Radikální cystektomie s pánevní lymfadenektomií a derivací moči je významným prvkem léčby nádorů močového měchýře. Dnes je považována za nejúčinnější dostupnou metodu terapie infiltrujících (T2-T4) a agresivních forem povrchových nádorů, která nabízí vynikající lokální kontrolu onemocnění a velkou šanci na vyléčení. Výkon spočívá v odstranění veškeré nádorové tkáně v močovém měchýři, v malé pánvi a ve spádových lymfatických uzlinách. U mužů rutinně odstraňujeme močový měchýř a prostatu, u žen kromě měchýře i dělohu a přední stěnu pochvy. Uretrektomie je indikována pouze ve vybraných situacích. Nedílnou součástí výkonu je bilaterální pánevní lymfadenektomie a samozřejmě i derivace moči.
Klíčová slova nádory močového měchýře * radikální cystektomie * pánevní lymfadenektomie * derivace moči Summary
Babjuk, M., Brisuda, A., Hrbacek, J. Cystectomy in treatment of urinary bladder tumours Radical cystectomy with pelvic lymphadenectomy and urinary diversion is an important part of the treatment of bladder cancer. It is considered the most important method in the therapy for muscle invasive and selected high-risk non-muscle invasive tumours with excellent local control and high complete remission rate. It consists of complete removal of tumour tissue in the bladder, small pelvis and regional lymph nodes. In males is routinely removed urinary bladder and prostate, in females’ bladder, uterus and anterior vaginal wall. Urethrectomy is indicated only in selected situations. An integral part is bilateral pelvic lymphadenectomy and urinary diversion.
Key words bladder tumors * radical cystectomy * pelvic lymphadenectomy * urinary diversion Nádory močového měchýře jsou v České republice 6. nejčastější malignitou u mužů a 13. u žen, neuvažujeme-li kožní bazaliomy. Dle údajů Národního onkologického registru České republiky nově onemocnělo v roce 2010 nádorem močového měchýře 1596 mužů a 586 žen, což znamená zvýšení incidence z 13,0/100 000 mužů a 2,7/100 000 žen v roce 1970 na 30,9/100 000, resp. 10,9/100 000 v roce 2010. Přes stoupající incidenci zůstává mortalita v posledních desetiletích poměrně stabilní. V roce 2010 zemřelo na nádor močového měchýře v České republice 599 mužů a 205 žen, což představuje mortalitu 11,6/100 000 mužů a 3,8/100 000 žen.
Z histologického hlediska tvoří převážnou většinu nádorů močového měchýře karcinomy, které vycházejí ze slizniční výstelky. V průmyslových zemích jsou nejčastější variantou uroteliální karcinomy (90 %), méně časté jsou spinocelulární karcinomy (6-7 %) a adenokarcinomy (1-2 %).
V době diagnózy má 70-80 % nádorů močového měchýře povrchový charakter (Ta, T1, Tis), 20-30 % tvoří tumory s prokázanou invazí do svaloviny detrusoru (T2-T4). U nádorů primárně klasifikovaných jako Ta, T1 nebo Tis se může v průběhu onemocnění objevit progrese. Toto riziko kolísá mezi 2 % a 50 % dle typu primárního nádoru. Zhruba u poloviny invazívních nádorů jsou již přítomny metastázy v pánevních lymfatických uzlinách. Od počátku 60. let minulého století se radikální cystektomie s lymfadenektomií staly významným prvkem léčby nádorů močového měchýře. Dnes je považována za nejúčinnější dostupnou metodu terapie infiltrujících (T2-T4) a agresivních forem povrchových nádorů, obvykle těch, které nereagují na intravezikální léčbu BCG vakcínou. Radikální cystektomie nabízí účinnou lokální kontrolu onemocnění a velkou šanci na vyléčení. Předpokládáme, že dosahuje lepších výsledků, co se týče dlouhodobého přežití, než radioterapie, prospektivní randomizované studie srovnávající obě léčebné modality však nikdy nebyly realizovány.
Není pochyb o tom, že radikální cystektomie představuje velký zásah do pacientova života. V průběhu posledních 20 let však pokroky v chirurgické technice, anestézii i pooperační péči snížily počet komplikací, a rovněž mortalita v pooperačním období významně poklesla. Nižší morbidita umožňuje operovat také nemocné ve vyšších věkových skupinách, samozřejmě po velmi pečlivém zvážení indikace i způsobu derivace moči. Rozšiřující se znalosti anatomie malé pánve a inervace kavernózních těles umožnily u mužů ve vhodných případech modifikovat operační postup a šetřit tak nervově-cévní svazky, případně i další struktury, s nadějí na zachování sexuálních funkcí. Rozvoj derivačních operací přinesl u mužů i žen možnost vytvoření náhrady močového měchýře, což nám i pacientovi usnadňuje rozhodnutí ke včasnému výkonu.
U pacientů, kteří nejsou ochotni akceptovat následky operačního výkonu, nebo tam, kde výkon není možný pro vysoký věk nebo závažnou komorbiditu, uvažujeme o alternativních postupech. Spočívají v operačních výkonech (transuretrální resekce nebo parciální cystektomie), radioterapii, systémové a v optimálním případě v použití kombinace těchto metod. Byly připraveny protokoly tzv. měchýř šetřících postupů, které zahrnují využití všech tří léčebných modalit (transuretrální resekce, radioterapie a systémové chemoterapie) a jasně definují načasování tzv. záchranné („salvage“) cystektomie v případě neúspěchu. Přes některá poměrně optimistická sdělení však zatím nemáme k dispozici dlouhodobé výsledky u větších souborů pacientů.
Cílem této práce je přinést souhrnnou informaci o výsledcích radikální cystektomie v závislosti na klasifikaci onemocnění, o její morbiditě a mortalitě a o současných názorech na rozsah a provedení výkonu.
Rozsah a strategie výkonu
Strategie výkonu vychází ze záměru odstranit veškerou nádorovou tkáň v močovém měchýři, v malé pánvi a ve spádových lymfatických uzlinách. U mužů rutinně odstraňujeme močový měchýř a prostatu, u žen kromě měchýře i dělohu a přední stěnu pochvy. Uretrektomie je indikována pouze ve vybraných situacích, jak je zmíněno dále. Nedílnou součástí výkonu je bilaterální pánevní lymfadenektomie a následná derivace moči. Strategie výkonu spočívá v následujících krocích: * dolní střední laparotomie, * uvolnění vrcholu močového měchýře, uvolnění laterálních stěn měchýře od stěny malé pánve, * vyhledání ureterů v místě přechodu přes společné ilické cévy, jejich preparace a přerušení při stěně močového měchýře, * bilaterálně izolace, ligatura a přerušení arteria umbilicalis medialis a arteria vesicalis superior (u ženy i arteria uterina), * přerušení přechodu peritonea mezi rektem a zadní stěnou měchýře u muže, resp. zadní stěnou dělohy u ženy, * u muže vytvoření prostoru mezi rektem a zadní stěnou měchýře a prostaty; u ženy příčná incize ve vrcholu pochvy pod cervixem, * přerušení zadních pediklů (obvykle pomocí nástrojů umožňujících bipolární koagulaci), * incize endopelvické fascie laterálně od prostaty, respektive uretry a pochvy (u ženy neprovádíme v případě plánovaného uretru šetřícího výkonu), * opich a přerušení žilních pletení ventrálně od uretry, * přerušení uretry pod apexem prostaty u muže, resp. pod hrdlem měchýře u ženy (není-li u ženy plánován uretru šetřící výkon, pak preparace a uvolnění uretry až k meatu), * dokončení cystektomie přerušením zbytku zadních pediklů u muže, resp. resekcí ventrální stěny pochvy u ženy, * standardní pánevní lymfadenektomie (viz níže), * derivace moči.
Výsledky radikální cystektomie v závislosti na rozsahu onemocnění
Onkologické výsledky jsou přímo závislé na rozsahu lokálního onemocnění. Zvláště zjevný je rozdíl mezi prognózou nádorů ohraničených na stěnu močového měchýře a tumorů šířících se do okolí, resp. postihujících lymfatické uzliny. Stein uvádí 10leté přežití bez recidivy u 77 % pacientů s nádorem ohraničeným na měchýř oproti pouhým 44 % u malignit šířících se extravezikálně, resp. 75 % u nádorů s negativním uzlinovým nálezem a 34 % u nádorů s uzlinovým postižením.(1) V novější práci pozoroval Hautmann v 79 % 10leté nádorově specifické přežití u invazívních tumorů ohraničených na stěnu měchýře (pT2), 59 % u extravezikálního šíření (pT3), 42% u pT4 a pouze 17 % u pozitivních lymfatických uzlin.(2) Madersbacher zachytil pětileté přežití bez recidivy u 73 % nádorů ohraničených na močový měchýř (pTa-2pN0), u 56 % nádorů s extravezikálním šířením, ale negativními uzlinami (pT3-4pN0) a 33 % u případů s pozitivními uzlinami (pTa-4, pN+).(3) Podrobné výsledky nověji publikovaných prací uvádí Tab. 1.(1-5) Tento trend je zřejmý i z dalších souborů včetně námi publikovaných výsledků.(6)
Postižení prostaty a jeho prognostický význam
Přesná incidence postižení prostaty u mužů s uroteliálními nádory není známa. Jednou z příčin je nedůslednost starších prací, které nerozlišovaly konkrétní formy uroteliálního tumoru v prostatě. U pacientů, kteří podstoupili cystektomii, se riziko nálezu v prostatě blíží 30 %.(7, 8) Dle současného pohledu je doporučováno vzhledem k odlišné prognóze striktní rozlišení mezi Tis ve sliznici prostatické uretry, Tis v prostatických duktech a invazívním tumorem ve stromatu prostaty. Esrig zaznamenal pětileté přežití po cystoprostatektomii u 74,5 % pacientů s Tis v prostatické uretře, u 67 % při postižení duktů a pouze u 35,8 % při stromální invazi. Incidence postižení prostaty i pětileté přežití úzce souvisely s rozsahem nádoru v měchýři.(8) Horší výsledky prezentoval Shen, když hovoří o celkovém pětiletém přežití u pouhých 44 % pacientů s Tis v prostatické uretře a duktech, resp. u 32 % nemocných se stromální invazí.(7) Za jednoznačně velmi špatnou prognostickou známku je považována invaze do semenných váčků.
Riziko recidivy v uretře u mužů, uretrektomie a její indikace
Ortotopická náhrada močového měchýře se ve většině center stala preferovanou formou derivace moči u mužů i u žen. Jejím předpokladem je ponechání močové trubice, samozřejmě že za podmínky únosného onkologického rizika. Údaje o četnosti recidiv v močové trubici po cystektomii se u mužů pohybují mezi 0,7 a 18 %.(9-11) Na základě retrospektivního hodnocení řady studií bylo odhadnuto riziko vzniku sekundárního nádoru v uretře na 8,1-10,1 %.(9) Studována byla řada charakteristik základního nádoru ve vztahu k nebezpečí uretrální recidivy. Jako jediný významný prognostický faktor byla identifikována přítomnost tumoru v prostatické uretře. Riziko závisí i na typu prostatického postižení. Dle Steina stoupá pětileté riziko vzniku recidivy v uretře z 5 % u nemocných bez tumoru v prostatické uretře na 12 % při postižení sliznice prostatické uretry, resp. na 18 % při invazívním nádoru v prostatě.(10) Překvapivě je riziko recidivy v uretře u pacientů po ortotopické náhradě nižší než u nemocných, kde uretra není použita k derivaci.(10) V novější práci zachytil Huguet recidivu v uretře u pouhých 4,6 % mužů po cystektomii (34 ze 729 operovaných), průměrná doba do vzniku recidivy byla 14 měsíců. Jako nepříznivý prognostický faktor identifikoval anamnézu neinvazívního nádoru, patologickou klasifikaci bez invaze do svaloviny při cystektomii (kategorie pTa, pT1 nebo pTis), resp. přítomnost nádoru v prostatické uretře. I on pozoroval vyšší riziko recidivy v uretře tam, kde uretra není použita k derivaci (2,2 vs. 5,6 %), považuje to však spíše za vliv výběru pacientů.(11) Vzhledem k nízkému riziku uretrální recidivy většina pracovišť v současné době rutinně močovou trubici u mužů neodstrachemoterapii ňuje. K rozhodnutí je většinou využívána peroperační biopsie z resekční plochy uretry pod apexem prostaty.
Riziko recidivy v uretře u žen, uretrektomie a její indikace
Situace u žen je odlišná od mužů. Vzhledem k anatomickým poměrům je u žen doporučeno rutinní odstranění uretry až po meatus ve všech případech, kde uretra není použita k derivaci moči. Předpokladem uretru šetřícího výkonu, a tedy i ortotopické náhrady, je absence tumoru v uretře.
Riziko nálezu tumoru v močové trubici u žen s uroteliálním nádorem měchýře odhaduje Stenzl na základě metaanalýzy na 3,6 %.(9) Za jediný statisticky významný faktor spojený s rizikem šíření tumoru do močové trubice je považována přítomnost nádoru v hrdle močového měchýře.
Význam vyloučení tumoru v hrdle měchýře pro vyloučení uretrální recidivy prokazují výsledky multicentrické studie hodnotící výsledky ortotopické náhrady močového měchýře u žen. U žádné z 96 pacientek s uroteliálním nádorem močového měchýře a negativním nálezem na hrdle nebyla při průměrném sledování 26 měsíců zaznamenána recidiva v ponechané močové trubici.(12) Za rozhodující onkologický faktor pro ponechání uretry a vytvoření náhrady měchýře je dnes považován negativní resekční okraj při peroperační biopsii.
Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách
U významného počtu pacientů s invazívním nádorem močového měchýře lze zachytit nádorová ložiska v lymfatických uzlinách. Leissner v multicentrické studii zaměřené na pečlivé provedení extenzívní lymfadenektomie nalezl uzlinové metastázy u 27,9 % z 290 pacientů.(13) Obdobné výsledky uvádějí i další autoři. Shoduje se to i s naším pozorováním, kdy jsme pozitivní uzliny zachytili u 29 % operovaných.(6) Riziko postižení pánevních lymfatických uzlin stoupá v závislosti na hloubce invaze lokálního tumoru v měchýři. Stein uvádí pozitivní uzlinový nález u 11,2 % nádorů ohraničených na stěnu měchýře a u 44,4 % malignit prorůstajících mimo měchýř.(1) Pravděpodobnost přítomnosti uzlinových metastáz v závislosti na kategorii primárního nádoru je patrná z Tab. 2.(1, 5, 14-15)
Prognostický význam uzlinových metastáz
Pozitivní uzlinový nález je jednoznačně špatnou prognostickou známkou. Pětileté přežití v závislosti na stavu pánevních lymfatických uzlin ukazuje Tab. 3.(1,2, 4, 5, 16) Konkrétní prognóza onemocnění u pacientů s přítomnými metastázami v lymfatických uzlinách je závislá na dalších skutečnostech, mezi které patří (samozřejmě po vyloučení vzdálených metastáz) hlavně rozsah primárního nádoru v měchýři a rozsah uzlinového postižení. Přežití u pacientů s uzlinovými metastázami klesá se vzestupem kategorie primárního tumoru.(3, 16) Dle Viewega činilo pětileté přežití u nádorů ohraničených na stěnu měchýře (kategorie pTa-3 a N1-3 dle TNM z roku 1987) 52 %, zatímco u nádorů s šířením mimo stěnu měchýře (pT3b-4 N1-3) 17 %.(16) Obdobně hovoří Stein o poklesu pětiletého přežití z 46 % na 30 % při průniku primárního tumoru extravezikálně.(1) Osud pacienta je závislý rovněž na rozsahu uzlinového postižení. Vieweg uvádí pětitileté přežití 44,5 % u kategorie N1 a 26,6 % u N2, přičemž u rozsáhlých nádorů N3 se žádný pacient pěti let nedožil.(16) Dle Hautmanna činilo 10leté nádorově specifické přežití 25 % u pN1, 11 % u pN2 a 0 % u pN3.(2) Z prognostického hlediska je významný počet postižených uzlin. Dle Steina přežívá 10 let 41 % nemocných s maximálně čtyřmi postiženými uzlinami oproti 24 % u postižení pěti a více uzlin.(1) Podobných výsledků dosáhl i Fleischmann, který navíc ukázal signifikantně horší prognózu v případě, že byla zachycena penetrace uzlinového pouzdra nádorem.(17)
Rozsah lymfadenektomie
Existují dva zásadní důvody, proč je přínosné a nezbytné, aby součástí radikální cystektomie byla i pánevní lymfadenektomie: * Vzhledem k nízké senzitivitě počítačové tomografie (CT) a nukleární magnetické rezonance (NMR) je lymfadenektomie nejspolehlivější metodou umožňující přesné posouzení stavu pánevních lymfatických uzlin. Jejím druhým přínosem pak je získaná prognostická informace, která je rozhodující pro volbu dalšího postupu, hlavně indikace systémové léčby. * U nádorů močového měchýře nemusí být metastázy v pánevních lymfatických uzlinách spojené s přítomností vzdálených metastáz, a proto může mít lymfadenektomie i kurativní charakter.
Význam pečlivého provedení pánevní lymfadenektomie zdůrazňoval již Leadbetter v 50. letech minulého století a na možný terapeutický přínos upozornil před více než 30 lety Skinner. Bylo prokázáno, že lymfadenektomie zlepšuje onkologické výsledky u všech kategorií základního onemocnění, tedy i u nádorů ohraničených na stěnu měchýře.(18) Kvalitu provedené lymfadenektomie je možné definovat různými způsoby, například počtem odstraněných uzlin. Byla prokázána přímá závislost prognózy onemocnění na počtu odstraněných lymfatických uzlin, a to i v případech, kdy nejsou v uzlinách přítomny metastázy. Vysvětlením je zřejmě odstranění mikrometastáz, které histologické vyšetření nedokázalo zachytit. Herr zaznamenal vyšší pravděpodobnost přežití u operovaných, kde se podařilo odstranit více než 9 uzlin.(19) Signifikantní přínos většího počtu odstraněných uzlin pro pravděpodobnost a délku přežití prokázala i analýza dat od 1923 pacientů z programu SEER („National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results“) publikovaná Konetym.(20) V souvislosti s tím je za významný prognostický faktor považována tzv. uzlinová denzita („lymph node density“, LND), která je dána poměrem mezi počtem pozitivních a celkovým počtem odstraněných uzlin.(17, 21-23) Dle Steina přežívalo deset let bez známek onemocnění 43 % pacientů s méně než 20 % pozitivních uzlin oproti 17 % pacientů s vyšším procentem pozitivních uzlin.(21) Obdobně pozoroval May v multicentrické studii 46% pětileté nádorově specifické přežití u LND pod 20% a 31% u LND nad 20%.(23) Klíčovým faktorem ke stanovení rozsahu lymfadenektomie je určení anatomických hranic a pečlivé provedení disekce v dané oblasti. Bylo prokázáno, že počet zachycených uzlin v preparátu liší mezi jednotlivými pacienty a liší se i průměrný počet odstraněných uzlin mezi pracovišti, zřejmě v důsledku různých technik zpracování materiálu patologem.(24, 25) U nádorů močového měchýře se nepodařilo definovat jednoznačnou strážní uzlinu ani přesnou cestu metastatického postižení. V praxi je v současné době zdůrazňován hlavně dostatečný rozsah lymfadenektomie, v případě cystektomie s kurativním záměrem musí být lymfadenektomie vždy oboustranná.
Z hlediska rozsahu lymfadenektomie není v současné době jednotný názor, dle anatomických hranic disekce rozlišujeme následující rozsah: * limitovaná lymfadenektomie (obturatorní jáma), * standardní lymfadenektomie (oblast ohraničená křížením ureteru se společnou ilickou tepnou kraniálně, laterálním okrajem zevní ilické tepny připadně genitofemorálním nervem laterálně, tříselným vazem kaudálně a stěnou močového měchýře mediálně) * extenzívní lymfadenektomie (pokračování výše podél velkých cév k odstupu dolní mezenterické arterie), * superextenzívní lymfadenektomie (pokračování nad odstup dolní mezenterické arterie).
Dřívější praxe, kdy byla rutinně prováděna tzv. limitovaná lymfadenektomie, není v současné době považována za dostačující, protože některé studie prokázaly nález prvních spádových uzlin i solitárních metastáz mimo tuto lokalizaci.(13, 17, 26) Dle Leissnera by při takto provedené lymfadenektomii nebyly metastázy zachyceny u 6,8 % z celkového počtu operovaných pacientů, resp. u 24,7 % ze skupiny nemocných s pozitivním uzlinovým nálezem.(13) Skupina z Bernu prokázala pomocí nanokoloidu technecia aplikovaného do stěny měchýře, že více než polovina primárních spádových uzlin je v malé pánvi mimo obturatorní jámu. Naopak minimum jich bylo zachyceno nad zkřížením společné ilické artérie s ureterem, což podporuje koncept tzv. standardní lymfadenektomie.(26) Přínos standardní oproti limitované lymfadenektomii prokazují i klinická pozorování. Dhar srovnala výsledky pacientů operovaných ve stejném časovém intervalu na dvou pracovištích. Na prvním byla prováděna pouze limitovaná, na druhém standardní lymfadenektomie. Obě pracoviště měla podobnou frekvenci výkonů, složení pacientů i standardy péče s výjimkou rozsahu lymfadenektomie. Při srovnání pacientů se stejnou patologickou klasifikací bylo prokázáno, že standardní lymfadenektomie přinesla záchyt vyššího počtu pozitivních uzlin i lepší onkologické výsledky z hlediska rizika recidiv onemocnění.(27) Kontroverzní je extenzívní nebo dokonce superextenzívní lymfadenektomie, tedy pokračování disekce výše podél společných ilických cév a nad bifurkaci aorty, nejsou-li uzliny makroskopicky zvětšené. Tento postup některé anatomické studie podporují,(13) protože zvyšuje pravděpodobnost záchytu metastáz, jiné jej naopak zpochybňují.(26) Rovněž onkologické výsledky jednotlivých retrospektivních pozorování jsou rozporuplné.(25, 28-30) Dalším faktorem stojícím spíše proti extenzívní lymfadenektomii je skutečnost, že rozšíření disekce nad zkřížení ilických cév s ureterem vede k poškození vegetativních nervů hypogastrické pleteně, které hrají určitou roli při dosažení kontinence u následné ortotopické derivace moči. Proto obvykle odstraňujeme tyto uzliny jen v případě jejich makroskopického postižení.
Souhrnně řečeno, v současné době hovoří nejvíce faktorů pro koncepci standardní lymfadenektomie, významnou roli zde hraje pečlivost odstranění lipolymfatické tkáně v dané anatomické oblasti.
Prostatu šetřící radikální cystektomie u mužů
Některými autory je v poslední době diskutována možnost ponechání prostaty, případně její části a semenných váčků u pečlivě vybrané skupiny mužů. Popsáno bylo několik technik zahrnujících ponechání celé prostaty, případně transuretrální resekci nebo enukleaci prostaty s peroperační biopsií, cystektomii s šetřením výše zmíněných struktur a následnou ortotopickou neovezikou našitou na okraje prostaty.(31, 32) Cílem je dosažení lepších funkčních výsledků. Je však třeba zdůraznit, že ponechání prostaty vyvolává řadu otázek z hlediska onkologické bezpečnosti a je některými experty zásadně odmítáno.(33, 34) Určitým kompromisem by mohly být techniky šetřící semenné váčky, čímž lze dosáhnout lepší ochrany nervově-cévních svazků.(35, 36) Pro definitivní posouzení však bude nutno vyčkat dlouhodobějších výsledků.
Derivace moči po cystektomii
Nedílnou součástí radikální cystektomie je derivace moči. Byla popsána řada metod kontinentních i inkontinentních forem derivací, jejichž volba musí vycházet z individuální situace.(37) Z hlediska kvality života jsou v současné době preferovány ortotopické náhrady měchýře, kde se během posledních 30 let podařilo do značné míry optimalizovat chirurgickou techniku i potvrdit dlouhodobou bezpečnost.(38, 39) Předpokladem je uvážlivý výběr pacientů a respektování kontraindikací, zvláště stavu renálních funkcí a mentální schopnosti pacienta přizpůsobit se nové situaci. Ortotopická náhrada je jistě vhodným typem derivace u vybraných pacientů, nejčastěji používanou metodou však vzhledem k jednoduchosti provedení a relativně bezpečným výsledkům stále zůstává inkontinentní ureteroileostomie. Určitý odklon lze v poslední době zaznamenat od derivací s tvorbou kontinentního cévkovatelného kožního stromatu a od kontinentních derivací využívajících anální svěrač. Důvodem jsou nejisté funkční výsledky v prvním a riziko závažných komplikací v druhém případě. Jedním ze základních faktorů při volbě derivace je její onkologická bezpečnost. Derivace v žádném případě nesmí limitovat radikalitu výkonu ani následnou onkologickou léčbu.(37)
Kvalita provedení radikální cystektomie
V poslední době je zdůrazňována nutnost kvalitního provedení výkonu. Kvalitou rozumíme nejen snížení mortality a počtu komplikací, ale i dosažení negativních chirurgických okrajů a provedení adekvátní lymfadenektomie, minimálně v rozsahu bilaterální standardní lymfadenektomie. Bylo prokázáno, že takto pojatá kvalita má vliv na další osud pacienta. Předpokladem jsou samozřejmě erudice a zkušenost operatéra.(40) Z hlediska kvality provedení výkonu je v poslední době zdůrazňován význam koncentrace pacientů do center. Koncentrace pacientů přináší dostatečnou zkušenost pro operační týmy i pro perioperační péči, což se promítá do lepších výsledků. Centra navíc umožňují optimální návaznost na další obory, což je důležité v případě komplikací.(41)
Komplikace radikální cystektomie
Perioperační mortalita nebo v časném pooperačním období je uváděna v rozmezí mezi 0,8 a 6,2 %, přičemž Stein a Ghoneim při hodnocení největších souborů hovoří o mortalitě 3 %, respektive 2,6 %.(1-5) Při hodnocení dat ze SEER registru u pacientů operose vaných v letech 1984-2004 byla zaznamenána 3,9% mortalita do 90 dnů po výkonu.(42) Novější práce pak hovoří o mortalitě blížící se 1 %.(43) Přes zlepšení výsledků je třeba počítat v pooperačním období s významným množstvím komplikací. V tomto směru je zdůrazňována jejich pečlivá registrace pomocí přesné metodologie a po dobu alespoň 90 dnů po výkonu.(44, 45) Při použití takového postupu byly zaznamenány komplikace u 64 % pacientů.(44) Důvodem vysokého počtu komplikací je komplexní charakter výkonu. Za rozhodující faktor pro předpověď rizika komplikací je považován biologický stav nemocného. Malavaud prokázal signifikantní závislost počtu komplikací po cystektomii na celkovém stavu pacienta, který byl posuzován na základě skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA skóre).(46) Vzhledem ke klesajícímu riziku komplikací a prodlužující se délce života je stále častěji diskutována otázka věkového limitu při indikaci radikální cystektomie. Soulie při hodnocení výsledků u pacientů starších 75 let uvádí 2,7% mortalitu a 46,5% morbiditu v časném pooperačním období.(47) Donat hovoří o 2,7% mortalitě a 78% riziku komplikací u pacientů nad 80 let sledovaných 90 dnů po výkonu.(48) Zdá se tedy, že radikální operace je u vybraných pacientů vyššího věku v dobrém celkovém stavu přijatelnou léčebnou modalitou. Přesto je však v těchto věkových skupinách třeba počítat s vyšším rizikem komplikací, rozhodnutí proto musí být přísně individuální, včetně opatrné volby typu derivace.(49, 50)
Laparoskopická a robotická radikální cystektomie
Perspektivu jistě přináší laparoskopický přístup, který se zatím ale potýká s rekonstrukční fází operace, tedy s derivací moči. Byla však již popsána laparoskopicky provedená cystektomie s ileálním konduitem, ale i s čistě laparoskopicky zhotoveným sigma-rectum pouchem nebo ortotopickou neovezikou.(51) Díky technickým možnostem má zřejmě větší perspektivu roboticky asistovaná chirurgie.(52) Oba postupy jsou však v tuto chvíli považovány za experimentální. Teprve další zkušenost ukáže jejich přínos a konkrétní možnosti.
Kombinace se systémovou chemoterapií
Většina recidiv po radikální cystektomii se objevuje v podobě vzdálených metastáz, tedy systémového onemocnění. Z tohoto důvodu je v poslední době zdůrazňován význam kombinace operační léčby se systémovou chemoterapií. Bylo prokázáno, že neoadjuvantní chemoterapie na bázi cisplatiny přináší zhruba 5% zlepšení celkového přežití.(53) V klinické praxi je častěji uplatňována adjuvantní léčba po výkonu, vzhledem k menšímu počtu prospektivních randomizovaných studií však jednoznačné důkazy jejího účinku nejsou k dispozici.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. STEIN, JP., LIESKOVSKY, G., COTE, R., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol, 2001, 19, p. 666-675.
2. HAUTMANN, RE, PETRICONI RC., PFEIFFER, C., et al. Radical cystectomy for urothelial Carcinoma of the bladder without neoadjuvant or adjuvant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol, 2012, 61, p. 1039-1047.
3. MADERSBACHER, S., HOCHREITER, W., BURKHARD, F., et al. Radical cystectomy for bladder cancer today - a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol, 2003, 21, p. 690-696.
4. SHARIAT, SF., KARAKIEWICZ, PI., PALAPATTU, GS., et al. Outcomes of Radical Cystectomy for Transitional Cell Carcinoma of the Bladder: A Contemporary Series From the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol, 2006, 176, p. 2414-2422.
5. GHONEIM, MA., ABDEL-LATIF, M., EL-MEKRESH, M., et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2,720 consecutive cases 5 year later. J Urol, 2008, 180, p. 121-127.
6. BABJUK, M., HANUŠ, T., ŠAFAŘÍK, L., et al. Radikální cystektomie u pacientů s nádory močového měchýře. Výsledky u 125 operovaných pacientů. Cas Lek Cesk, 2007, 146, p. 751-757.
7. SHEN, SS., LERNER, SP., MUEZZINOGLU, B., et al. Prostatic involvement by transitional cell carcinoma in patients with bladder cancer and its prognostic significance. Human Pathlogy, 2006, 37, p. 726-734.
8. ESRIG, D., FREEMAN, JA., ELMAJIAN, DA., et al. Transitional cell carcinoma involving the prostate with a proposed staging classification for stromal invasion. J Urol, 1996, 156, p. 1071-1076.
9. STENZL, A., BARTSCH, G., ROGATSCH, H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol, 2002, 41, p. 124-131.
10. STEIN, JP., CLARK, P., MIRANDA, G., et al. Urethral tumor recurrence following cystectomy and urinary diversion: clinical and pathological characteristics in 786 male patients. J Urol, 2005, 173, p. 1163-1168.
11. HUGUET,J., MONLLAU, V., SABATÉ, S., et al. Diagnosis, risk factors, and outcome of urethral recurrences following radical cystectomy for bladder cancer in 729 male patients. Eur Urol, 2008, 53, p. 785-793.
12. STENZL, A., JAROLÍM, L., COLOBY, P., et al. Urethra-sparing cystectomy and orthotopic urinary diversion in women with malignant pelvic tumors. Cancer, 2001, 92, p. 1864-1871.
13. LEISSNER, J., GHONEIM, MA., ABOL-ENEIN, H., et al. Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial bladder cancer: results of prospective multicenter study. J Urol, 2004, 171, p. 139-144.
14. LEISSNER, J., HOHENFELLNER, R., THÜROFF, JW., et al. Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. Br J Urol Int, 2000, 85, p. 817-823.
15. VAZINA, A., DUGI, D., SHARIAT, SF., et al. Stage specific lymph node metastasis mapping in radical cystectomy specimens. J Urol, 2004, 171, p. 1830-1834.
16. VIEWEG, J., GSCHWEND, JE., HERR, HW., et al. Pelvic lymph node dissection can be curative in patients with node positive bladder cancer. J Urol, 1999, 161, p. 449-454.
17. FLEISCHMANN, A., THALMANN, GN., MARKWALDER, R., et al. Extracapsular extension of pelvic lymph node metastases from urothelial carcinoma of the bladder is an independent prognostic factor. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 2358-2365.
18. ABDOLLAH, F., SUN, M., SCHMIDGES, J., et al. Stage-specific impact of pelvic lymph node dissection on survival in patients with non-metastatic bladder cancer treated with radical cystectomy. BJU International, 2012, 109, p. 1147-1154.
19. HERR, HW., BOCHNER, BH., DALBAGNI, G., et al. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol, 2002, 167, p. 1295-1298.
20. KONETY, BR., JOSLYN, SA., O´DONNELL, MA. Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the surveillance, epidemiology and end results program data base. J Urol, 2003, 169, p. 946-950.
21. STEIN, JP., CAI, J., GROSHEN, S., et al. Risk factors for patients with pelvic lymph node metastases following radical cystectomy with en bloc pelvic lymphadenectomy: the concept of lymph node density. J Urol, 2003, 170, p. 35-41.
22. KASSOUF, W., LEIBOVICI, D., MUNSELL, MF., et al. Evaluation of the relevance of lymph node density in a contemporary series of patients undergoing radical cystectomy. J Urol, 2006, 176, 53-57.
23. MAY, M., HERRMANN, E., BOLENZ, CH,. et al. Lymph node density affects cancerspecific survival in patients with lymph node-positive urothelial bladder cancer following radical cystectomy. Eur Urol, 2011, 59, p. 712-718.
24. MEIJER, RPP, NUNNING, CJM., WASSENAAR, AE., et al. Standard lymph node dissection for bladder cancer: Significant variability in the number of reported lymph nodes. J Urol, 2012, 187, p. 446-450.
25. DORIN, PR., DANESHMAND, S., EISENBERG, MS., et al. Lymph node dissection technique is more important than lymph node count in identifying nodal metastases in radical cystectomy patients: A comparative mapping study. Eur Urol, 2011, 60, p. 946-952.
26. ROTH, B., WISSMEYER, MP., ZEHNDER, P., at al. A New Multimodality Technique Accurately Maps the Primary Lymphatic Landing Sites of the Bladder. Eur Urol, 2010, 57, p. 205-211.
27. DHAR, BD., KLEIN, EA., REUTHER, AM., et al. Outcome after radical cystectomy with limited or extended pelvic lymph node dissection, J Urol, 2008, 179, p. 873-878. 28. ABOL-ENEIN, H., TILKI, D., MOSBAH, A., et al. Does the extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer influence disease-free survival? A prospective single-center study. Eur Urol, 2011, 60, p. 572-577. 29. ZEHNDER, P., STUDER UE., SKINNER, EC., et al. Super extended versus extended pelvic lymph node dissection in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: A comparative study. J Urol, 2011, 186, p. 1261-1268.
30. TARIN, TV., POWER, NE., EHDAIE, B., et al. Lymph Node-Positive Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy and Lymphadenectomy: Effect of the Level of Node Positivity. Eur Urol, 2012, 61, p. 1025-1030.
31. ROZET, F., LESUR, G. CATHELINEAU, X., et al. Oncological evaluation of prostate sparing cystectomy: The Montsouris long-term results. J Urol, 2008, 179, p. 2170-2175. 32. MERTENS, LS., MEIJER, RP., de VRIES, RR., et al. Prostate sparing cystectomy for bladder cancer: 20-year single centre experience. J Urol, 2014, 191, p. 1250-1255. 33. HAUTMANN, RE., STEIN, JP. Neobladder with prostatic capsule and seminal-sparing cystectomy for bladder cancer: a step in the wrong direction. Urol Clin N Am, 2005, 32, p. 177-185.
34. PETTUS, JA., AL-AHMADIE, H., BAROCAS, DA., et al. Risk assessment of prostatic pathology in patients undergoing radical cystoprostatectomy. Eur Urol, 2008, 53, p. 370-375.
35. ONG, CH., SCHMITT, M., THALMANN, GN., et al. Individualized seminal vesicle sparing cystoprostatectomy combined with ileal orthotopic bladder substitution achieves good functional results. J Urol, 2010, 183, p. 1337-1342.
36. Hautmann, Re., Hautmann, O., Volkmer, BG., et al. Nerve-sparing radical cystectomy: A new technique. Eur Urol Suppl, 2010, 9, p. 428-432.
37. BABJUK, M. Derivace moči u nemocných s nádory močového měchýře. In DVOŘÁČEK, J., BABJUK M. Onkourologie. Praha : Galen, 2005, s. 183-200.
38. STUDER, UE., BURKHARD, FC., SCHUMACHER, M., et al. Twenty years experience
with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute - lessons to be learned. J Urol, 2006, 176, p. 161-166.
39. HAUTMANN, RE., DE PETRICONI, RP., VOLKMER, BG. 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications. J Urol, 2011, 185, p. 2207-2212.
40. HERR, HW. Surgical factors in the treatment of superficial and invasive bladder cancer. Urol Clin N Am, 2005, 32, p. 157-164.
41. LAWRENTSCHUK, N., COLOMBO, R., HAKENBERG, OW., et al. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol, 2010, 57, p. 983-1001.
42. ISBARN, H., JELDRES, C., ZINI, L., et al. A Population based assessment of perioperative mortality after cystectomy for bladder cancer. J Urol, 2009, 182, p. 70-77. 43. NOVOTNY, V., HAKENBERG, OW., WIESSNER, D., et al. Perioperative complications af radical cystectomy in a contemporary series. Eur Urol, 2007, 51, p. 397-402. 44. SHABSIGH, A., KURTAS, R., VORA, KC., et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology, Eur Urol, 2009, 55, p. 164-174.
45. CHALASANI, V., ABDELHADY, M., STITT, L., et al. Quality Assurance and Benchmarking for Radical Cystectomy: Monitoring Early Complications and Mortality Using Cumulative Summation Charts. J Urol, 2009, 181, p. 1581-1586.
46. MALAVAUD, B., VAESSEN, CH., MOUZIN, M., et al. Complications for radical cystectomy. Impact of the American Society of Anesthesiologists Score. Eur Urol, 2001, 39, p. 79-84.
47. SOULIE, M., STRAUB, M., GAME, X., et al. A multicenter study of the morbidity of radical cystectomy in select elderly patients with bladder cancer. J Urol, 2002, 167, 1325-1328.
48. DONAT, SM., SIEGRIST, T., CRONIN, A., et al. Radical cystectomy in octogenarians-does morbidity outweigh the potential survival benefits? J Urol, 2010, 183, p. 2171-2177.
49. MORGAN, MT., KEEGAN, KA., BAROCAS, DA., et al. Predicting the probability of 90-day survival of elderly patients with bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol, 2011, 186, p. 829-834.
50. FROEHNER, M., BRAUSI, MA., HERR, HW., et al. Complications following radical cystectomy for bladder cancer in the elderly. Eur Urol, 2009, 56, p. 443-454.
51. CATHALINEAU, X., JAFFE, J. Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion: what is the optimal technique? Curr Opin Urol, 2007, 17, p. 93-97.
52. JONSSON, MN., ADDING, LCH., HOSSEINI, A., et al. Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion in patients with transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol, 2011, 60, p. 1066-1073.
53. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and mata-analysis of individual patient data. Eur Urol, 2005, 48, p. 202-206.
Tabulka
Tab. 1 Přežití pacientů po cystektomii pro uroteliální karcinom v závislosti na patologické kategorii nádoru (pouze v práci Ghoneima(5) jsou
zařazeni i pacienti s epidermoidním karcinomem a adenokarcinomem). Autoři používají TNM klasifikaci z roku 1997, pouze Stein starší verzi
TNM klasifikace z roku 1987, kde je nádor infiltrující zevní vrstvu svaloviny detrusoru klasifikován jako pT3a a nádor prorůstající do perivezikální
tukové tkáně jako pT3b.
Autor
Stein(1)
Madersbacher(3)
Shariat(4)
Ghoneim(5)
Hautmann(2)
Definice přežití
10leté přežití bez recidivy
5leté přežití bez recidivy
10leté přežití bez recidivy
10leté nádorově specifické přežití
20leté nádorově specifické přežití
Kategorie
pT0,a,is pN0-2
pT1 pN0-2
pT2 pN0-2
pT3a pN0-2
pT3b pN0-2
pT4 pN0-2
pT0-4 pN+
pT1pN0-2
pT2pN0-2
pT3pN0-2
pT4pN0-2
pT1-4pN+
pT1pN0-2
pT2pN0-2
pT3pN0-2
pT4pN0-2
pTa-4pN+
pT0-pT1pN0-2
pT2a pN0-2
pT2b pN0-2
pT3 pN0-2
pT4 pN0-2
pT0-4 pN+
pTa,1, is pN0
pT2a,b pN0
pT3a,b pN0
pT4a,b pN0
pTa-4pN+
Počet pacientů
213
208
115
133
248
137
246
77
151
184
78
124
113
275
245
96
197
286
407
1330
453
244
555
284
403
157
56
200
Přežití (%)
85
75
80
65
46
41
34
76
74
52
36
33
71
63
39
16
22
72
69
49
36
21
23
89
65
60
31
14
Tab. 2 Procento pacientů s metastázami v pánevních lymfatických uzlinách v závislosti na patologické klasifikaci primárního tumoru.
Použita je klasifikace z roku 1987, u Ghoneima z roku 1997.
Autor
Ghoneim(5)
Leissner(14)
Stein(1)
Vazina(15)
pTis
2,1 %
3,7 %
2,3 %
pTa
0 %
pT1
10 %
6,7 %
3,6 %
pT2a
8,4 %
12,6 %
18,3 %
15,6 %
pT2b
19 %
pT3a
38,5 %
32 %
26,3 %
40 %
pT3b
49 %
45,6 %
pT4
35,7%
75 %
42,3 %
50 %
Tab. 3 Pětileté přežití v závislosti na přítomnosti (N+) nebo absenci (N0) metastáz v pánevních lymfatických uzlinách
Autor
Stein(1)
Hautmann(2)
Shariat(4)
Ghoneim(5)
Vieweg(16)
Způsob hodnocení
5leté přežití bez recidivy
20leté nádorově specifické přežití
10leté přežití bez recidivy
10leté přežití bez recidivy
5leté nádorově specifické přežití
N+ (%)
35
76
16
23
31
N- (%)
78
14
64
56
67
O autorovi| Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., MUDr. Antonín Brisuda, MUDr. Jan Hrbáček, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Urologická klinika e-mail: marek.babjuk@lfmotol.cuni.cz