se dnes považuje za „příznivou diagnózu“, vzhledem k tomu, že současné léčebné možnosti mají potenciál zbavit více než 95 % nemocných s astmatem jejich obtíží a příznivě ovlivnit další vývoj nemoci, aniž by byli pacienti zatěžováni nežádoucími účinky léčby.
Bronchiální astma je heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojenými s jejich hyperreaktivitou a variabilní, často reverzibilní obstrukcí. Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností a svíráním na hrudi. Konečným cílem prevence a léčby je dosažení kontroly nad astmatem.
Bohužel přibližně polovina astmatiků trpí obtížemi, které je omezují v každodenním životě, u čtvrtiny pak dochází k těžkým až život ohrožujícím exacerbacím. Významná část astmatiků totiž není správně diagnostikována nebo léčena, u další části hraje roli nedostatečná adherence k předepsané léčbě.
Doporučené postupy
Současný přístup k řešení problematiky astmatu se opírá o 3 hlavní dokumenty: • Globální strategii diagnostiky, léčby a prevence průduškového astmatu (GINA 2014), • Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu (Česká společnost alergologie a klinické imunologie a Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP 2015), • Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného astmatu (ČPFS).
Následující text shrnuje důležité body, které jsou součástí nového doporučeného postupu ČSAKI a ČPFS.
Diagnostika
Pro diagnostiku i léčbu je zdůrazňován komplexní mezioborový přístup zahrnující vyšetření alergologem s posouzením imunologických parametrů, vhodné je též vyšetření otorinolaryngologem, neméně významná je spolupráce s pneumologem. V diagnostice je třeba respektovat určité skutečnosti, jako to, že astma je heterogenní onemocnění a diagnóza astmatu je celoživotní s mnohostrannými dopady – měla by tedy být exaktní a důsledná. Nedílnou součástí diagnostiky by měla být bližší klasifikace astmatu, především určení charakteru zánětu a přítomnosti klinicky významné alergie (fenotypizace).
Vedle vyšetření funkce plic a alergologického vyšetření je potřebné provést posouzení přítomnosti eozinofilního zánětu dýchacích cest (nejsnáze metodou stanovení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu – FENO). Základem vlastní diagnózy je průkaz reverzibilní bronchiální obstrukce, respektive bronchiální hyperreaktivity. Ve většině klinických situací postačuje provést prosté spirometrické vyšetření spolu s provedením bronchodilatačního testu s rychle působícím ß2-agonistou (standardem je 400 µg salbutamolu). Pro potvrzení diagnózy astmatu platí kritérium zlepšení FEV1 o ? 12 % a zároveň o nejméně 200 ml, vztaženo k výchozí, tj. prebronchodilatační, hodnotě. Doporučováno je také provedení přídatných testů – kortikosteroidního nebo bronchokonstrikčního. Kortikosteroidní test je vyhrazen pro situace, kdy se prokáže přítomnost obstrukční ventilační poruchy, která není po podání bronchodilatancia reverzibilní. Bronchokonstrikční test je oproti tomu vyhrazen pro situace, kdy jsou opakovaně zjištěny normální ventilační hodnoty spolu s negativním výsledkem bronchodilatačního testu.
Léčba astmatu
Důsledná kontrola astmatu by měla zahrnovat nejen stávající projevy onemocnění, ale i jeho další vývoj. Správná diagnóza s přihlédnutím k individuální preferenci inhalačního systému je předpokladem účinné léčby. Terapie zahrnuje paušální stupňovitou léčbu závislou na závažnosti astmatu, jejímž základem je podávání preventivních léků, doplněné léky úlevovými. U části astmatiků, zvláště u pacientů s alergickými formami astmatu, lze zavést také fenotypicky cílenou léčbu, která je schopna zásadně ovlivnit dlouhodobý vývoj onemocnění.
Základem paušální léčby astmatu je podávání preventivních protizánětlivých léčiv, kde dominantní roli hrají inhalační kortikosteroidy (IKS), eventuálně antagonista leukotrienů (LTRA). Pokud se nedaří dosáhnout kontroly astmatu nízkými dávkami IKS, namísto zvyšování dávek se nabízí možnost přidání jiných léčiv, nejčastěji LABA (ß2-agonisté). Výsledné schéma je pro většinu pacientů v zásadě jednoduché:
nízká/střední dávka IKS + ev. LABA + ev. další léky (antileukotrien, teofyliny, tiotropium).
Vedle preventivní léčby by měl být každý astmatik vybaven rychle působícím úlevovým/záchranným přípravkem, přičemž jeho častější potřeba – více než dvakrát týdně – je zároveň jednou ze známek nedostatečné kontroly.
Adherence a edukace
Příčinou nedostatečné kontroly astmatu nebývá špatná volba léčiv, ale nedostatečná adherence k léčbě a nedostatky v inhalační technice. Z tohoto důvodu je třeba pacienty řádně edukovat. Každý nemocný by měl být srozuměn s odlišnou rolí dvou základních typů léků: preventivních a úlevových. Inhalační technice je nutné naučit a pravidelně ji kontrolovat. Při volbě inhalačního systému se doporučuje zohlednit pacientovy preference. V ČR je v současnosti k dispozici 15 různých inhalačních systémů pro aplikaci antiastmatik, které se liší v technice aplikace. Proto by případná změna inhalačního systému lékařem měla vždy mít pouze medicínský důvod a je potřeba vždy provést nový nácvik inhalace.
Doporučuje se využívat fixní kombinaci IKS/LABA, kdy jsou oba léčivé přípravky přítomny v jednom inhalátoru. V případě, že fixní kombinace obsahuje formoterol, tj. LABA s rychlým nástupem účinku, je doporučováno zvláště u nemocných s riziky exacerbací používat režim SMART (single inhaler maintenance and reliever therapy). Jde o princip „dva v jednom“, kdy se jeden inhalátor užívá k pravidelné udržovací léčbě a současně i jako úlevový lék. U režimu SMART je však nutné dbát na to, aby nemocný nebyl vybaven žádným jiným úlevovým lékem.
V kombinované léčbě astmatu je možné přidat tiotropium v systému tvořícím jemnou mlžinu (Respimat), a to u pacientů, jejichž astma není pod kontrolou podáváním kombinace středně vysokých až vysokých dávek IKS s LABA.
Pokud se přesto nedaří dosáhnout kontroly astmatu, pacient by měl být odeslán do centra pro těžké astma. Fenotypicky cílená léčba se týká především nejtěžších forem astmatu.
Naopak u lehčích forem se uplatňuje též alergenová imunoterapie. Tuto léčbu doporučujeme zvážit u každého nemocného, u něhož je ověřena klinicky významná alergie (roztoči, pyly, kočka, pes, některé plísně). Alergenová imunoterapie není alternativou ani konkurencí protiastmatické farmakoterapie, ale součástí komplexního terapeutického přístupu, který by měl být uplatňován u každého nemocného s astmatem.
(Zdroj: Teřl M: Asthma bronchiale – nový doporučený postup. Medicína po promoci 1/2015)