Klasifikace bolesti
Bolest dělíme z hlediska: * trvání (časový faktor) na akutní, chronickou a průlomovou, * etiologie na nádorovou a nenádorovou, * patofyziologie na nociceptivní, neuropatickou, psychogenní a idiopatickou (5).
Dělení bolesti podle trvání: Bolest má rychlý začátek - fázickou složku - a různě dlouho trvající tonickou složku. Je to jeden z faktorů, podle kterých rozlišujeme bolest akutní a chronickou.
Akutní bolest je projevem akutního onemocnění, poranění, varuje před hrozícím poškozením organismu. Má pozitivní význam, známou příčinu, charakteristický lineární průběh a po odstranění příčiny ustává. Lze ji dobře lokalizovat, při vyšší intenzitě představuje velkou psychickou zátěž. Často bývá provázena negativními citovými projevy, např. výraznou úzkostí, strachem, hněvem. Má ohraničené trvání od několika minut do několika dní až týdnů (3).
Chronická bolest může začít jako akutní, má fázickou a tonickou složku, tonická fáze však přetrvává dlouho po tom, kdy onemocnění skončilo. Rozvíjí se pomaleji a trvá delší čas. Obvykle 3 až 6 měsíců. Průběh chronické bolesti je cyklický, často se zhoršuje místo toho, aby se zlepšovala, konec není možné předvídat. Autonomní nervový systém se adaptuje a chybí objektivní příznaky. Zůstane-li nekontrolovaná, stává se smyslem pacientova života. Bez ohledu na to, zda je příčina známá, anebo jde o bolest bez organické podstaty, chronická bolest přestává být symptomem onemocnění a stává se samostatnou chorobou, tj. nemocí chronické bolesti. Pokud trvá neúměrně dlouho a její intenzita má stoupající trend, pacienti upadají do stavu bezmocnosti, beznaděje, až zoufalství. Vyvolává závažné psychické reakce, jako jsou deprese, úzkost, strach, hypochondrické sebepozorování, hněv, pocit viny ze strany okolí anebo sebeobviňování. U mnohých dochází ke zhoršení zdravotního stavu z důvodů poruch spánku, nechutenství a nadměrného užívání léků. Chronická bolest střední až vysoké intenzity limituje rozsah denních aktivit a má sociální dopad (5). Má nejasnou prognózu a znamená velkou zátěž pro pacienta i jeho rodinu.
Průlomová bolest (breakthrough pain) je krátce trvající (přechodná) bolest, silná anebo nesnesitelná, nasedá na základní mírnou bolest, pravidelně anebo nepravidelně se opakuje (3, 4).
Diagnostika bolesti
Při diagnostice bolesti je nejdůležitější anamnéza bolesti. Sestra má dominantní postavení při posuzování bolesti. Při anamnéze bolesti důležitou úlohu sehrávají komunikační a psychosociální zručnosti sestry, úroveň její empatie, schopnost klást otázky a schopnost odpovídat na pacientovy otázky.
Důležité je uvědomit si, že bolest je vždy subjektivní. Neexistuje neuropsychologický ani chemický test, kterým by ji bylo možné změřit. Informace o intenzitě bolesti je plně závislá na vyjádření pacienta, někdy může být lékařem anebo sestrou podhodnocená. Je nutné odlišit bolest od pocitu „cítit se špatně“, tj. „disability“, a zohlednit faktory, které tyto dva rozdílné pocity utvářejí (8).
K hodnocení bolesti se využívají vizuální analogové, verbální a numerické stupnice a jsou podkladem globálního skóre bolesti. Pacient vyjadřuje stupeň anebo procento intenzity bolesti od 0 do 10, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 je největší bolest, jakou si pacient dokáže představit. Je účelné zaznamenávat souběžně údaje o frekvenci dechu, tepu a tlaku krve. Alternativou číselné stupnice je škála tváře bolesti, kde je znázorněná škála výrazů tváře od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Využitelná je zvlášť u malých dětí (5).
Bylo vypracováno několik dotazníků, nejznámější připravil R. Melzack a je známý jako dotazník hodnocení bolesti McGillovy univerzity - zkrácená forma, který je zaměřený na charakter bolesti a její výstižný popis. Další jsou dotazníky Brief Pain Inventory - vyjadřuje interferenci intenzity bolesti s ostatními funkcemi z oblasti psychosociální a fyzické aktivity, edmontský hodnoticí systém pro ostatní symptomy - omezení aktivity, nauzea, deprese, anxieta, ospalost, nechutenství, dyspnoe, nepohoda, které mohou mít větší význam a nepřímo vedou k chybnému hodnocení bolesti. Po dobu celého dne bolest ovlivňuje naše denní aktivity a pro zhodnocení toho nám slouží dotazník interference bolesti s denními aktivitami - DIBDA (0-5).
Důležité je dokumentovat a zaznamenávat výsledky posuzování bolesti. Pomáhá to při aplikování vhodných farmakologických a nefarmakologických intervencí a umožňuje lépe hodnotit jejich účinek (6).
Pro pacienty s chronickou bolestí je nevyhnutelné nacvičit relaxační a psychosociální techniky na odpoutání se od bolesti. Odpoutávání bývá nejefektivnější při mírné anebo střední bolesti. Relaxační techniky pomáhají zmírňovat úzkost z bolesti anebo ze stresu, uvolňují svalové napětí, odpoutávají pozornost od bolesti, zlepšují odpočinek a spánek, zvyšují efekt jiných způsobů léčby a zmírňují pocity beznaděje a deprese související s bolestí. Nejčastější odpoutávací techniky jsou: pomalé rytmické dýchání, masáž, rytmický zpěv a vyklepávání rytmů, aktivní poslech hudby, regulované představy (8).
Bolest se může zbytečně zhoršovat, pokud pacient neví, co se s ním bude dít a jak dlouho to bude trvat a proč ho něco bolí. Sestra může svým chováním a konáním obavy pacienta zmírnit, ale i vystupňovat.
Kladný vliv sestry při tlumení bolesti: * compliance - harmonický vztah mezi sestrou a pacientem, vzájemné porozumění, * empatie - schopnost vcítit se do pocitů pacienta, pochopit jeho problémy, * haptický kontakt - pacientovi sděluje, že jsme mu nablízku, že s ním soucítíme, * sugestivní působení - přesvědčování pacienta, že o jeho bolesti víme, posilňování jeho sebevědomí, * povzbuzování aktivity pacienta ze strany zdravotníků, * ochota sestry vyslechnout pacienta, který se potřebuje někomu svěřit, s někým si popovídat o svých problémech, * akceptace, přijetí pacienta jako sobě rovného, * posilňování pacientovy vlastní aktivity a iniciativy v boji s bolestí, * všímání si projevů bolesti pacienta, nebagatelizování jeho stížnosti, * pozorné sledování i neverbálních projevů pacienta, * informování pacienta před každým bolestivým výkonem, že to asi bude bolet, kde a jak dlouho (9).
Do managementu bolesti je nutné začlenit edukaci pacienta, jeho rodiny a všech, kteří se o něj starají. Potřebují mít dostatek informací o bolesti, funkčním potenciálu a kvalitě života, nefarmakologických a farmakologických intervencích v léčbě bolesti a o hodnocení jejich účinku. Součástí edukace jsou informace o možném vzniku psychické závislosti na opioidech, o managementu vyprazdňování stolice a o významu nefarmakologických intervencí jako doplňku při užívání analgetik. Pacienta a jeho rodinu je potřebné poučit o způsobu užívání analgetik, možnostech zvýšení či snížení dávky v závislosti na intenzitě bolesti (3).
Alternativní postupy v léčbě bolesti
Pojem alternativní postupy v léčbě bolesti je velmi široký. Snažíme se poukázat na určité metody a terapeutické techniky, které mohou být přínosem pro pacienta trpícího chronickou bolestí. Léčba je komplikovanější, dlouhodobější a často je narušena psychika ve smyslu dlouhodobého neklidu až deprese. Pohled na pacienta má biopsychosociální charakter, to znamená, že se chronickou bolest snažíme léčit s ohledem na její dopad na psychiku pacienta a jeho sociální postavení.
Metody alternativní medicíny jsou založené na principech přírodní léčby. Základním cílem je aktivace a zvýšení sil organismu a důraz je kladen na preventivní působení léčby. Vyžadován je individuální přístup. Léky a přípravky jsou přírodního původu a používají se ve velmi nízkých koncentracích, jsou tedy prakticky bez vedlejších účinků, a nástup léčebného efektu je proto velmi pozvolný. V běžné klinické praxi nejsou alternativní metody odmítány, pokud jsou používány při jasně diagnostikovaných onemocněních a směřují k celkové podpoře „síly organismu“, a to zejména při chronických bolestivých stavech. Mohou být velmi prospěšné, pokud jsou prováděny erudovaným odborníkem, který dobře rozpozná hranice a limity tohoto způsobu léčby a může v pravou chvíli anebo současně indikovat postupy klasické medicíny (1).
Akupunktura je stará alternativní léčebná metoda odstraňující chronickou bolest už po staletí a používaná v Číně a Orientu. Název pochází ze dvou latinských slov, acus - jehla, punctum - nabodnutí. Nejde pouze o vpichování a nabodnutí, ale je to metoda, kde pracujeme s určitými bioenergiemi. Zjistilo se, že důležité je dráždění určitou frekvencí. Točení jehel v akupunkturních bodech zvyšuje efekt akupunktury. Elektroakupunktura je intenzivnější než klasická akupunktura. Při léčbě chronické bolesti se tato metoda musí trvale opakovat (5).
Placebo efekt
Efektivní komunikace s pacientem, získání jeho důvěry v léčebný postup a správné posouzení celkového stavu výrazně posilňují placebo efekt. Termín „placebo“ pochází z latinského slova placere - líbit se, v medicíně znamená léčebný efekt postupu či preparátu, který sám o sobě má na léčbu nulový přímý efekt (1, 2). Skutečná léčba je pouze simulována a nemá specifický kauzální účinek na onemocnění. Tato metoda se běžně používá v denní lékařské praxi a je zneužívána v léčitelské praxi. Placebo efekt má biologický podklad, vyvolává produkci látek typu endorfinu. Vždy záleží na prezentaci a podávání léku. Někdy nastává placebo efekt také při stimulaci mozkových struktur. Velmi výrazný je při léčbě bolestí, ale má pouze krátkodobý efekt. Nikdy nemůžeme placebo doporučit jako základní léčbu, ale je to určitý prvek, který nám pomáhá léčit chronické a závažné choroby a musíme ho využívat (5).
Rehabilitace
Rehabilitace obsahuje soubor nefarmakologických metod, které při chronické bolesti podporují schopnost těla bránit se bolesti vlastními silami a jsou nevyhnutelnou součástí léčby. Nejde však jen o léčebné postupy, ale i o novou filozofii medicíny zdůrazňující kromě zodpovědnosti za udržení života i zodpovědnost za jeho kvalitu. Fyzikální a pohybové léčebné metody mají analgetické, myorelaxační, spasmolytické, trofotropní a antiedémové účinky. Pro dosažení co nejvýraznějšího léčebného efektu je potřebné dodržovat určité postupy (6): a) nepotlačit signální a ochrannou funkci bolesti, b) omezit anebo snížit podávání analgetik, c) zvolit optimální typ fyzikální terapie, d) neaplikovat různé typy fyzikální terapie současně, opakovaně přehodnocovat výsledky aplikované léčby, e) nepřehlédnout organickou anebo funkční
poruchu.
Na ovlivnění bolesti se využívají teplo, chlad a různé energie. Chlad zvyšuje práh bolesti, snižuje místní otok a svalový spasmus. Teplo uvolňuje svalové spasmy a zlepšuje mobilitu kloubů (4).
Fototerapie je léčba elektromagnetickým zářením využívající účinky energie fotonů. Patří sem metody: helioterapie, léčba ultrafialovým a infračerveným zářením, laser, biolampa.
Elektroterapie využívá aplikaci elektrických proudů anebo impulzů léčebně na organismus. Dělí se na kontaktní a bezkontaktní (3). Příkladem kontaktní je TENS a REBOX. Pro TENS -transkutánní elektrickou nervovou stimulaci je doménou použití chronická bolest. Jde o metodu, která využívá vrátkovou teorii bolesti. Pomocí kožních elektrod jsou stimulována nervová vlákna definovaným elektrickým proudem (7). REBOX je elektroterapeutický přístroj, který se využívá na perkutánní alkalizaci tkání. Na základě lokálních změn iontové rovnováhy ve smyslu hromadění kladných iontů dochází už v průběhu aplikace ke změnám v tkáních. To má za následek uvolnění, relaxování, tedy klinicky odstranění spasmů, kontraktur, zkrácení svalů, prokrvení tkání a tak zabezpečení jejich výživy, uvolnění lymfangiospasmů (3). Bezkontaktní elektroterapie využívá na terapeutické účely střídavý proud, který se při průchodu tkáněmi mění na teplo. Patří sem diatermie a distanční elektroterapie.
Ultrasonoterapie je založená na principu mechanického vlnění, při kterém tkání neprochází elektrický proud. Mezi hlavicí přístroje a povrchem těla se přenáší kmitání a formou podélného vlnění se přenese do hloubky. V dráze ultrazvukového paprsku dochází k mikromasáži a k zahřátí hluboko ležících tkání.
Magnetoterapie využívá pro terapeutické účely všeobecné biologické účinky magnetické složky elektromagnetického pole.
Postupy muskuloskeletální medicíny jsou terapeutickým směrem, který v léčbě poruch pohybového systému využívá ruky terapeuta. Hlavní techniky manuální léčby jsou manipulace, mobilizace, trakce, reflexní terapie, postizometrická svalová relaxace (PIR), natažení kůže a hlubokých tkání a masáž (4). Masáže mají nezastupitelné místo, mechanicky zlepšují prokrvení, lymfatickou drenáž, snižují senzitivitu tkáně a mají dobrý psychologický účinek (3).
Pohybová léčba je vlastně korekce chybných motorických stereotypů, které mají patogenetický vliv na obtíže nemocného. K nejvýznamnějším aktivitám zaměřeným na odstranění těchto poruch patří cvičení na udržení rozsahu pohybu, posilovací a aerobní cvičení, strečink a speciální cvičební postupy (1). Imobilizace a šetření bolestivé části těla snižují bolest, ale dlouhodobé znehybnění není žádoucí, protože vede ke vzniku trombózy, dekubitů, svalové atrofii až pohodlnosti nemocného (5).
Prevence chronické bolesti
Zvládnutí chronické bolesti je těžké, vyžaduje multidisciplinární přístup, proto platí, že nejúčinnější léčbou je její prevence. Také z tohoto důvodu je potřebné věnovat speciální pozornost kontrole akutní bolesti, především tam, kde je vysoké potenciální riziko přechodu do chronicity (7). Pro prevenci je nutné splnit dvě kritéria: musí být dostatečný čas na možnost prevence, ať již perioperační, při traumatu, anebo při prodromech akutního onemocnění, a riziko přechodu z akutní do chronické bolesti musí být dostatečně vysoké, aby stálo za to přistoupit k prevenci.
Proces chronifikace bolesti je proces komplexní, zahrnuje dimenzi neurobiologickou, psychologickou a sociální. (9)
Chronická bolest a kvalita života
Chronická bolest má negativní dopad na každodenní život jedince. Zasahuje do oblasti fyzické, psychické a sociální. Snižuje schopnost vykonávat denní aktivity, pohyb je omezený, odkázanost na pomoc druhých se stupňuje, změněné je chování a myšlení nemocného, ovlivněny jsou i mezilidské vztahy, což vede k sociální izolaci. Následně může dojít ke ztrátě zaměstnání a tím i k ekonomické závislosti. Prožívání chronické bolesti negativně působí nejen na postiženého jedince, ale i na život celé jeho rodiny, proto je nevyhnutelné zabývat se kvalitou života nemocného v širším kontextu.
SZO rozčlenila kvalitu života na čtyři základní oblasti, které vystihují dimenzi lidského života bez ohledu na věk, pohlaví, etnikum anebo postižení: * fyzické zdraví a úroveň samostatnosti -energie a únava, bolest, odpočinek, mobilita, každodenní život, závislost na lékařské pomoci, schopnost pracovat, * psychické zdraví a duchovní stránka - negativní a pozitivní pocity, sebehodnocení, myšlení, učení, koncentrace, víra, spiritualita, vyznání, * sociální vztahy - osobní vztahy, sociální podpora, sexuální aktivita, * prostředí - finanční zdroje, svoboda, bezpečí, dostupnost zdravotní a sociální péče, domácí prostředí, příležitosti pro získávání nových vědomostí a zručností, fyzikální prostředí jako znečištění, hluk, klima (6). Pro pacienta funguje kvalita života jako motivační síla ke konání, protože úsudek člověka o svém zdravotním stavu má velkou prediktivní hodnotu pro prognózu - byla zjištěna vyšší mortalita u osob, které vnímaly svůj zdravotní stav jako špatný, a to i po korekci na diagnostikovaný stav a využití zdravotnických služeb (6). Závisí na intenzitě, pestrosti, trvání a dynamice změn klinických symptomů onemocnění. Její výraznější pokles způsobují intenzivnější a různorodější příznaky. Mnohá chronická onemocnění, i když bezprostředně neohrožují život člověka a projevují se minimálními příznaky, způsobují postupný pokles kvality života (5).
Kvalita života je všeobecně obtížně měřitelná a hodnotitelná vzhledem k výraznému vlivu subjektivního prožívání daného jedince. Existuje však několik metod, které se pokoušejí o její měření a hodnocení podle předem stanovené stupnice.
V monitoringu kvality života se používají tři typy dotazníků, a to dotazníky globálního hodnocení kvality života, u kterých není možné identifikovat odlišnosti v jednotlivých doménách, generické dotazníky umožňující demonstrovat podobnosti anebo rozdílnosti mezi jednotlivými populačními podskupinami a tím i porovnat jednotlivé domény a specifické dotazníky pro určitou podskupinu anebo onemocnění.
Z generických dotazníků se nejčastěji využívá Short Form 36 Health Subject Questionnaire (SF-36) pro hodnocení kvality života v různých odvětvích medicíny.
Hodnotí osm základních kvalit zdraví: 1. omezení ve společenských aktivitách; 2. omezení ve fyzické aktivitě z důvodu zdravotních problémů; 3. omezení v běžných aktivitách z důvodu fyzického zdraví; 4. tělesná bolest; 5. duševní zdraví; 6. omezení z citového důvodu; 7. vitalita; 8. všeobecný pocit zdraví (4). Vyhodnocení dotazníku je realizováno pomocí tzv. TS-skóre v intervalu 0-100.
Dalším typem dotazníku je European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30 (EORTC QLQ-C30), který hodnotí šest základních kvalit života: 1. fyzické zdraví; 2. funkční schopnost; 3. emoce; 4. kognitivní funkce; 5. sociální zázemí; 6. všeobecný pocit zdraví. Často se využívá v amerických studiích hodnocení kvality života u pacientů.
Dále se používá generický dotazník World Health Organization Quality of Life Questionnaire (WHOQOL-100), který také hodnotí šest základních kvalit: 1. fyzické zdraví; 2. psychická úroveň; 3. úroveň nezávislosti; 4. sociální zázemí; 5. prostředí; 6. duševní zdraví (5).
V průběhu hodnocení úrovně kvality života, protože jde o pojem subjektivní a relativní, se přirozeně a logicky mění významnost jednotlivých součástí. Některé aktivity mohou být důležité pro mladého člověka, ale se zvyšujícím se věkem anebo změnou společenského postavení svoji významnost ztrácejí. Naopak některé jiné aktivity nabývají stále většího významu. Optimální postup při výzkumu kvality života by měl být následující (1, 2): * prozkoumat mezinárodní standardy kvality života týkající se zdraví, * vytvořit národní anebo regionální standard kvality života týkající se zdraví, * vymezit sociální podskupinu - vzorek cílové populace osob s cílem zjistit stav kvality života ve smyslu koncepce kvality života týkající se zdraví, * získávat a sbírat data u vzorku cílové populace osob, zpracovat a vyhodnotit jednotlivé dotazníky.
Kvalita života ve vztahu ke zdravotnímu stavu pacienta charakterizuje, co pacient s chronickou bolestí prožívá. Jde o hodnocení stupně zvládání rolí a kvality prožívání života na základě toho, co pacient považuje sám za ideální. Dále jak se promítá v jeho vědomí a následně v jeho životě, které oblasti jeho života jsou zasaženy a změněny v důsledku chronické bolesti a jakým závažným problémem je vyrovnání se s touto skutečností.
Při monitorovaní kvality života zjišťujeme, které aspekty jsou narušené, v jaké intenzitě, v jakém pořadí, v jaké frekvenci a jaký význam sehrávají v pomyslném žebříčku hierarchie životních hodnot pacienta. Důležité je zjistit, v jaké míře, jak dlouho tento negativní stav pacient pociťuje a do jaké míry zasahuje do jeho života, do jaké míry se promítá v jeho chování a prožívání, znemožňuje mu vykonávat běžné aktivity v průběhu dne, které v minulosti vykonával (7). Intenzivnější a různorodější příznaky způsobují výraznější pokles kvality života.
Chronická bolest je samostatným onemocněním, a proto negativně ovlivňuje pacienta. Trvá měsíce až roky, je difuzní s cyklickým průběhem. Takového pacienta můžeme charakterizovat jako „3-D problém“: je invalidní (Disabled), depresivní (Depressed), nadužívá léky (Drugs) (3). Typickým projevem pacienta trpícího chronickou bolestí je bolestivé chování, které je nevědomé. Projevy jsou bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, úlevové polohy, časté návštěvy lékaře, nákupy léků, zdravotnických přístrojů a literatury, snaha o přiznání odškodného anebo invalidního důchodu. Zhoršení kvality života ovlivňují doprovodné příznaky chronické bolesti: poruchy spánku a chování, deprese, změna osobnosti, sociální izolace, zácpa, ztráta zaměstnání, nebezpečí suicidia, poruchy libida. Chronická bolest narušuje mezilidské vztahy, pracovní postavení a kariéru. Dokáže změnit optimistického a společensky založeného člověka na podrážděného a deprimovaného samotáře (1). Změna celkového stavu pacienta trpícího chronickou bolestí se netýká pouze jeho samého, ale i jeho vztahu ke zdravotnickému personálu a mimořádně intenzivně jeho manželství a rodiny. Dochází ke změně dominantních rolí v rodině (7).
Podmínkou holistické péče směřující ke kvalitnímu životu je zabezpečit pacientovi psychickou a fyzickou pohodu, zajímat se o tělesný vzhled, projevy bolesti, sexualitu, výživu, adaptaci, spokojenost, zkušenosti, užitečnost a dokázat mu poskytnout pomoc a radu, jak se vyrovnat s novou životní situací a žít opět plnohodnotný život (4). Kulturní, politické, etnické a jiné vlivy jsou faktory, které ve výrazné míře modifikují nároky, představy jednotlivců o tom, jaká by měla či neměla být kvalita jejich života. Očekávání pacienta je důležitým a určujícím faktorem spokojenosti s průběhem léčby a s ošetřovatelskou péčí, a samozřejmě i s výsledky léčby. Čím menší je rozdíl mezi očekáváním a reálnou skutečností, tím vyšší je kvalita života u konkrétního pacienta. V některých případech, pokud se chronická bolest prohlubuje a běžné každodenní aktivity jsou stále omezenější, snižuje se i očekávání pacienta v oblasti úrovně představované kvality života, které může být dosaženo i u pacienta trpícího chronickou bolestí (2, 3).
Literatura k dispozici u autorek.
Souhrn Chronická bolest v současnosti představuje velký zdravotnický problém. Jde o životní pocit, který ovlivňuje myšlení, náladu i chování a může vést k sociální izolaci, omezené pohyblivosti i závislosti na lécích. Optimální léčba spočívá v multidisciplinárním přístupu s využitím všech dostupných možností. Nezastupitelné místo má však lidský přístup k pacientovi, jeho pochopení a motivování ke společnému úsilí vyléčit chronickou bolest, anebo ji alespoň zmírnit natolik, aby byla kvalita života uspokojivá. Klíčová slova: bolest, chronická bolest, diagnostika, léčba, kvalita života, hodnocení kvality života
O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD.1, MUDr. Anna Sinaiová, PhD.2, Ing. Jarmila Dučaiová3, Mgr. Blažena Litvínová3 Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove1, Perinatologické centrum FNsP Prešov2, Spojená škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou3 (ondrioi0@unipo.sk)