V našem centru pro biologickou léčbu podáváme biologika Remicade (infliximab – IFX) a Humiru (adalimumab – ADA) přibližně 400 pacientům s nespecifickými střevními záněty, tj. Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou. Každým rokem pacientů indikovaných k této léčbě přibývá (graf).
Někdy je nutné terapii anti-TNF alfa biologickými preparáty ukončit, a to v případě nežádoucích vedlejších účinků, při ztrátě odpovědi na léčbu, při nespolupráci pacienta se zdravotníky a nedodržování léčebných opatření apod. Mezi závažné nežádoucí účinky patří těžké infekce, TBC, poinfuzní alergické reakce, oportunní infekce, maligní onemocnění, lymfomy, nemelanomový karcinom kůže, demyelinizační onemocnění, lupus-like syndrom, městnavé onemocnění srdce. K nežádoucím účinkům, které jsou důvodem k ukončení terapie, patří dermatologické vedlejší účinky, kterými trpí až 10,4 % pacientů. Příčinou je hypersenzitivní reakce na monoklonální protilátky I. typu vyvolané protilátkami IgE a mediátory mastocytů. Hypersenzitivita je klasifikovaná podle Browna jako mírná, střední nebo těžká a dále jako kožní, kardiovaskulární, respirační, sugestivní, neuromuskulární, celková.
A zde má své místo desenzitizace, nověji indukce lékové tolerance, kterou indikuje alergolog na podkladě guidelines Evropské akademie alergologie a klinické imunologie z roku 2010. Kontraindikací jsou těžké non-IgE mediované reakce, polékové intersticiální nefritidy, hepatitidy a hemolytické anemie.
Úvod do ILT: Před každou ILT je nutné provést alergologické vyšetření, které zahrnuje kožní testy na infliximab, adalimumab, latex, myší a křeččí proteiny, protilátky IgE, test aktivace bazofilů, odběr protilátek a komplementového systému a určí se stupeň a druh hypersenzitivity. Také se provede základní dermatologické vyšetření a v případě podezření na vaskulitidu je nutno provést kožní biopsii.
Kazuistika
Do našeho stacionáře docházela pacientka narozená roku 1966 s diagnózou morbus Crohn. Od 4/2009 do 6/2011 užívala lék Humira, od 6/2011 přešla na Remicade ve standardním dávkování 5 mg/kg váhy v infuzi a 8 týdnů. Od 3/2012 se však u nemocné začalo objevovat svědivé zarudnutí kůže, otoky očí, obličeje, sekrece z nosu, uší a dechové potíže. Zpočátku tyto projevy po nějaké době od aplikace mizely, od 6/2012 už se však vyskytovaly trvale. Z toho důvodu bylo provedeno alergologické a dermatologické vyšetření, na jehož základě byla nemocná indikována k ILT.
Protokol aplikace ILT: Podáváme IFX 5 mg/kg váhy pomocí infuzní pumpy po dobu 8 hodin. Každých 15 minut zdvojnásobujeme množství podávaného léku, celkem ho podáváme v 11 dávkách. IFX je naředěný do 3 infuzních vaků, které postupně vyměňujeme, každý vak obsahuje postupně rostoucí množství léku. Zahajujeme 4 µg/15 minut. V průběhu podávání monitorujeme EKG, P, TK pacienta. Celý výkon probíhá pod clonou antihistaminik a kortikosteroidů, které se podávají jako prevence alergické reakce.
Po dokončení protokolu se pacientka vrací k vyšetření na alergologii, kde lékař zhodnotí hypersenzitivitu (mírná, střední nebo těžká). Podávání IFX probíhá u pacientky vždy v tomto schématu, protože účinek ILT za 48 hodin vymizí.
V současné době máme za sebou jednu opakovanou úspěšnou ILT této konkrétní pacientky a další tři pacienti se na ILT připravují u ústavního alergologa.
SOUHRN
Běžnou praxí v případě alergických reakcí na léky je medikament vysadit a nahradit jej lékem z jiné lékové skupiny. Indukce lékové tolerance (ILT) je další léčebnou možností, kdy pacient s alergií na lék je schopen jej tolerovat bez vedlejších nežádoucích účinků. Klíčová slova: indukce lékové tolerance, alergologická a kožní příprava, spolupráce s farmakologem, observace pacienta
O autorovi| Jana Karpíšková, doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc. IGEK, stacionář, FN Brno (jana.karpiskova@fnbrno.cz, vzboril@fnbrno.cz) Literatura k dispozici u autorů.
Centrum biologické terapie
R