prim. MUDr. Pavel Weber, CSc.
Klinika geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství LF MU, Brno
Klíčová slova:
manifestace deprese • MNK klasifikace • organické afektivní poruchy • poruchy přizpůsobování •
klinické obrazy deprese • Hamiltonova škála • diferenciální diagnóza • tricyklická antidepresiva • antidepresiva 2. generace
Souhrn
Deprese je jedním z nejčastějších psychických onemocnění starších nemocných. Zhoršuje jak kvalitu života nemocných, tak i průběh některých somatických chorob. Přitom obecné pojímání stárnoucího člověka bere jako samozřejmost posmutnělou náladu a ubývající energii. Přesto může jít o depresivní stav, jehož adekvátní léčba může ještě nadlouho vrátit nemocného do aktivní činnosti a optimističtějšího nazírání. Proto považujeme za důležité právě vzhledem k narůstajícímu počtu starších nemocných poskytnout i lékařům nepsychiatrům přehled o diagnostice, léčbě a specifických rysech deprese ve vyšším věku.
Běh života člověka přináší zvláště ve své druhé polovině řadu situací a událostí, které narušují duševní rovnováhu a vyžadují určitou míru schopnosti přizpůsobení se a smíření. Sled těchto událostí začíná pro mnohé již v okamžiku, kdy si děti založí vlastní rodinu a zbude tzv. prázdné hnízdo vyvolávající pocit smutku. Dalším mezníkem bývá odchod do důchodu, který zvláště u lidí plně zaujatých zaměstnáním a s minimem koníčků může znamenat závažnou zátěž až vznik pocitu neužitečnosti a zbytečnosti. I další situace charakteristické pro toto věkové údobí, jako je úbytek výkonnosti, ztráta partnera apod. (zvláště jsou-li v těsném časovém sledu), vyvolávají dlouhodobou změnu nálady v negativním slova smyslu. Již dříve byl tento stav nazván běžným smutkem všedního života (1). Při trvání negativních podnětů však může vést u 8 až 15 % starších pacientů ve vlastním prostředí a až u 30 % pacientů v institucích k plné manifestaci deprese, včetně rizika suicidia (9). Výčet vlivů napomáhajících vývoji deprese ukazuje Tab. 1.
Dalším závažným jevem je změna společenského nazírání na staršího člověka vůbec. V dobách méně překotného rozvoje byl starší člověk zdrojem poznání pro mladší, byl schopen z hlediska zkušeného vyrovnaného člověka radit mladším (11). Toto poslání nyní přestupuje spíše do oblasti mezilidských vztahů. V oblasti technické, kdy se hlavním hodnotícím kritériem kromě mládí, síly a rychlosti stává i výkonnost (8), a tedy schopnost přizpůsobit se rozvoji techniky, znamená šesté decenium pro většinu lidí buď vypětí všech sil tak, aby se vyrovnali mladším, nebo pocit “trpěnosti” na pracovišti těsně před odchodem do důchodu. Ani jedno, ani druhé zcela jistě není dobrým vkladem pro duševní vyrovnanost člověka, před kterým stojí úkol adaptovat se na změny přinášené nastupujícím obdobím stáří.
Již zmíněný běžný smutek všedního života je obecně považován za atribut vyššího věku a naopak na seniora plně si užívajícího života pohlíží okolí jako na výjimku. Toto je také důvod, proč jsou často i závažné příznaky deprese přehlíženy, deprese není včas diagnostikována ani léčena.
Dále – pravděpodobnost setkání s depresí staršího nemocného se zvyšuje i pro lékaře – nepsychiatry s narůstajícím procentem starší populace – v příštích 20 až 30 letech je očekáván nárůst absolutního počtu případů deprese (9).
Samotná deprese je definována jako závažná, týdny až měsíce trvající změna nálady, myšlení a chování, jejíž intenzita není pro nemocného zvládnutelná běžnými obrannými mechanizmy, doprovázená somatickými a vegetativními projevy.
Druhy deprese, které můžeme diagnostikovat u starších nemocných, ukazuje z pohledu klasifikace Tab. 2 (volně upraveno podle MKN-10).
Organické afektivní poruchy mohou být u staršího nemocného často jediným projevem závažného onemocnění mozku i somatických onemocnění, což může vést ke značným diagnostickým obtížím, dokonce až k neadekvátnímu léčení starších nemocných. Organickou afektivní poruchou charakteru deprese se může projevovat chronické srdeční selhání, tyreopatie a další endokrinopatie, diabetes mellitus, perniciózní anémie, paraneoplastický syndrom zvláště u karcinomu pankreatu, který mnohdy předchází vlastním projevům. Depresí se dále mohou projevit kolagenózy, septické stavy (6, 1, 9).
Z onemocnění mozku může vést k organické depresi Parkinsonova choroba, demence, mozková příhoda i obecně přítomnost aterosklerózy, mozkový tumor, ale i zánětlivá onemocnění mozku.
Depresivní fáze a periodická depresivní porucha se ve starším věku de novo objevují jen zřídka, většinou se jedná o onemocnění, které se již manifestovalo někdy okolo 40. roku věku a provází nemocného až do období stáří, kdy má tendenci ke zhoršování vlivem výše zmíněných zatěžujících okolností (6).
Poruchy přizpůsobování představují hlavní etiopatogenetickou příčinu depresivních stavů u starších nemocných. V těchto případech je nutno počítat s tzv. výročními reakcemi – tedy zhoršeními při výročích např. úmrtí partnera, přechodu z domova do instituce apod. Skupinami náchylnými k tomuto tzv. adaptačnímu selhání jsou osoby velmi vysokého věku (80+), osoby osamělé – zvláště ženy, bezdětní staří lidé, osoby žijící v ústavech nebo v izolaci, lidé kteří sami trpí handicapem nebo jejichž partner je závažně nemocný, ale i starší nemocní s minimálním příjmem (10).
Je nutno mít na paměti také možnost vyvolání deprese farmaky – iatrogenně. Tento druh deprese může dosáhnout plné manifestace včetně suicidálních pokusů. Neméně je důležité, že po vysazení depresogenní medikace příznaky spontánně mizí. Pro možnost iatrogenizace uvádíme přehled léků, které mohou vznik deprese urychlit a vyvolat (1, 3) (Tab. 3).
Obecně se všechny patogenetické mechanizmy vzniku deprese setkávají ve stejném bodu – a tím je podle konceptuálního modelu deprese Akiskala a McKinney změna hladin neuropřenašečů, změny receptorů, změny růstu synapsí, intraneuronální hromadění natria a kalcia. Pro ilustraci tento model uvádíme.
Klinický obraz deprese je charakterizován:
dlouhodobou změnou nálady, většinou charakteru morózního, ale může se objevit i podrážděnost nebo úzkost,
přidruženými změnami psychiky – nedostatek sebedůvěry, nízké sebehodnocení, ztráta soustředivosti event. i poruchy paměti, ztráta zájmů, kontaktů, sociální osamocenost, pocity beznaděje, bezmoci, sebeobviňování, nárůst závislosti, opakované myšlenky na smrt, sebevražedné pokusy,
somatické změny – psychomotorická retardace (zpomalená řeč, latence v odpovědích, monotónnost, hypomimie, omezení verbálního projevu až mutizmus), únava dosahující stupně, kdy se i nejmenší úkoly zdají být nezvládnutelné, ale i agitovanost (podupávání, pohrávání si s prstýnky, s vlasy, přecházení), nechutenství, úbytek hmotnosti, zřídka naopak bulimie s přírůstkem hmotnosti, nespavost, vegetativní dysfunkce, atypické trávicí obtíže,
psychotické příznaky – depresivní halucinace sluchové, zrakové, zřídka čichové, bludy.
Při posuzování klinických příznaků můžeme dospět k různým obrazům, které však ještě nemusí znamenat přítomnost deprese. Jejich výčet a zařazení podle klasifikace DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual) obsahuje Tab. 5. Základním kritériem je porucha nálady, přídatnými příznaky jsou míněny poruchy spánku, nechutenství, suicidální myšlenky, psychomotorická retardace, poruchy soustředění.
U starších nemocných nemusí být vyjádřeny všechny výše jmenované příznaky deprese, klinický obraz má své odchylky:
výraznější somatizace – např. chronická bolest bez klinického korelátu, únavnost apod. bez výraznějších psychických příznaků – deprese bez deprese – larvovaná deprese,
etiopatogenetické rozdělení depresí není tak zřetelné – prolíná se organický původ, reaktivní deprese i endogenní původ – starší nemocní jsou většinou polymorbidní, včetně organického postižení mozku (6),
podle některých zdrojů bývají deprese ve stáří závažnější, s vyšším počtem dokonaných sebevražd, ještě výraznější je tato tendence u nemocných polymorbidních seniorů (17).
Diagnóza deprese u staršího nemocného je výše uvedenými odchylkami v klinickém obraze ztížena. Praxe si postupně vyžádala užívání škál k hodnocení momentálního stavu a ke kvantifikaci nalezených změn. Škála deprese pro geriatrické pacienty podle Sheikha a Yesavage byla zavedena do užívání již v roce 1986. Dosud zůstává jednou z nejužívanějších. Má jednoduchou dotazníkovou formu, velmi pohotově použitelnou v praxi (Tab. 6).
Hamiltonova škála deprese je v používání od roku 1967, hodnotí nemocného komplexněji, zahrnuje nejen vyšetření formou otázek, ale hodnotí i celkový klinický stav (nespavost, trávicí potíže, úzkost, nonverbální projevy apod.). Její použití a správné skórování vyžaduje již značnou klinickou zkušenost právě v hodnocení nonverbálních příznaků deprese (2).
Laboratorní nálezy – jejich význam v diagnóze deprese je spíše podpůrný než zásadně diagnostický. Lze použít supresní dexametazonový test, při jehož provedení nedostatečný pokles hladiny kortizolu po podání dexametazonu podporuje diagnózu endogenní deprese. Vyšetření fází spánku zjistí zvýšení poměru REM fáze k celkové době spánku u nemocných s depresí. Lehké snížení hladiny tyroxinu s následným mírným zvýšením hladiny tyreostimulačního hormonu (TSH) bývá v depresivní fázi obvyklé. Test podáním tyreoidního releasing hormonu – TRH test má však odezvu rovněž sníženou, a to jak v produkci TSH, tak v produkci růstového hormonu (GH). Stejně tak reakce hladiny GH na inzulínovou hypoglykémii bývá snížena (4, 6, 9).
Diferenciální diagnóza deprese u starších nemocných musí vyloučit především somatická onemocnění projevující se oligosymptomaticky nebo monosymptomaticky právě příznaky deprese – především chronické srdeční selhání, diabetes mellitus, paraneoplastické projevy, perniciózní anémie, septické stavy, tyreopatie apod.
Dále je ve stáří nutno věnovat vždy značnou pozornost rozlišení demence a deprese, které mohou mít nejen společné projevy, ale mohou probíhat i současně a společně (5).
Pro snazší orientaci uvádíme několik příznaků k odlišení demence a deprese (Tab. 7).
Léčba deprese ve vyšším věku je ve většině případů v rukou praktického lékaře – některé prameny uvádějí až 90 % nemocných. Nemocní se zvláště těžkou depresí nebo nereagující na běžnou léčbu zavedenou praktickým lékařem jsou odesíláni do péče psychiatra. Praktický lékař, ale i kterýkoli jiný lékař – nepsychiatr – by měl být schopen odhalit základní známky deprese, a to i v případě starších nemocných, kdy symptomatologie není plně vyjádřena. Zvláště důležité je rozeznání situace, kdy léčbu zvládne praktický lékař a kdy naopak je závažnost deprese taková, že nemocný je ohrožen suicidálním pokusem, kdy je nutno stav řešit akutně za hospitalizace na psychiatrickém oddělení (1, 4, 7).
Vlastní léčba potom probíhá ve třech základních rovinách – farmakoterapeutické, psychoterapeutické a fyzikální.
Tricyklická antidepresiva byla po dlouhou dobu základním armamentariem pro léčbu deprese. Jejich nevýhodou byly nežádoucí účinky charakteru sedace, anticholinergního působení a vyvolání ortostatické hypotenze. Zmíněné nežádoucí účinky byly nejméně vyjádřeny u nortriptylinu a desipraminu (Nortriptylin, Petylyl). Dokonce i dosulepin (Prothiaden), který je všeobecně považován za úvodní lék deprese, má sedaci ohodnocenou dvěma kříži, anticholinergní účinek dvěma až třemi kříži. Vyvolání ortostatického poklesu krevního tlaku je u něho méně pravděpodobné (19, 16).
U antidepresiv 2. generace je výskyt nežádoucích účinků podstatně nižší a léky této skupiny také výrazněji tlumí somatické projevy deprese a larvovanou depresi. Do této skupiny patří maprotilin (Ludiomil), milanserin (Leviron), viloxazin (Vivalan).
Další skupiny z novějších antidepresiv zvyšují různými mechanizmy koncentraci přenašečů – IMAO = inhibitory monoaminooxidázy, SSRI = selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, RIMA = reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy, SNRI = inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, samostatnou skupinu tvoří preparát tianeptin s jiným mechanizmem účinku.
Samozřejmě, že pouze některá antidepresiva mohou být ordinována bez omezení. Tab. 8 ukazuje základní údaje o antidepresivech, jichž se preskripční omezení netýkají (20). Léčba antidepresivy má u starších pacientů své charakteristické rysy a také rizika. Vzhledem k tomu, že event. komplikace vyvolané léčbou antidepresivy jsou de facto iatrogenním poškozením, musí být naší snahou rizika eliminovat. Anticholinergní účinek antidepresiv se u starších nemocných může projevit močovou retencí, zácpou, zhoršením glaukomu, tachykardií či jinými arytmiemi. Ortostatická hypotenze může vést až k synkopám s pády a úrazy, k ischemických mozkovým lézím, a to zejména u nemocných s nižší ejekční frakcí levé komory srdeční. Proto by pro léčbu starších nemocných měly být voleny preparáty s minimálním anticholinergním a alfa – blokátorovým účinkem (14).
Léčbu antidepresivy zahajujeme 1/2 – 2/3 doporučované zahajovací dávky pro dospělé. Postupně dávku zvyšujeme podle tolerance za sledování ortostatických změn krevního tlaku, tepové frekvence a kontrol EKG. Aktivně se při každé kontrole dotazujeme na projevy nežádoucích účinků léčby. Vysazení antidepresiv musí probíhat velmi pomalu – nejlépe v průběhu několika měsíců.
U starších nemocných s počínající kognitivní poruchou, event. parkinsonizmem je možno využívat vlastností selektivního inhibitoru monoaminoxidázy B – selegilinu (Jumex) (1).
U obtížně zvladatelných depresí se doporučuje léčbu nepřerušovat, pouze snížit dávku a ponechat trvale. Při bipolárním charakteru deprese je zvláště u starších nemocných stále pro dlouhodobou terapii doporučováno litium (14, 15).
Z dalších léčebných metod v psychiatrické praxi je u hospitalizovaných nemocných využíváno u rezistentních depresí elektrokonvulzivní terapie – tato metoda si stále zachovává významné postavení svou efektivností (7).
Z fyzikálních metod se u sezónních depresí využívá efektu harmonizace denních rytmů aplikací jasného světla (15).
Z psychoterapeutických metod je ověřena účinnost kognitivně – behaviorální terapie, která věnuje pozornost samotnému nemocnému, a interpersonální psychoterapie, jejíž snahou je úprava problematických vztahů nemocného s jeho blízkým okolím. Interpersonální terapie je podle některých zdrojů obzvláště vhodná pro starší nemocné po úvodní farmakoterapeutické léčbě (13).
Pro léčbu závažnějších depresí byla jako účinnější ověřena kombinace farmakoterapie s psychoterapií než farmakoterapie samotná (12).
Vznikla-li porucha depresivního charakteru na podkladě somatického onemocnění doprovázeného bolestí, je nutno léčit oba základní příznaky – depresi i bolest (18).
Závěrem bychom rádi shrnuli – depresivní stavy jsou ve starší populaci velmi časté a podstatným způsobem ovlivňují průběh somatických chorob i kvalitu života nemocných. Jejich dosavadní klasifikace je tak různorodá, že nejednou může odradit nepsychiatrického zájemce. Diagnostické přístupy i medikace jsou nicméně obdobné. Proto pokládáme za užitečné, pokud i lékaři ostatních oborů, mimo psychiatrii, budou mít základní přehled o možnostech diagnostiky deprese a napomohou odhalení dosud nediagnostikovaných případů a současně budou participovat i na jejich léčbě.
Literatura
1. Topinková E., Neuwirth J.: Geriatrie pro praktického lékaře. Grada Publishing, s.r.o. 1995. s. 227–235
2. Hamilton M.: Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology 6, 1967: 278–296
3. Švestka J., Češková E., Bouchal M., Kulísková O.: Akutní psychiatrie. MU Brno, 1993. 120s.
4. Jolley D. J., Jolley S. P.: Psychiatry of the elderly. Principles and practice of geriatric medicine., M. S. J. Pathy Oxford 1992, s. 895–932
5. Topinková E.: Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Manuál pro klinickou praxi. UCB Pharma, s.r.o., Praha 1999, 87s.
6. Höschl C.: Psychiatrie pro praktické lékaře. H+H Jinočany 1996. s. 192–208
7. Praško J.: Depresivní poruchy. Postgraduální medicína I, 1999, 3, 35–47
8. Haškovcová H.: Úcta ke stáří, úcta ve stáří. Gerontologické dny Ostrava 1999. Abstraktum s.2
9. The Merck Manual of Geriatrics: Chapter 95. Depression. Electronic publication, s. 9
10. Hegyi L.: Sociálne riziko jako faktor adaptačného zlyhania. Starostlivosť o seniorov z aspektu verejného zdravotníctva. Osmé stredoeurópske sympózium o sociálnej gerontológii. Abstraktum s. 46–47
11. Smitka V.: Je moudrost stáří mýtus? Pražské gerontologické dny 1996. Abstraktum s. 32–39
12. Thase M. E.: When are psychotherapy and pharmacotherapy combinations the treatment of choice for major depressive disorder? Psychiatr Q 70, 1999, 4: 333–346
13. Taylor M. P., Reynolds C. F., Frank E., et al.: Which elderly depressed patients remain well on maintenance interpersonal psychotherapy alone? Depress Anxiety 10, 1999, 2: 55–60
14. Oshima A., Higuchi T.: Treatment guidelines for geriatric mood disorders. Psychiatry Clin Neurosci 53, 1999, supplement s. S55–59
15. Jain U., Blais M. A., Otto M. W., et al.: Five-factor personality traits in patients with seasonal depression: treatment effects and comparison with bipolar patients. J Affect Disord 55, 1999, 1: 51–54
16. Gerson S., Belin T. R., Kaufman A., et al.: Pharmacological and psychological treatments for depressed older patients: a meta analysis and overview of recent findings.
17. Friedman S., Smith L., Fogel A.: Suicidality in panic disorder: a comparison with schizophrenic, depressed and other anxiety disorder outpatients. J Anxiety Disord 13, 1999, 5: 447–461
18. Gallagher R. M., Verma S.: Managing pain and comorbid depression: A public health challenge. Semin Clin Neuropsychiatry 4, 1999, 3: 203–220
19. Remedia Compendium, 3. Vydání, PANAX, Praha 1999
20. Číselníky VZP, HVLP, Informace pro smluvní partnery VZP, Účinnost od 1.7.2000
e-mail: hkubes@med.muni.cz