Každoroční epidemie chřipky postihuje zhruba pět až deset procent populace, v případě pandemického rozšíření pak může být postižena až polovina obyvatel. Chřipková infekce jako součást ARI (akutní respirační infekce) je v době svého epidemického výskytu jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Nemocnost školních dětí v době epidemie je tradičně vysoká a tato věková skupina pak představuje neobyčejně početný zdroj infekce.
Původcem chřipkového onemocnění je chřipkový virus patřící do čeledi Orthomyxoviridae. Chřipkové viry se dělí na typ A, typ B a typ C. Ačkoli první lidský chřipkový virus byl izolován v roce 1933, je velmi pozoruhodná historie objevů i chřipkových virů od jiných hostitelů, která je velmi těsně spjata s historií vývoje infekce u člověka.
Pandemie z roku 1918, známá jako španělská chřipka, je pro vysokou patogenitu vyvolávajícího viru nejznámější ze všech pandemických epizod minulého století. Je zajímavé, že vyvolavatelem byl ptačí virus, který se velmi pravděpodobně přenesl přímo z ptačího zdroje na člověka, bez adaptace v jiném savčím mezihostiteli. Méně známým faktem je, že ve stejném roce se chřipková infekce objevila u prasat v Severní Americe.
Je otázkou, zda se na prasata chřipka přenesla od člověka, či z ptačího zdroje. Z tohoto viru se u prasat vyvinula severoamerická linie prasečí chřipky, následovaná po několika desítkách let vznikem linie euroasijské, která se do evropských prasečích chovů dostala opět z ptačího zdroje.
Prasečí chřipka se tedy vyskytuje od roku 1918, klinicky se velmi podobá chřipce lidské, nemocnost v zasažených chovech je zpravidla velmi vysoká, úmrtnost naopak nízká. Během uplynulých desetiletí se opakovaně objevovaly ojedinělé infekce prasečím virem u člověka a naopak.
Nejznámější epizodou tohoto druhu byla lokální epidemie klasické prasečí chřipky ve vojenské akademii ve Fort Dix v roce 1976, kde onemocnělo 231 branců, z toho jeden smrtelně. Toto do té doby největší rozšíření prasečího viru u člověka vedlo k překotnému očkování doprovázenému 532 případy Guillainova-Barréova syndromu, což vedlo k zastavení očkování.
Pouze typ A viru chřipky má tedy prokazatelný a trvalý zvířecí rezervoár - a sice mimořádně početnou populaci migrujících vodních ptáků. V tomto velmi pestrém prostředí se virus chřipky může vyskytovat celkem v šestnácti dalších subtypech, což je počet daný různými variantami důležitého povrchového antigenu zvaného hemaglutinin. Hemaglutinin je zodpovědný za navázání chřipkového viru na povrch vnímavé buňky.
Druhý povrchový antigen označený jako neuraminidáza je doposud znám v devíti variantách, má vlastnosti enzymu a jeho hlavní funkcí je uvolnění již hotové virové partikule z postižené buňky vně. Oba tyto takzvané povrchové antigeny se mohou libovolně kombinovat.
Tato vlastnost spolu s početnou skupinou hostitelů může vést ke vzniku náhodného „promíchání“ segmentů a vzniku pro člověka nového subtypu chřipky, který se může dále šířit jako původce chřipkové pandemie. Důsledkem těchto menších genetických změn jsou každoroční chřipkové epidemie. Průměrné trvání epidemie je 5 až 6 týdnů, v České republice onemocní během této doby v průměru jeden milion osob.
Zdravotní komplikace spojené s chřipkou
Mezi základní a nejčastější komplikace, které mohou chřipku doprovázet, patří samozřejmě komplikace plicní, především bakteriální (bronchopneumonie, pneumonie). Primární virová pneumonie je i v dnešní době velmi vážný a život ohrožující stav, který se však vyznačuje poměrně řídkou frekvencí výskytu.
Mezi nejčastější mimoplicní komplikace patří sinusitis a u dětí otitis media.
Tyto stavy jsou dobře léčebně ovlivnitelné a samy o sobě nepředstavují vážné ohrožení pacienta. Mezi méně časté, zato však velmi vážné, obecně patří komplikace neurologické a kardiologické. Postih centrálního nervového systému v souvislosti s chřipkou představuje různé syndromy, jejichž frekvence je vyšší spíše v dětském věku. Hlavní klinické entity představuje encefalitida nebo encefalopatie. Takzvaný Reyeův syndrom a akutní sklerotizující encefalopatie představují specifické formy s vysokou mortalitou. Méně často jsou diagnostikovány myelitidy a Guillainův-Barréův syndrom.
Reyeův syndrom je vážná komplikace chřipky především u dětí a v souvislosti s indikací kyseliny acetylsalicylové v rámci antipyretické léčby. Vyznačuje se náhlým začátkem, zvracením, křečemi, otokem mozku a rozvojem hepatopatie. Vzhledem k výraznému omezení salicylátů při léčbě chřipky došlo během posledních dvaceti let k významnému poklesu výskytu tohoto vážného stavu. Chřipková encefalitida/encefalopatie se rozvíjí zhruba týden po prvních příznacích chřipkové infekce. Prvními symptomy jsou zpravidla vysoká či opět stoupající horečka a zastřené vědomí.
Ilustrace zachycuje cesty, kudy se infekce nejčastěji dostává do našeho těla a orgány, ktere zasahuje.
Encefalitidy i encefalopatie se jako komplikace chřipky častěji vyskytují u dětí. Skutečnost, že chřipkový virus může napadat i kardiovaskulární systém, je znám velmi dlouho, poprvé na sebe tyto komplikace upoutaly pozornost při pandemii v letech 1889-1890. Současné diagnostické metody umožňují samozřejmě daleko detailnější sledování.
Různé abnormality EKG křivky či biochemických markerů mohou být evidovány u řady pacientů s chřipkou, často i u těch, kteří žádnou specifickou symptomatologii ukazující na postih kardiovaskulárního aparátu nevykazují. Chřipkový virus typu A i B může být především původcem myoperikarditidy, která je nejvážnější formou kardiovaskulární komplikace chřipky. Akutní i chronická virová myokarditida pak může vyústit do dilatační kardiomyopatie. Chřipková infekce samozřejmě může evokovat již existující kardiální onemocnění.
Ačkoli různé gastrointestinální příznaky (nauzea, zvracení, průjem, bolesti břicha) mohou chřipku celkem běžně doprovázet, může být výjimečně evidována i hematemeze, meléna či krev ve stolici, stejně jako akutní eroze žaludeční sliznice. Vždy je však třeba mít na paměti, že každé přechození chřipky s sebou přináší zvýšené riziko dalších zdravotních komplikací!
Léčebné možnosti
Nekomplikovaná chřipková infekce nevyžaduje jinou než symptomatickou léčbu. V rámci antipyretické léčby je vhodný paracetamol namísto kyseliny acetylsalicylové. Nutný je dostatečný přívod tekutin, je-li nutné, pak tlumit kašel.
Specifická antivirová léčba možná je, v ČR je k dispozici antivirový preparát Tamiflu. U pacientů, kde není důvod se obávat vážných komplikací, se zpravidla k léčbě antivirotikem nepřistupuje, už s ohledem na vyšší cenu preparátu a de facto nutnost laboratorního prokázání viru před zahájením léčby.
Oseltamivir, jenž zamezuje množení chřipkových virů v těle, je používán v léčbě chřipky typu A a B u pacientů, kteří z důvodů kontraindikace nebyli proti chřipce očkováni, nebo tam, kde očkování selhalo, a to u následujících skupin pacientů: děti starší jednoho roku s cystickou fibrózou děti s onkologickým onemocněním dospělí se závažným chronickým plicním či kardiálním onemocněním na trvalé medikaci pacienti se závažným imunodeficitem, kde je po očkování nepravděpodobnost protilátkové odpovědi Z veřejného zdravotního pojištění je pro jednu terapeutickou kúru hrazeno jedno balení určené k pětidenní léčbě. Oseltamivir u výše uvedených skupin předepisuje ošetřující lékař pouze v době vyhlášené chřipkové epidemie.
Prevence chřipky
První očkovací programy byly uplatněny krátce po druhé světové válce v USA a od té doby je příprava protichřipkové vakcíny, její kvalita a složení předmětem stálého výzkumu a vývoje.
Složení každé protichřipkové vakcíny je standardní - obsahuje 15 mg hemaglutininu prototypového kmene A(H1N1), A(H3N2) a typu B. Každá vakcína je tedy trivakcínou a skladba kmenů odpovídá doporučení expertů Světové zdravotnické organizace. Pro výrobce je závazné.
Vakcinace se v první řadě doporučuje těm osobám, u nichž by chřipková infekce mohla výrazně zhoršit jejich základní onemocnění, zejména: onemocnění a poruchy funkce dýchacího aparátu srdeční onemocnění chronické onemocnění ledvin diabetes mellitus (cukrovka) poruchy imunity a krvetvorby pacienti podstupující léčbu cytostatiky, imunosupresivy a ozařováním děti a mladiství, kteří jsou léčeni kyselinou acetylsalicylovou, jako prevence rozvoje Reyeova syndromu Očkování se dále doporučuje osobám nad 65 let věku, které nepatří do některé z výše uvedených skupin, osobám vystaveným vysokému riziku infekce při výkonu svého povolání a osobám, které mohou infekci do rizikových skupin zanést.
Dospělí a děti od 36 měsíců dostanou jednu dávku 0,5 ml, děti od 6 měsíců do 35 měsíců mohou dostat jednu dávku 0,25 ml nebo 0,5 ml v souladu s národním doporučením. Pokud dítě nebylo v minulosti očkováno proti chřipce - tedy je-li očkováno poprvé v životě - měla by mu být podána druhá dávka v intervalu nejméně čtyř týdnů, podle národního doporučení. Otázka věku však u nás není přesně specifikována.
Vakcinace je jednoznačně nejúčinnější formou prevence. Očkování dětí v předškolním věku, nepatří-li do některé definované rizikové skupiny, je u nás stále poněkud diskutabilní, už s ohledem na fakt, že v tomto období dítě prodělává řadu očkování podle základního očkovacího kalendáře. Je však zcela nesporné, že očkování školních dětí v co nejširší míře je zcela namístě a lze jej chápat nejen jako prevenci infekce, ale především jako redukci značného zdroje infekce, jímž tato věková skupina bezesporu je.
Proč je chřipka stále problém? Představuje jedinou virovou infekci způsobující každoroční epidemie. Onemocnění je provázeno komplikacemi, především u starších pacientů a malých dětí. Virus má proměnlivé biologické vlastnosti a trvalý zvířecí rezervoár. Imunita je typově a kmenově specifická, ochranné protilátky přetrvávají z časového hlediska řádově pouze v měsících.
Představuje celosvětový problém zdravotní, sociální i ekonomický. Bezpečnou prevencí je pouze vakcinace. Je stále přítomna v populaci, viry chřipky cirkulují i v letních měsících, byť sporadicky. V ČR na chřipku a v souvislosti s chřipkou ročně zemře asi 2000 osob. U dětí není jednoduché stanovit přesné údaje morbidity a mortality specificky s ohledem na chřipku vzhledem k relativně nespecifickým příznakům, které chřipku v dětském věku provázejí a které mohou být průvodními jevy řady dalších infekcí.
Klinická charakteristika chřipky: Inkubační dob a: 1-3 dny Přenos: Kapénkovou cestou - infekčním aerosolem, ale vzhledem až k několikahodinovému přežívání viru na kontaminovaných předmětech je důležitá i forma přenosu prostřednictvím klik, telefonních sluchátek, madel u eskalátorů, počítačových myší atd. Na vlastní pokožce rukou virus přežije asi 15 minut.
Klinické projevy: Klasická chřipka začíná náhle z pocitu plného zdraví rychlým nástupem vysoké horečky, schváceností, bolestí svalů a kloubů. Respirační příznaky nemusí být v popředí, relativně častý bývá suchý dráždivý kašel jako projev tracheitidy, rýma nepatří mezi typické klinické projevy chřipky.
Průměrná doba trvání infekce je u nekomplikovaných případů týden, únavový syndrom však může přetrvávat i výrazně déle. U dětí předškolního věku, a zejména v souvislosti s infekcí způsobenou chřipkou typu B, se může vyskytovat též zvracení a průjem.
Připravila: MUDr. Martina Havlíčková, CSc., foto: profimedia. CZ