhož se má postupně očkovat novou vakcínou. Je ovšem na rozhodnutí jednotlivých států, které skupiny osob se upřednosťují. Na předních místech jsou zdravotničtí pracovníci, těhotné ženy a osoby s chronickými chorobami.
Do konce září 2009 bylo WHO hlášeno z celého světa přes 348 000 manifestních případů této nové chřipky, která probíhala u jinak zdravých osob zpravidla mírně. Z tohoto počtu jen 4100 osob zpravidla z rizikových skupin nemoci podlehlo, což je nižší úmrtnost, než bývá při sezónní chřipce. Ve srovnání se sezónní chřipkou z roku 2007 byl značný rozdíl ve věkovém postižení. Sezónní chřipkou onemocněly nejčastěji osoby starší 65 let, zatímco „novým“ chřipkovým virem onemocněli především lidé do 40 let a nejméně byla postižena skupina seniorů nad 65 let.
Klinický obraz „nové“ chřipky
Jak přibývalo manifestních onemocnění, byl v průběhu uplynulých měsíců upřesňován klinický obraz a průběh „nové“ chřipky a byly odhalovány rizikové faktory, které ovlivňují závažnost nemoci. První případy u dětí v Kanadě probíhaly poměrně lehce a připomínaly sezónní chřipku. Naproti tomu u první skupiny 27 ověřených onemocnění hlášených z Mexika šlo o těžce probíhající infekce u osob ve stáří 20–55 let, z nichž 7 s komplikacemi zemřelo. Byli to vesměs polymorbidní pacienti, kteří měli rozsáhlé pneumonie s kašlem, závažnou dušností, bolestmi hlavy a velkou únavností.(8)
Onemocnění, která se vyskytovala v dalších měsících, měla poměrně lehčí průběh a u většiny postižených v klinickém obraze dominoval zánět horních dýchacích cest s horečkou, dráždivým kašlem, pálením v krku, bolestmi svalů i kloubů, třesavkou, značnou únavností, ale často bylo udáváno také zvracení a průjem. K eventuálnímu úmrtí docházelo při pneumoniích nebo i při metabolickém rozvratu, a to spíše u pacientů se závažnými chronickými chorobami, dále u malých dětí nebo starých osob. Rizikovými faktory byly polymorbidita, těhotenství, vleklá onemocnění dýchacích cest a oběhového systému, současná terapie kortikoidy, ale také obezita.
Prasečí chřipka je nejnakažlivější v prvních pěti dnech onemocnění, u dětí často i déle. Nákaza se šíří mezi lidmi při kašli či kýchání, ale také nepřímo při dotýkání se nosu, úst či očí rukama, které byly v kontaktu s předměty, na nichž ulpěl virus (madla v dopravních prostředcích, opěradla na schodištích, telefonní sluchátka, ruce nemocných). Virus byl izolován také z moči a stolice nemocných. Maso z nemocných vepřů neobsahuje virus a nedochází k přenosu infekce potravou. Inkubační doba je na rozdíl od sezónní chřipky 1–7 dní.
Protichřipková antivirotika
Vyšetření in vitro prokázala vysokou účinnost antivirotik – inhibitorů chřipkových neuraminidáz (oseltamiviru – Tamiflu a zanamiviru – Relenza) – a neúčinnost amantadinových antivirotik (amantadin, rimantadin). Účinné přípravky je nutné podávat nejpozději do druhého dne onemocnění, takové užití léku zkrátí dobu nemoci a zabrání vzniku komplikací. Pozdější podání je bez klinického efektu. Léčba je vhodná u rizikových skupin nemocných a trvá 5 dní, u jinak zdravých osob při běžném průběhu je dostatečná symptomatická léčba antipyretiky a sekretolytiky nebo antitusiky.
Tamiflu je ve formě tvrdých tobolek, které obsahují 75 mg oseltamiviru pro osoby nad 40 kg hmotnosti a pro děti ve formě prášku pro přípravu suspenze, kdy po naředění 52 ml vody je 12 mg oseltamiviru v 1 ml suspenze. V závislosti na tělesné hmotnosti se suspenze podává dětem v dávce 30–60 mg/den rozděleně ve dvou dávkách. Při léčbě se Tamiflu podává každých 12 hodin po dobu 5 dnů nejlépe mezi jídlem. Relenza se podává inhalačně speciálním diskhalerem 2krát denně v dávce 5 mg větším dětem a dospělým. Uvedená antivirotika lze podat v indikovaných případech i preventivně, kdy se aplikují v poloviční dávce jednou denně po dobu aspoň 10 dní.(8)
Vakcíny proti pandemické chřipce
Rozhodujícím preventivním opatřením je očkování. Od konce června 2009 začala výroba monovalentních vakcín z nových kmenů A (H1N1) v několika farmaceutických laboratořích. Předpokládá se, že bude nezbytné vakcínu podat ve dvou dávkách. Po skončení klinických zkoušek se již v srpnu zahájilo očkování v USA intranazální aplikací atenuované vakcíny FluMist, poté v Maďarsku domácí celovirionovou inaktivovanou vakcínou firmy Omnivest. Během října se provádělo očkování již v 10 evropských zemích.
Jsou používány vakcíny Pandemrix (GlaxoSmithKline), Focetria (Novartis), Celvapan (Baxter AG), a od firmy Sanofi Pasteur Panenza bez adjuvans a Humenza s adjuvans. Podle oficiálních údajů se v Rusku a Číně očkuje vlastními vakcínami. V ČR bylo koncem listopadu zahájeno očkování rizikových skupin obyvatel (zdravotníci, těhotné ženy, polymorbidní pacienti) vakcínou firmy GSK. Současně se praktickým lékařům a očkovacím centrům dodávají protichřipková antivirotika (oseltamivir –Tamiflu). Některé země objednaly od výrobních firem desítky miliónů dávek pro veškeré obyvatelstvo (Francie, Holandsko, Švédsko), ČR zatím 1 milión dávek.
O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.
Emeritní profesor I. infekční kliniky 2. LF UK v Praze, Fakultní nemocnice Na Bulovce
e-mail: jiri.havlik@vakcinace.cz