- epidemiologie, patogenez a klinický obraz
MUDr. Ivan Rychlík, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, II. interní klinika
Klíčová slova
chronická renální nedostatečnost • chronické selhání ledvin • clearence kreatininu • pravidelné dialyzační léčení ledvin • program náhrady funkce ledvin • metabolické důsledky • klinický obraz
Definice
K definování snížené funkce ledvin(1, 2) se obvykle používají dva termíny: renální nedostatečnost (insuficience) a renální selhání.
Chronickou renální nedostatečností (CHRI) označujeme stadium chronických onemocnění ledvin, kdy jejich funkce klesne na takovou úroveň, že dochází k výrazným změnám ve složení extracelulární tekutiny. Současně se projevují metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko-exkreční funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu (např. trauma, infekce, operace, zvýšený přívod tekutin, bílkovin, elektrolytů atd.). Ledviny jsou tedy schopny udržet vnitřní prostředí pouze za bazálních podmínek (tělesný klid, nepřítomnost katabolismu, přívod bílkovin v potravě omezený na 0,5 g/kg tělesné hmotnosti).
Chronické selhání ledvin (CHRS) je definováno jako neschopnost udržení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a vyrovnané metabolické situace organismu.
Konečně se ještě užívá termín urémie, který představuje klinický syndrom tvořený příznaky gastrointestinálními, nervovými, respiračními, kardiálními, kožními a biochemickými.
Je poněkud překvapivé, že i přes častý výskyt CHRI neexistuje dosud všeobecně akceptovaná klasifikace CHRI. Obecně se udává, že snížení glomerulární filtrace (GF) o přibližně 25 % fyziologické hodnoty nevede ke změnám vnitřního prostředí, proto se toto stadium nazývá snížení renální funkční rezervy. CHRI přestavuje asi rozmezí poloviny až jedné pětiny normální funkce ledvin. Za hranici CHRS lze považovat hodnoty GF kolem jedné pětiny normálu.
Pozornost upřená na tuto problematiku vedla americkou National Kidney Foundation k vytvoření praktických doporučení týkajících se hodnocení, klasifikace a stratifikace chronických onemocnění ledvin(3). Klasifikace CHRI má pět stadií a je založena na hodnocení glomerulární filtrace (GF) (viz Tab. 1).
K výpočtu GF se používá vzorec pro výpočet clearence kreatininu:
clearence kreatininu = močový kreatinin x diuréza/sérový kreatinin
kde se hodnota clearence kreatininu vypočítá v ml/s, močový i sérový kreatinin se musí udat ve stejných jednotkách (tedy µmol/l či mmol/l) a diuréza se udává v ml/s (24 h = 86 400 s). Takto vypočteme nekorigovanou GF, tedy udanou pro aktuální tělesný povrch pacienta vypočtený podle hodnot hmotnosti a výšky pacienta. Pro další porovnání bychom však měli použít hodnot korigované GF, to znamená převedení získaného výsledku na plochu 1,73 m2.
Pro jednoduchost výpočtu GF se v praxi doporučuje i použití výpočtu GF pod Cockrofta a Gaulta, který pracuje pouze s hodnotou sérového kreatininu:
clearence kreatininu = (140 – věk) x hmotnost/49 x sérový kreatinin
Vzorec udává kalkulovanou GF pro muže, při výpočtu pro ženy je nutné ještě vypočítanou GF násobit koeficientem 0,85. Ve vzorci je kreatinin udáván v µmol/l, hmotnost v kg a kalkulovaná GF je vypočtena v ml/s.
Názor na to, kdy zahájit pravidelné dialyzační léčení (PDL), se v posledních letech výrazně změnil. Výsledky výzkumů, nové klinické zkušenosti a všeobecná dostupnost dialyzačního léčení umožňují zahájit PDL dříve, než dojde k hlubším metabolickým poruchám. Nemocný by měl být zařazen do PDL již při hodnotách kreatininu kolem 500–600 µmol/l neboli při poklesu GF pod 0,20 ml/s. V některých speciálních situacích, např. u diabetiků, u nemocných po transplantaci ledviny atd., zahajujeme PDL ještě dříve, kdy se hodnoty kreatininu pohybují v rozmezí mezi 400–500 µmol/l.
Epidemiologie
Informace o epidemiologii CHRI jsou překvapivě nedostatečné. Je však zřejmé, že zatímco pacientů s CHRS je v populaci méně než 0,1 %, je výskyt CHRI mnohem častější, zejména CHRI mírného stupně(4). Navíc nepochybně u řady pacientů zůstává nefropatie s již přítomnou CHRI neodhalená. Odhaduje se, že jistým stupněm CHRI trpí nejméně 5 % populace(5).
Poněkud přehlednější situace panuje v oblasti epidemiologie CHRS. Hodnocení epidemiologických údajů o CHRS je však nutné vždy posuzovat ve vztahu k metodice sběru dat. V zásadě lze vycházet ze tří zdrojů informací: i) registry se spolehlivou výpovědní hodnotou, ii) registry s malou výpovědní hodnotou, iii) údaje odhadnuté. Příkladem kvalitního a precizně vedeného registru může být USRDS (United States Renal Data System) či ANZDATA (registr Austrálie a Nového Zélandu). V ČR jsou statistická data získávána sumárně z jednotlivých dialyzačních středisek.
Počet pacientů vstupujících do programu náhrady funkce ledvin (RRT = renal replacement therapy, tedy léčba dialyzační a transplantace) stále stoupá. Meziroční nárůst se pro evropské země udává okolo 3,2–3,7 % a až 7,6 % pro USA. Incidence CHRS činí pro evropské země 110–192 pacientů na milión obyvatel (pmp), pro USA více než 300 pmp a pro Japonsko více než 200 pmp. Prevalence CHRS se pak udává v Evropě 500–850 pmp, více než 1400 pmp v USA a kolem 1200 pmp v Japonsku(4). Epidemiologické údaje o CHRS z řady rozvojových zemí světa jsou však obtížně zjistitelné nebo s nižší výpovědní hodnotou. Zatímco ve vyspělých zemích je léčba CHRS rutinní klinickou záležitostí, byť pod stálým ekonomickým tlakem, zůstává PDL v těchto zemích nedostupné pro většinu pacientů.
Dále je zřejmé, že stále více pacientů patří do vyšších věkových skupin. To souvisí nejen se stárnutím populace obecně, ale i s plnou dostupností dialyzačního léčení v industrializovaných zemích. Např. podle údajů USRDS(6) je průměrný věk pacientů zahajujících PDL 62 let, polovina pacientů je starší než 65 let a jedna pětina než 75 let. Incidence CHRS je nejvyšší ve věkovém rozmezí 65–75 let (přesahuje počet 1000 pmp). Stárnutí pacientů v PDL je charakterizováno též komplexní polymorbiditou, postižením řady orgánů a systémů, zvýšením počtu nesoběstačných pacientů, zvýšením procenta hospitalizací atd.(7). Tyto změny ve složení a charakteristice pacientů v RRT mají i závažné socio-ekonomické důsledky, např. v USA se odhaduje, že pro osoby starší 65 let se zvýší celkové procento výdajů na zdravotní péči ze současných 38 % na 75 % během 30 let(8).
Existují též určité rasové rozdíly ve výskytu CHRS. Příkladem může být situace v USA: zatímco incidence CHRS u černochů je 800 pmp, u bělochů dosahuje „pouze“ 185. Rozdíl je dán zřejmě vysokým výskytem dvou hlavních příčin CHRS u Afroameričanů, tj. diabetu a hypertenze.
Současná situace v České republice, jak je evidována ve Statistické ročence České nefrologické společnosti, je zachycena v Tab. 2(9).
Etiologie
Výskyt chorob ledvin vedoucích k selhání ledvin se liší v různých částech světa(4). V průmyslově rozvinutých zemích je však pořadí velmi podobné a jednoznačně nejčastější příčinou vzniku CHRS je diabetická nefropatie(10,11) (prevalence 30–60 %, nejvyšší v USA a Japonsku), následovaná renovaskulárními nefropatiemi (20–30%) a chronickou glomerulonefritidou (10 %). Na druhou stranu v zemích jihovýchodní Asie převládá chronická glomerulonefritida, která představuje více než dvě třetiny z celkového počtu. Druhá v pořadí je diabetická nefropatie a na všechny ostatní diagnózy připadá méně než 20 %. Uvedená čísla jsou orientační a v jednotlivých evropských zemích se mohou značně lišit, především je třeba je posuzovat ve vztahu k metodice sběru dat. Dalším faktorem, který může někdy znemožnit zjištění přesné diagnózy vedoucí k CHRS, je skutečnost, že přibližně jedna třetina pacientů vstupuje do PDL bez předchozí nefrologické dispenzarizace – „z ulice“(12).
V našich zemích je pořadí přibližně následující(9):
– diabetická nefropatie (asi 35 %);
– renovaskulární nefropatie – a to především pod obrazem ischemické choroby ledvin na podkladě aterosklerotického postižení renálního řečiště (asi 20–30 %) – buď jako stenóza renální tepny, či jako aterosklerotické postižení periferních tepen a tepének ledvin. Dnes méně častý je výskyt nefroangiosklerózy na podkladě arteriální hypertenze (5–10 %);
– chronická glomerulonefritida (do 10 %);
– chronická tubulointersticiální nefritida (TIN) (asi 10 %) – nejčastěji pravděpodobně na pokladě analgetické nefropatie a chronické pyelonefritidy. Ostatní typy TIN jsou méně časté;
– polycystická choroba ledvin a ostatní hereditární choroby ledviny;
– obstrukční nefropatie.
Diabetická nefropatie se v 90. letech 20. století stala nejčastějším důvodem k PDL v průmyslově rozvinutých zemích. Především jde o diabetiky 2. typu(11). Podobný trend lze pozorovat i v České republice, která je v tomto ohledu na prvním místě ze zemí bývalého východního bloku (34 % pacientů v PDL trpí diabetem)(13). Příčinou uvedeného nárůstu pacientů s diabetickou nefropatií a selháním ledvin na podkladě diabetu je nejen zvyšující se prevalence a incidence diabetu 2. typu v populaci, ale zejména zlepšená péče o pacienty s diabetem 2. typu, která jim umožní dožít se vývoje závažných makroi mikrovaskulárních komplikací včetně diabetické nefropatie. Odhaduje se, že diabetickou nefropatií s CHRI je postiženo asi 4–8 % nemocných navštěvujících diabetologické poradny.
Progrese
Postupný zánik funkčních nefronů vede k rozvoji CHRI a pokles GF je nepřímým ukazatelem jejich počtu. Rychlost zániku těchto tzv. reziduálních nefronů však může být různá a zpočátku je významně závislá na základním patologickém procesu postihujícím ledviny. Jakmile však dojde k zániku jistého kritického množství nefronů (hodnota sérového kreatininu obvykle přesáhne asi 200 µmol/l), uplatňují se určité obecné mechanismy progrese renální insuficience bez ohledu na typ základní nefropatie. V reziduálních nefronech dochází k funkčním změnám, které již svojí přítomností zapříčiňují další autonomní zánik nefronů a dochází často k progresi do terminálního selhání funkce ledvin. Tyto funkční změny nefronů sice umožňují vystupňovat výkon reziduálních nefronů na maximum, ale současně vedou ke vzniku glomerulární hypertenze a hyperfiltrace, k produkci růstových faktorů, aktivaci glomerulárního mezangia, a následně k rozvoji glomerulosklerózy(1, 2). Klinicky se za jeden z nejvýznamnějších faktorů progrese CHRI považuje přítomnost systémové hypertenze a proteinurie(14, 15). Dále se nepříznivě projevuje sekundární hyperparatyreodismus a tzv. uremické toxiny.
Patofyziologické změny
Zánik nefronů podmíněný základní nefropatií je spojen s funkční adaptací v reziduálních nefronech, které umožňují z krátkodobého hlediska přechodnou stabilizaci vnitřního prostředí organismu. Proto je možné, že nemocní s poklesem GF až na 10 % mohou být při určitých dietních opatřeních ve vyrovnaném metabolismu. Intenzitu tubulárních transportních procesů lze měřit pomocí tzv. frakční exkrece (FE) sledované látky, která udává, jaká část z profiltrovaného množství dané látky je vylučována do definitivní moči. Díky vzestupu hodnot FE může být zachována homeostáza až do stadií velmi nízkých hodnot GF. Existují však určité maximální hodnoty FE, např. FENa 25–30 %, FEK 150–200 %, FEH2O 30–35 % atd. Adaptace tubulárních funkcí však také záleží na velikosti příjmu sledované látky, popř. na jejím extrarenálním vylučování.
Reziduální diuréza nemocných s CHRI má většinou normální objem, ale v důsledku porušené koncentrační schopnosti ledvin se může vyskytnou i polyurie, zejména u nefropatií s výrazným postižením tubulárních funkcí (např. TIN). V těchto případech mají nemocní i polydipsii a jsou náchylní k dehydrataci. Natriurie může být vysoká, ale obvykle se trvale pohybuje kolem 60–70 mmol/l (polyurická izostenurie). Náhlé omezení příjmu NaCl v potravě proto může být pro tyto nemocné nebezpečné. Pro posouzení bilance Na je nutné stanovit odpady Na močí za 24 hodin. Na druhé straně oligoanurie bývá přítomna v konečných stadiích CHRS, především u nemocných v PDL.
Metabolické důsledky
Při renálním selhání dochází k retenci katabolitů, vodní a elektrolytové nerovnováze, metabolické acidóze a deficitu látek produkovaných v ledvinách. Vzniká tedy komplexní metabolická porucha, jejímž klinickým korelátem je uremický syndrom(2). Patogenetické mechanismy lze rozdělit do tří skupin: akumulace látek, deficit látek a poruchy regulací. Uremická toxicita je tedy multifaktoriální etiologie.
1. Poruchy elektrolytů: mimo změn postihujících metabolismus sodíku probraných výše může docházet ke změnám sérové koncentrace draslíku. Kalémie ovšem vlivem zvýšené tubulární sekrece (FEK i přes 100 %) může být velmi dlouho v normálním rozmezí. Při zvýšených extrarenálních ztrátách draslíku (průjem, zvracení) nebo při neadekvátní diuretické léčbě ovšem může lehce dojít k hypokalémii se všemi klinickými důsledky (parézy svalů končetin, až atonie hladkého svalstva v oblasti gastrointestinálního ústrojí). V terminálních fázích CHRI, při neadekvátním příjmu kalia nebo užívání kaliumretenčních farmak (diuretika, ACE- -inhibitory) vzniká hyperkalémie s rizikem bradykardie až zástavy srdeční. Obvyklé denní vylučování kalia při CHRI je kolem 20–40 mmol/24 h a je většinou zvýšené fekální vylučování kalia.
2. Metabolická acidóza: je podmíněna sníženou filtrací fosfátů a sulfátů a tubulární sekrecí amoniaku, někdy i bikarbonátu, vedoucí ke zvýšení aniontové mezery a rozvoji acidózy. Vlivem veliké nárazníkové kapacity kostní tkáně acidóza nemá progresívní charakter, ale podílí se na uvolňování kalcia z kostí a tak vede k rozvoji renální osteopatie. Současně acidóza zvyšuje intenzitu katabolických procesů.
3. Retence katabolitů: retinované katabolity se arteficiálně dělí podle relativní molekulové hmotnosti na malé, střední a vysokomolekulární látky. Malé molekuly jsou dobře odstranitelné dialýzou a patří mezi ně močovina, kreatinin (tedy dva základní biochemické parametry sledované při selhávání funkce ledvin), které jsou relativně málo toxické, dále kyselina močová a homocystein, jejichž zvýšené hladiny jsou dávány do souvislosti s rozvojem aterosklerózy. Střední molekuly přecházejí přes dialyzační membránu mnohem obtížněji a jedná se o různé peptidy, hormony nebo jiné organické sloučeniny. Nejzávažnější je retence vysokomolekulárních látek, které především přes tzv. „low-flux“ membrány neprocházejí vůbec. Nejdůležitějším představitelem je b2-mikroglobulin, jehož retence vede ke vzniku dialyzační amyloidózy.
4. Metabolismus sacharidů: až jedna třetina nemocných má zvýšené hodnoty glykémie nalačno, které ovšem nevedou k výraznější glykosurii. Dále vzhledem ke snížené schopnosti ledvin katabolizovat inzulín je jeho hladina zvýšena a současně je přítomna periferní tkáňová rezistence vůči inzulínu v důsledku postreceptorového defektu. Významnou roli v procesu glykoregulace hraje také hyperglukagonémie vlivem snížené metabolické clearence glukagonu. Porucha sacharidového metabolismu se též těsně podílí na poruše metabolismu lipidů–podpora zvýšené syntézy triacylgylcerolů (TG) a velmi nízkodenzitních lipoproteinů (VLDL), snížení aktivity lipoproteinové lipázy.
5. Metabolismus lipidů: u pacientů bez nefrotického syndromu je typický nález (bez ohledu na základní typ nefropatie) zvýšených hodnot TG, VLDL a částečně i nízkodenzitních lipoproteinů (LDL). Vysokodenzitní lipoproteiny (HDL) jsou většinou nízké a hladina celkového cholesterolu je obvykle v normě. Na zvýšené hladině TG se podílí jak jejich zvýšená tvorba, tak především snížené odbourávání. Na základě zjištění těsného vztahu mezi hladinou TG a hyperinzulinémií nalačno se předpokládá zvýšená syntéza TG v játrech stimulovaná inzulínem. Analogický má zvýšený přísun disacharidů.
6. Stopové prvky: CHRS je často spojeno s poruchou metabolismu stopových prvků, zejména zinku, mědi, selenu, chrómu. Dříve byla též obvyklá intoxikace hliníkem, který byl používán jako vazač fosfátů ve střevě.
Klinický obraz – nejvýznamnější orgánové komplikace
A) Renální anémie
Naprostá většina pacientů s renální insuficiencí vykazuje různý stupeň normochromní, normocytové anémie. Hlavní příčinou vzniku anémie je snížená produkce erytrocytů v důsledku poruchy sekrece erytropoetinu v peritubulárních buňkách ledvin. Na vzniku anémie se však může uplatnit řada dalších faktorů, např. uremické toxiny mohou vést k hemolýze a tím ke sníženému přežívání erytrocytů, může se uplatnit toxický účinek nakumulovaného hliníku, dále proteinová malnutrice, hyperparatyreóza, sideropenie při chronických ztrátách (odběry, krvácení, hemodialýza).
B) Renální osteopatie
Při rozvoji renální insuficience dochází též ke změnám metabolismu kalcia, fosforu, parathormonu (PTH) a vitamínu D. Již s poklesem GF na 50 % normální hodnoty dochází k poklesu produkce vitamínu D, resp. k poruše hydroxylace vitamínu D3 na 1,25– -dihydroxycholekalciferol (kalcitriol), dochází k hypokalcémii a hyperfosfatémii a stoupá sekrece PTH. Posléze se nepříznivě začne projevovat vliv metabolické acidózy a zvyšující se koncentrace vitamínu A, v organismu se hromadí i magnézium, fluor a hliník.
Především změny v kalcio-fosfátovém metabolismu vedou k rozvoji renální osteopatie, která se manifestuje ve třech formách:
– renální osteopatie s vysokým kostním obratem typu sekundární hyperparatyreózy, která se nazývá renální osteodystrofie (osteitis fibrosa),
– renální osteopatie s nízkým kostním obratem (osteomalacie či aplastická/adynamická/ forma kostní choroby),
– smíšené formy obsahující prvky obou složek.
C) Kardiovaskulární komplikace
Výskyt kardiovaskulárních komplikací je u pacientů s CHRS mimořádně vysoký a tyto komplikace patří mezi nejvýznamnější příčiny jejich úmrtí (více než 50 %). Arteriální hypertenze je přítomna u 80–90 % pacientů zahajujících dialyzační léčení a většinou je provázena hypertrofií levé komory srdeční (v 60–85 %), koncentrickou i excentrickou. Asi 10 % dialyzovaných pacientů má projevy perzistentního nebo rekurentního srdečního selhání. Ischemická choroba srdeční postihuje asi 40 % pacientů s CHRS a výskyt akutního infarktu myokardu je u dialyzovaných osob asi 20krát častější ve srovnání se zdravou populací stejného věku a pohlaví. Další klinicky velmi významnou komplikaci představuje aterosklerotické postižení periferních tepen. Specifickou problematiku představuje uremická perikarditida, která patří do projevů neléčeného selhání ledvin či je projevem nedostatečné dávky dialýzy („poddialyzovanost“).
D) Poškození nervového systému
Patří taktéž mezi častou komplikaci pacientů s CHRS. Má svoji specifickou symptomatologii a na jejím výskytu se podílí celá řada faktorů. Za nejdůležitější se považuje porucha metabolismu nervových vláken v souvislosti s retencí a poruchou metabolické degradace některých katabolitů vznikajících při CHRS. Poškození mozku se projevuje jako uremická encefalopatie, která má převážně funkční charakter, a proto je do jisté míry reverzibilní. Naopak, poškození periferních nervů (periferní uremická neuropatie) je charakterizováno strukturálními změnami a úspěšná dialyzační léčba vede k postupné úpravě. Klinicky se postižení periferních nervů projevuje parestéziemi a křečemi končetin a typický je tzv. syndrom neklidných nohou.
Závěr
Jaké mohou být důvody vzestupu incidence chronického renálního selhání? Jsou to především: i) vyšší prevalence aterosklerózy a diabetu 2. typu v populaci vůbec, především podkladě stárnutí populace, ii) pozdní diagnóza diabetu a tudíž větší možnost rozvoje komplikací, včetně diabetické nefropatie, iii) obecně nedostatečná kontrola arteriální hypertenze a u diabetiků též nedostatečná metabolická kompenzace diabetu jako dvou nejvýznamnějších negativních rizikových faktorů z hlediska progrese, iv) delší přežívání pacientů (a u diabetiků především té skupiny, která má proteinurii) v důsledku snižující se kardiovaskulární úmrtnosti, v) nedostatečně častá a především nedostatečně včasná konzultace nefrologa a odeslání pacienta s nefropatií do péče nefrologa.
Prevence dalšího nárůstu počtu pacientů v PDL by měla směřovat: i) ke zlepšené informovanosti lékařské komunity o rizicích renálního postižení obecně a především pak u pacientů s diabetem 2. typu, ii) ke zdůraznění preventivních screeningových opatření u rizikových pacientů, např. pravidelný screening mikroalbuminurie u diabetiků, iii) k zajištění včasné dispenzarizace pacientů s nefropatií u nefrologa, iv) ke zlepšení celkové péče o pacienty s nefropatií či již přítomnou CHRI (dosažení normotenze, léčba ACE-inhibitory či AT-l blokátory, léčba hypolipidemiky, dosažení normoglykémie atd.), v) k vytvoření podmínek pro vznik efektivní týmové spolupráce s nefrologem, zejména v oblasti péče o diabetiky (diabetolog, kardiolog, podolog, angiolog, oftalmolog, neurolog, psycholog atd.), vi) ke snaze o snížení vysoké prevalence diabetu v populaci zdravotně-osvětovou činností.
Je příznivou skutečností, že v průmyslově vyspělých zemích je dialyzační a transplantační léčba dostupná všem, kteří ji potřebují. Na druhé straně je zřejmé, že zvyšující se počet pacientů s CHRS představuje významnou zátěž nejen medicínskou, ale i socio-ekonomickou. Zatímco v případě kardiovaskulárních onemocnění se podařilo jejich výskyt stabilizovat, pro chronická onemocnění ledvin je nutno o tento cíl usilovat.
1. PETERSON, JC. Chronic Renal Failure. In TISHER, CC., WOLCOX, CS. (Eds), Nephrology. Baltimore : Williams & Wilkins, 1995, p. 83–93.
2. TEPLAN, V. Chronické selhání ledvin. In TEPLAN, V. (Ed.), Nefrologie. Praha : Triton, 2001, p. 271–295.
3. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002, 39, Suppl. 1, p. S1–S11.
4. SCHENA, P. Epidemiology of end-stage renal disease: International comparisons of renal replacement therapy. Kidney Int, 2000, 57, Suppl. 74, p. 39–45.
5. U.S. Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2002.
6. SULKOVÁ, S. Epidemiologie funkčního postižení ledvin. Vnitř Lék, 2003, 49, p. 358–361.
7. LUKE, RG., BECK, LH. Gerontologizing nephrology. J Am Soc Nephrol, 1999, 10, p. 1824–1827.
8. BOMMER, J. Prevalence and socio-economic aspects of chronic kidney diasease. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17, Suppl. 11, p. 8–12.
9. LACHMANOVÁ, J. Statistická ročenka dialyzační léčby v České republice 2002. Praha : Česká nefrologická společnost, 2003, 22 s.
10. RITZ, E., RYCHLÍK, I., LOCATELLI, F., et al. Endstage renal failure in type 2 diabetes – a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis, 1999, 34, p. 795–808.
11. RYCHLÍK, I., MILTENBERGER-MILTENYI, G., RITZ, E. The drama of the continuous increase in end-stage renal failure in patients with type II diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant, 1998, 13, Suppl. 8, p. 6–10.
12. RYCHLÍK, I., BERDYCH, M. Epidemiology of Renal Disease in Patients with Diabetes Mellitus in the Czech Republic. In TIMIO, M., WIZEMANN,V., VENANZI, S. (Eds), Cardionephrology 6. Cosenza : Editoriale Bios, 2000, p. 223–224.
13. LACHMANOVÁ, J., RYCHLÍK, I. „Pacient z ulice“ v pravidelném dialyzačním léčení. Prakt Lék, 1995, 75, s. 361.
14. MONHART, V. Hypertenze a chronická renální insuficience – chronické selhání ledvin. Vnitř Lék, 2003, 49, p. 388–394.
15. TESAŘ, V. Progrese chronické renální insuficience a možnosti jejího ovlivnění inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty angiotenzinu. Vnitř Lék, 2003, 49, p. 365–369.
16. SPUSTOVÁ, V., DZÚRIK, R. Renálna insuficiencia. Patogenéza, prevencia a terapia metabolických poruch. Martin : Osveta Martin, 1992.
17. SCHÜCK, O. Poruchy metabolismu vody a elektrolytů v klinické praxi. Praha : Grada Publishing, 2000, 224 s.
e-mail: rychlik@cesnet.cz
