Diabetická retinopatie je nejčastější mikrovaskulární komplikací diabetes mellitus a spolu s diabetickým makulárním edémem je hlavní příčinou ztráty zraku u pracující populace v západním světě. Hlavním rizikovým faktorem je hyperglykémie. Dalšími rizikovými faktory pro rozvoj diabetické retinopatie jsou trvání diabetu, typ diabetu (častější u diabetu 1. typu), arteriální hypertenze, přítomnost makro- anebo mikroalbuminurie, zvýšená hladina cholesterolu, těhotenství a kouření. Farmakologická terapie je cílená zejména na těsnou kompenzaci diabetu a krevního tlaku, ale také na léčbu dyslipidémie. Standardními léčebnými možnostmi jsou laserová koagulace sítnice a pars plana vitrektomie. Mezi nové možnosti léčby patří intravitreální aplikace kortikosteroidů a látek působících proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru. Jako účinná se jeví také kombinace ranibizumabu a následné laserové koagulace sítnice.
Klíčová slova diabetický makulární edém • hyperglykémie • fotokoagulace laserem • triamcinolon • fluocinolon acetonid • ranibizumab • aflibercept
Summary
Studnicka, J., Lasticova, M., Sosna, T., Rozsival, P., Smahelova, A. Diabetic macular edema from the point of view of an ophthalmologist and a diabetologistDiabetic retinopathy is the most common microvascular complication of diabetes and along with diabetic macular oedema is the main cause of sight loss in economically active population in the western world. Hyperglycaemia is the main risk factor. Other risk factors for development of diabetic retinopathy include the duration of the disease, the type of diabetes (it is more common in type 1 diabetes), arterial hypertension, presence of macro- or microalbuminuria, increased cholesterol levels, pregnancy and smoking. Pharmacological therapy is aimed mostly at proper management of diabetes, blood pressure, but also at treatment of dyslipidemia.
The standard methods of treatment are laser coagulation of the retina and pars plana vitrectomy. Among the new therapeutic methods is intravitreal application of corticosteroids and agents acting against vascular endothelium growth factor. Combination of ranibizumab with a follow-up laser coagulation of the retina seems to be efficient.
Key words diabetic macular oedema • hyperglycaemia • laser photocoagulation • triamcinolon • fluocinolone acetonide • ranibizumab • aflibercept
Diabetická retinopatie (DR) je nejčastější mikrovaskulární komplikací diabetu a je hlavní příčinou ztráty zraku u pracující populace v západním světě.(1) Slepota u diabetu je nejčastěji způsobena diabetickým makulárním edémem (DME), zejména u diabetiků 2. typu, zatímco ztráta zraku na podkladě proliferativní retinopatie u diabetiků 1. typu se stává méně častou pro výborný efekt laserové fotokoagulace a moderní chirurgické vitrektomie (Tab. 1).(2)
Epidemiologie
Přes velké úsilí o časnou diagnózu a intenzívní léčbu diabetu téměř u každého pacienta s diabetem 1. typu a u více než 60 % pacientů s diabetem 2. typu dojde do 20 let od stanovení diagnózy diabetu k rozvoji diabetické retinopatie, resp. DME. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) byl počet léčených diabetiků v roce 2011 825 382 (přibližně 8 % populace). U 12 % pacientů s diabetem je uváděna přítomnost diabetické retinopatie. Výskyt diabetické makulopatie není v ČR statisticky sledován. ÚZIS uvádí v roce 2011 2 280 slepých diabetiků (0,3 % diabetické populace). V literatuře je uváděna prevalence DME u diabetiků 1. typu 15 % a u diabetiků 2. typu 23 % a stoupá s délkou trvání diabetu a výskytem nefropatie a neuropatie.(3) Podle výsledků rozsáhlé „The Wisconsin Epidemiologic Study“ se u diabetiků 1. typu do pěti let od diagnózy cukrovky prakticky DME nevyskytuje, po 20 letech má DME téměř 30 % nemocných. U diabetiků 2. typu se DME vyskytuje častěji u pacientů léčených inzulínem než u pacientů na perorální léčbě antidiabetiky. Prevalence edému narůstá také s vyšší hladinou glykovaného hemoglobinu a s proteinurií.(4)
Patogeneze
Makulární edém je obecně definován jako ztluštění sítnice, prosáknutí či tvrdé exsudáty do vzdálenosti 1500 µm od centra makuly. Vzniká v důsledku zhroucení hematookulární bariéry, což má za následek akumulaci extracelulární tekutiny v sítnici, vznik sítnicového edému a ukládání proteinů a lipidů ve formě tvrdých exsudátů.(5) Základním článkem vzniku DR a DME je hyperglykémie. Podle teorie sorbitolové akumulace se glukóza při hyperglykémii metabolizuje na sorbitol aldózo-reduktázovým enzymatickým mechanismem, který probíhá mj. v pericytech sítnicových kapilár a v buňkách retinálního pigmentového epitelu. Vyšší hladina sorbitolu vede k časnému a izolovanému zániku pericytů sítnicových kapilár. Vliv na rozvoj DME mají i pokročilé produkty neenzymatické glykace. Hromadění těchto produktů vede k mikrovaskulárním změnám sítnicových cév, mění jejich rigiditu a poškozuje pojivovou tkáň. Oxidační stres, který provází hyperglykémii, má za následek nerovnováhu mezi volnými radikály a buněčným antioxidačním obranným mechanismem. Vznikající pseudohypoxie může porušit buněčnou membránu denaturací proteinů, poškozením DNA a přeměnou glukózy na toxický peroxid a oxoaldehyd.
Hyperglykémii provází také zrychlený průtok krve kapilárami, což vede k poškození endotelových buněk kapilár.
Dlouhodobá hyperglykémie vede různými mechanismy k poruše mikrocirkulace. Kapilární dilatace je prvou klinicky významnou časnou manifestací retinopatie. Pokračující proces se projevuje na kapilárách vymizením pericytů. Rozvolňuje se kontakt mezi buňkami endotelu a pericyty, které přestanou ovlivňovat průtok krve v kapilárách, důsledkem je postupná involuce cévního řečiště. Kapilární hyperpermeabilita je další změnou, která vzniká následkem změn předchozích. Následná extravazace vede ke vzniku edému sítnice a k jejímu funkčnímu poškození. V patofyziologii DME hrají u diabetiků roli i chronické systémové zánětlivé procesy kapilár. V jejich průběhu se uvolňují zánětlivé mediátory aktivující změny nervových a gliálních buněk sítnice. Důsledkem je prohlubující se hypoxie makulární oblasti. Hypoxie vede k produkci vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF), který zvyšuje propustnost kapilár, jež je následována akumulací extracelulární tekutiny.(5) Velmi významnou roli v patogenezi DME hraje také sklivec, především v případě vitreomakulární trakce.
Rizikové faktory a možnosti jejich ovlivnění
Časná detekce a léčba DR jsou klíčové priority ke snížení morbidity onemocnění očí u diabetu. Rizikovými faktory pro rozvoj DR jsou: • trvání diabetu • typ diabetu (častější u diabetu 1. typu) • arteriální hypertenze • neuspokojivá kompenzace diabetu • přítomnost makro- anebo mikroalbuminurie • zvýšená hladina cholesterolu • těhotenství • kouření První dva rizikové faktory nejsou ovlivnitelné, ale další faktory můžeme ovlivnit.
Farmakologická terapie je cílená zejména na těsnou kompenzaci diabetu a krevního tlaku, ale také na léčbu dyslipidémie. Aktuální cílové hodnoty uvádí Tab. 2.
V prevenci DR je také důležité nekouřit. Jasným rizikovým faktorem progrese DR je gravidita. K prediktivním faktorům progrese patří přítomnost proteinurie a preexistující změny před těhotenstvím.(6) Vyšetření oftalmologem je indikováno v době stanovení diagnózy diabetu u obou typů diabetu a dále minimálně 1krát ročně. Častější kontroly mohou být potřebné u diabetiků s DR (četnost kontrol závisí na stupni diabetické retinopatie), během těhotenství a při předpokládaném zlepšení kompenzace diabetu a v době zahájení dialýzy. Léčbu je nutné zahájit včas, kdy je možné očekávat nejlepší terapeutickou odpověď a zabránit progresi postižení a ztrátě zraku. Těžká porucha zraku a slepota představují pro pacienta výrazné zhoršení kvality života a jsou také velkým sociálním a ekonomickým problémem.(2)
Léčba hyperglykémie
K dosažení optimální kompenzace diabetu je nutné zapojení multidisciplinárního týmu, který zajistí pacientovi s diabetem adekvátní edukaci a motivaci. Jeho součástmi jsou praktický lékař, diabetologická sestra, dietní sestra, podiatr, psycholog a diabetolog. Význam dobré kompenzace obou typů diabetu jednoznačně podporují výsledky velkých prospektivních studií UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Ve studii UKPDS bylo riziko mikrovaskulárních komplikací u diabetu 2. typu nezávisle a podpůrně spojeno s hyperglykémií a hypertenzí. Snížení glykovaného hemoglobinu (HbA1c) o 1 % vedlo ke snížení rizika mikrovaskulárních komplikací o 37 %.(7) Ve studii DCCT u diabetiků 1. typu bylo intenzívní inzulínovou terapií dosaženo snížení HbA1c o 2 %, což vedlo ke snížení rizika nově vzniklé retinopatie o 76 %.(8) Podle novějších zjištění je těsná kompenzace diabetu spojena se zvýšením rizika těžké hypoglykémie, což dokazují výsledky studie ACCORD. Studie byla ukončena předčasně po 3,5 roku pro vyšší riziko úmrtí z jakékoli příčiny v intenzívně léčené skupině. Obdobné výsledky přinesla i studie ADVANCE. Dobrá kompenzace diabetu zůstává důležitým cílem, ale výsledky těchto studií vedly k úpravě doporučení. Méně přísné glykemické cíle preferujeme u pacientů s anamnézou těžkých hypoglykémií, předpokládanou kratší délkou života, pokročilými mikro- a makrovaskulárními komplikacemi nebo rozsáhlými komorbiditami (Tab. 2).(9)
Léčba hypertenze
Dosažení normálních hodnot krevního tlaku je rovněž zásadní u obou typů diabetu, jak dokládají výsledky velkých studií. Ve studii UKPDS snížení systolického krevního tlaku o 10 mmHg vedlo k poklesu rizika mikrovaskulárních komplikací o 11 %.(7) Lékem volby v léčbě hypertenze u diabetiků jsou inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a antagonisté angiotenzinových receptorů. Ve studii EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) byl hodnocen vliv inhibitoru ACE lisinoprilu na progresi DR u normotenzních, normoalbuminurických diabetiků 1. typu. Lisinopril snížil progresi retinopatie o 50 % a progresi do proliferativní formy DR o 80 % během dvou let.(10) Novější studie již ale přinesly méně přesvědčivé výsledky. Data ze studie DIRECT ukazují jenom na mírný vliv inhibitoru ACE candesartanu na snížení progrese retinopatie v časných stadiích onemocnění.(11, 12)
Léčba dyslipidémie
I přes intenzívní intervenci konvenčních rizikových faktorů přetrvává značné reziduální riziko mikrovaskulárních komplikací. Navíc, těsná kompenzace diabetu u některých pacientů není bezpečná. Výsledky observačních studií popisují spojitost mezi sérovými lipidy a diabetickou oftalmopatií. Zvýšené hodnoty celkového a LDL-cholesterolu a triglyceridů jsou spojeny s progresí retinopatie, proliferativní retinopatie(13, 14) a rozvojem makulárního edému.(15) Tyto znalosti vedly k předpokladu, že snížení rizika mikrovaskulárních komplikací je možné dosáhnout i léčbou dyslipidémie. Přesvědčivé jsou výsledky velkých recentních studií: dvě randomizované, placebem kontrolované studie, FIELD a ACCORD, prokázaly, že léčba fenofibrátem vedla ke statisticky a klinicky významnému snížení rizika DR. Studie FIELD (The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) byla velká randomizovaná studie, ve které fenofibrát vedl k signifikantnímu, 30% snížení potřeby laserové terapie. Potřeba první laserové pro diabetickou makulopatii byla snížena o 31 % a pro proliferiativní retinopatii o 30 %. Větší efekt byl pozorován u pacientů bez retinopatie v době vstupu do studie.(16) Studie ACCORD Eye přinesla významné, 40% snížení rizika progrese DR v průběhu čtyř let léčby fenofibrátem. Současně se zvýšila hladina HDL-cholesterolu a snížila hladina triglyceridů. Účinek fenofibrátu byl nezávislý na glykémii.(17) Mechanismus, kterým fenofibrát snižuje progresi retinopatie, není jasný. Jeho použití bylo u obou studií bezpečné a riziko obávané komplikace, rabdomyolýzy, nebylo zvýšené ani v případě kombinace se statinem. Obecná doporučení k léčbě fenofibrátem nebyla odbornými organizacemi zatím publikována, ale někteří autoři ji doporučují u pacientů se středně těžkou neproliferativní DR a/nebo diabetickou makulopatií, zejména u pacientů s edémem makuly, kteří potřebují laserovou terapii. Dalšími potenciálními kandidáty mohou být pacienti s makulopatií s nedostatečnou odpovědí na laserovou léčbu anebo ti, u kterých laserová terapie nemůže být použita pro přítomnost lézí v těsné blízkosti fovey.(18) Současná léčba DME zahrnuje ošetření sítnice laserem a chirurgické řešení cestou pars plana vitrektomie (PPV). V případě difúzního DME, především pokud je spojený s vitreomakulární trakcí, se s úspěchem užívá PPV, protože zrušením trakce se zmenší makulární edém a zlepší zraková ostrost. Nové možnosti léčby DME jsou intravitreálně aplikované kortikosteroidy a blokátory VEGF.
Laserová léčba diabetického makulárního edému
Principem léčby je absorpce světelného záření o určité vlnové délce pigmentovými buňkami a přeměna světelné energie v tepelnou. Teplo pak koaguluje cílové buňky a okolní tkáň. Základní možnosti laserového ošetření makuly zahrnují fokální ošetření a mřížkovou koagulaci centrální krajiny. Při fokálním ošetření aplikujeme laser přímo v místech prosakujících mikroaneuryzmat, které si ozřejmíme nejlépe na fluorescenční angiografii sítnice (FAG). Laserová léčba fokálního edému je účinná asi u 80 % pacientů a někdy je nutné ji doplnit. V případě opakování laserového ošetření makuly je nutné se vyvarovat vzniku splývajících laserových stop, které mohou vést k rušivým skotomům v zorném poli. Laserovou léčbu difúzního makulárního edému mřížkovou koagulací provádíme v centrální krajině sítnice v místě prosakování retinálních cév ve vzdálenosti 500–3000 µm od centra makuly. Účinnost laserového ošetření u difúzního DME lze prokázat pomocí FAG, přesto výrazné zlepšení nejlepší korigované zrakové ostrosti nepozorujeme. Podle Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) je zlepšení o více než o tři řádky optotypů možné zhruba u 3 % pacientů.(19)
Intravitreální aplikace kortikosteroidů
Kortikosteroidy inhibují expresi VEGF a mají zároveň protizánětlivý účinek. Obojí vede ke snížení vaskulární hyperpermeability a následně ke zmenšení makulárního edému. Kortikosteroidy se podávají buď přímo do sklivce ve formě roztoku (triamcinolon), nebo ve formě implantátu, který se postupně odbourává s pomalým uvolňováním účinné látky nebo je trvale přišit ke skléře a postupně uvolňuje účinnou látku (fluocinolon acetonid) do sklivce. Biodegradabilní implantát Ozurdex, který postupně uvolňuje dexametazon, je již schválen pro léčbu otoků při žilních sítnicových okluzích a v současné době probíhá tříletá studie, která má vyhodnotit jeho účinnost a bezpečnost u DME. Účinnost a bezpečnost trvalého implantátu pomalu uvolňujícího 0,59 mg fluocinolon acetonidu ukázala tříletá klinická studie. Bylo zjištěno statisticky významné zlepšení nejlépe korigované zrakové ostrosti (NKZO) o tři a více řádků u 31 % pacientů s DME. Zároveň však byl zjištěn horší bezpečnostní profil preparátu, protože v průběhu sledování byla u 91 % léčených pacientů nutná operace katarakty a u více než 60 % pacientů byl zachycen výskyt nitrooční tenze vyšší než 30 mmHg.(20) V rámci studie Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) byla zjišťována účinnost triamcinolon acetonidu (v dávce 1 mg a 4) mg oproti standardní léčbě fotokoagulací sítnice laserem. Studie prokázala lepší efekt ošetření DME laserem než intravitreální aplikací triamcinolonu při jeho menších vedlejších účincích.(21) V pokračování studie DRCR.net bylo cílem porovnat účinnost fotokoagulace sítnice proti kombinované léčbě laserem s intravitreální aplikací triamcinolonu. V druhých dvou ramenech byla porovnávána účinnost intravitreální aplikace ranibizumabu v kombinaci s časnou a odloženou fotokoagulací sítnice laserem. V případě skupiny pacientů léčených triamcinolonem v kombinaci s fotokoagulací sítnice byla výsledná NKZO stejná jako u skupiny léčené pouze laserem. Při vyhodnocení podskupiny pacientů s arteficiální nitrooční čočkou byla výsledná NKZO významně lepší a byla srovnatelná s kombinovanou léčbou s ranibizumabem. Důvodem horšího výsledku NKZO byl kataraktogenní efekt kortikoidu. Nežádoucím účinkem byla také elevace nitrooční tenze.(22) Tříleté výsledky u pacientů s kombinovanou léčbou ranibizumabem a laserovým ošetřením sítnice prokázaly lepší účinnost kombinace ranibizumabu s opožděným laserem. Zlepšení NKZO o dva a více řádků bylo prokázáno u 56 % očí ve srovnání se zlepšením u 42 % u pacientů s časnou laserovou léčbou. Průměrný počet injekcí byl mírně vyšší ve prospěch kombinované léčby s opožděným laserem.(23)
Intravitreální aplikace blokátorů VEGF
Mezi blokátory VEGF používanými v léčbě DME patří bevacizumab a ranibizumab. Další látkou s aktivitou proti VEGF je aflibercept, který vychytává molekulu VEGF. Jeho účinnost byla prokázána ve studii DA VINCI. Nejlepší výsledek byl dosažen při podávání 2 mg afliberceptu měsíčně. Po roční léčbě bylo zjištěno zlepšení NKZO o tři a více řádků optotypů u 45,5 % očí.(24) Řada menších i větších studií prokázala účinnost i bezpečnost bevacizumabu v léčbě DME, nicméně jeho užití je stále pouze v režimu off-label. Lékem schváleným pro léčbu DME je ranibizumab. Základními klinickými studiemi, které prokázaly jeho účinnost u DME, byla studie RESOLVE a RESTORE. Hlavním cílem studie RESOLVE bylo zjistit, zda je ranibizumab účinný u pacientů s DME. Ranibizumab byl podáván první tři měsíce po měsíci a potom každý měsíc při splnění příslušných kritérií. Při léčbě bylo zjištěno zlepšení NKZO s průměrným ziskem 7,8 písmene. Průměrně bylo nutno podat 10 injekcí za rok. Nebyly zjištěny významné závažné nežádoucí účinky.(25) Ve studii RESTORE bylo zjišťováno, zda je ranibizumab účinný v monoterapii nebo v kombinaci s laserem ve srovnání s monoterapií laserem. Design studie byl podobný jako u studie RESOLVE. Rozdíl ve výsledné NKZO obou studijních větví byl minimální. Bylo dosaženo zlepšení NKZO o tři a více řádků optotypů ve 23 %. Průměrný počet aplikací ranibizumabu, ať už v monoterapii nebo při kombinaci s laserem, byl 7 injekcí za rok. V celé studii nebyla hlášena žádná endoftalmitida.(26)
Závěr
DME a DR jsou nejčastější příčinou praktické slepoty lidí v pracovním věku ve vyspělých zemích. Hlavním rizikovým faktorem onemocnění je hyperglykémie. Celkově ovlivnitelné rizikové faktory jsou arteriální hypertenze, dyslipidémie a diabetes mellitus. Současnou léčbou DR a DME je fotokoagulace sítnice laserem a chirurgická léčba. Léčba laserem umožní především stabilizovat klinický nález. V případě difúzního DME, především pokud je spojený s vitreomakulární trakcí, se s úspěchem užívá PPV. Z nových léčebných možností se v klinické praxi již používá intravitreální aplikace kortikosteroidů a léků ovlivňujících VEGF A.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. DUH, E., et al. Diabetic retinopathy and systematic complications. In DUH, E. (Ed.), Diabetic retinopathy. New Jersey : Humana Press, 2009, p. 465–485.
2. CLARKE, M. Diabetic retinopathy – reasons for screening. In DODSON, PM. Diabetic retinopathy. Oxford : Oxford University Press, 2008, p. 11–15.
3. ZANDER, E., et al. Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2: associations with risk factors. Br J Ophthalmol, 2000, 84, p. 871–876.
4. HIRAI, FE., KNUDTSON, MD., KLEIN, BE., et al. Clinically significant macular edema and survival in type 1 and type 2 diabetes. Am J Ophthalmol, 2008, 145, p. 700–706.
5. SOSNA, T., ŠVANCAROVÁ, R., NETUKOVÁ, M., et al. Nové postupy v léčbě diabetické makulopatie. Kazuistiky v diabetologii, 2012, 10, s. 15–22.
6. DODSON, PM. Diabetes and the eye. In DODSON, PM. Diabetic retinopathy. Oxford : Oxford University Press, 2008, p. 33–44.
7. STRATTON, IM., CULL, CA., ADLER, AL., et al. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia, 2006, 49, p. 1761–1769.
8. Diabetes Control and Complications Trial Group (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329, p. 977–986.
9. SKYLER, JS., et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE and VADT: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care, 2009, 39, p. 187–192.
10. CHATURVEDI, N., et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in insulin-Dependent Diabetes mellitus. Lancet, 1998, 351, p. 28–31.
11. CHATURVEDI, N., et al. Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet, 2008, 372, p. 1394–1402.
12. SJOLIE, AK., et al. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2008, 372, p. 1385–1383.
13. ORCHARD, TJ., et al. Factors associated with avoidance of severe complications after 25 yr of IDDMC. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study I. Diabetes Care, 1990, 13, p. 741–747.
14. DAVIS, MD., et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss. Early treatment diabetic retinopathy study Report 18. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998, 39, p. 233–252.
15. UCGUN, NI., et al. The importance of serum lipids in exudative diabetic macular edema in type 2 diabetic patients. Ann NY Acad Sci, 2007, 1100, p. 213–217.
16. KEECH, AC., et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370, p. 1687–1697. 17. ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. New Engl J Med, 2010, 363, p. 233–244.
18. WRIGHT, AD., DODSON, PM. Medical management of diabetic retinopathy: fenofibrate and ACCORD Eye studies. Eye, 2011, 25, p. 843–849.
19. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol, 1985, 103, p. 1796–1806.
20. PEARSON, PA., COMSTOCK, TL., IP, M., et al. Fluocinolone acetonide intravitreal implant for diabetic macular edema: a 3-year multicenter, randomized, controlled clinical trial. Ophthalmology, 2011, 118, p. 1580–1587.
21. IP, MS., EDWARDS, AR., BECK, RW., et al. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2008, 115, p. 1447–1459.
22. ELMAN, MJ., AIELLO, LP., BECK, RW., et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2010, 117, p. 1064–1077.
23. ELMAN, MJ., QIN, H., AIELLO, LP., et al. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment. Ophthalmology, 2012, 119, p. 2312–2318.
24. DO, DV., NGUYEN, QD., BOYER, D., et al. One-year outcomes of the DA VINCI Study of VEGF Trap-Eye in eyes with diabetic macular edema. Ophthalmology, 2012, 119, p. 1658–1665.
25. MASSIN, P., BANDELLO, F., GARWEG, JG., et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE study). Diabetes Care, 2010, 33, p. 2399–2405.
26. MITCHELL, P., BANDELLO, F., SCHMIDT-ERFURTH, U., et al. The RESTORE study. Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology, 2011, 118, p. 615–625.
Tab. 1 Příčiny ztrát zraku u diabetické retinopatie
diabetická makulopatie 80 %
non-ischemická 65 %
ischemická 35 %
proliferativní retinopatie
(včetně krvácení do sklivce a odchlípení sítnice) 20 %
Údaje získány z období před zavedením moderních metod vitrektomie.
Podle DODSON, PM.
Tab. 2 Cíle léčby nemocného s diabetem
Ukazatel Požadovaná hodnota
HbA1c (mmol/mol) < 4,5 (< 6,0)†
glykémie v žilní plazmě na lačno/ ? 6,0 (< 7,0)†
před jídlem (mmol/l)
hodnoty glykémie v plné
kapilární krvi (selfmonitoring)
na lačno/před jídlem (mmol/l) 4,0–6,0 (< 8,0)†
postprandiální (mmol/l) 5,0–7,5 (< 9,0)†
krevní tlak (mmHg) < 130/80
krevní lipidy
celkový cholesterol (mmol/l) < 4,5
LDL-cholesterol (mmol/l)* < 2,5
HDL-cholesterol (mmol/l) muži/ženy > 1,0/> 1,2
triglyceridy (mmol/l) < 1,7
u diabetiků po kardiovaskulární příhodě – **
LDL-cholesterol pod 2,0 mmol/l
† V závorce jsou uvedeny doporučené hodnoty pro diabetiky s vysokým
kardiovaskulárním rizikem, tyto cílové hodnoty je vhodné stanovit individuálně.
Podle PELIKÁNOVÁ, T.
O autorovi| 1MUDr. Jan Studnička, Ph. D., 2MUDr. Martina Lášticová, 3, 4doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc., 1prof. MUDr. Pavel Rozsíval, CSc., FEBO, 2doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Oční klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, III. interní gerontometabolická klinika 3Thomayerova nemocnice, Praha, Oční oddělení, 4Centrum diabetologie IKEM, Praha, Oční ambulance ; e-mail: jan.studnicka@fnhk.cz