Pacienti s diabetem mellitus tvoří velkou část pacientů v ordinacích praktických lékařů. Většina nemocných je dnes diagnostikována právě praktickými lékaři, a to často náhodně. Praktický lékař by měl sledovat a léčit nekomplikované diabetiky 2. typu a koordinovat péči o ně s ostatními specialisty. Komplikovanější nemocné a diabetiky 1. typu by měl odeslat k dispenzarizaci na odborné pracoviště. Součástí dispenzarizace je potom i léčba přidružených onemocnění a očkování diabetiků. U seniorů nelze pominout ani vlivy psychosociální, vliv rodiny a opatrujících osob.
Klíčová slova
diabetes mellitus • praktický lékař • diagnostika Praktický lékař je obvykle prvním odborníkem, kterého nemocný kontaktuje v případě obtíží. Na rozdíl od péče o nemocné ve specializovaných ambulancích pracuje i s asymptomatickou doposud zdravou populací, kterou má ve své péči. V případě diabetu má tedy nezastupitelnou úlohu ve stanovení diagnózy diabetu u asymptomatických jedinců při preventivních prohlídkách. V případě péče o celou rodinu je výhodou znalost rodinné anamnézy diabetu, ale i sociálněkulturních, pohybových a stravovacích zvyklostí, které mohou být nejen rizikovým faktorem vzniku diabetes mellitus typu 2 (DM2), ale i limitujícím prvkem při spolupráci nemocného v léčbě DM 2. typu. Mimo diagnostiky může praktický lékař dispenzarizovat nekomplikované diabetiky 2. typu.
Naopak pacienti s DM 1. typu a s gestačním diabetem patří v ČR do péče diabetologa. Nezastupitelná je i úloha celostního pohledu a hodnocení celkového kardiovaskulárního rizika, rovněž role posudková – posuzování způsobilosti k práci, k řízení motorového vozidla, posuzování invalidity a vakcinace diabetiků.
Diagnostika
Diagnóza diabetes mellitus v ordinaci praktického lékaře je stanovena na základě laboratorního měření hyperglykémie. Přítomnost klinické symptomatologie je nekonstantní, a proto její chybění diagnózu diabetu nevylučuje.(1) Vzhledem k absenci symptomů zůstává onemocnění často dlouhou dobu nediagnostikované. Starší studie ukázaly, že průměrná doba trvání diabetu v době stanovení diagnózy je 4–7 let. Mezi pacienty s DM2 zařazenými do studie UKPDS mělo v době stanovení diagnózy 25 % pacientů retinopatii, 9 % neuropatii a 8 % nefropatii.(2) U části pacientů nás na přítomnost diabetu upozorní klasické symptomy polyurie, polydipsie, váhový úbytek. Nakonec slovo diabetes pochází z řečtiny a znamená sifon, protože již antičtí lékaři si všimli, že u nemocných pacientů prochází voda tělem jako sifonem. Slovo mellitus znamená latinsky medový, podle sladké chuti moči, jejíž ochutnávání sloužilo ve středověku k diagnostice onemocnění. Mezi další časté symptomy patří zamlžené vidění, parestézie dolních končetin při polyneuropatii, kvasinkové infekce (např. balanitida u mužů), erektilní dysfunkce nebo akcelerace projevů aterosklerózy (ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, cévní mozková příhoda).
Dnešní diagnostika diabetes mellitus se již naštěstí neopírá o ochutnávání moči, ale o celou škálu biochemických metod: a) přítomnost klasických příznaků cukrovky + náhodná glykémie = 11,1 mmol/l, b) glykémie nalačno = 7 mmol/l – opakovaně, c) glykémie ve 120 min orálního glukózového tolerančního testu se 75 g glukózy (oGTT) = 11 mmol/l.
Jedná se o hodnoty glykémie stanovené v laboratoři z žilní krve pacienta. Do vybavení ordinace praktického lékaře patří mj. i glukometr, který umožňuje stanovení glykémie z kapilární krve. Jeho výhodou je především rychlost, s jakou máme k dispozici výsledek. To je velmi výhodné zejména u nejasných akutních stavů. Většina praktických lékařů nemá v místě své praxe k dispozici laboratoř a je limitována časy svozu vzorků do laboratoře (obvykle 1–2krát denně), což znamená znalost hodnoty glykémie se zpožděním několika hodin. Glukometr je rovněž vítaným pomocníkem při poskytování návštěvní služby u imobilních pacientů. Nález hyperglykémie v kapilární krvi je nutné potvrdit stanovením hladiny glukózy ze žilní krve nalačno.
Glykémie nalačno nižší než 5,6 mmol/l diagnózu diabetu vylučuje. U pacientů se zvýšeným rizikem diabetu (např. metabolický syndrom či kardiovaskulární příhoda v osobní anamnéze) nepostačuje k vyloučení diabetu. Vhodné je doplnění glykémie postprandiální či doplnění oGTT. K provedení oGTT praktický lékař již obvykle odesílá pacienta do biochemické laboratoře. Indikací k provedení oGTT jsou hraniční lačné glykémie 5,6– 6,9 mmol/l. Chybou je odesílání pacientů s opakovanými lačnými glykémiemi nad 6,9 mmol/l na oGTT. Zde se již jedná o pacienty s diabetem a není třeba doplňovat oGTT.
Nejčastěji je hyperglykémie zachycena náhodně při vyšetřování jiných obtíží pacienta. Záchyt diabetu u asymptomatických pacientů je i náplní preventivních prohlídek, které praktický lékař pro dospělé provádí ve dvouletých intervalech. Řada případů je tedy zachycena v počínajícím stadiu nemoci. Řada rizikových pacientů s nevhodnou životosprávou se ale preventivním prohlídkám vyhýbá. Někdy i správně tuší možné zdravotní komplikace svého nezdravého životního stylu a argumentují, že pokud o diagnóze neví, jsou vlastně zdraví. Léčba tedy začne až po manifestaci diabetu, popř. diabetem akcelerovaným kardiovaskulárním onemocněním.
Součástí každé preventivní prohlídky u praktického lékaře je orientační chemické vyšetření moči, a tedy i detekce případné melliturie, testovací papírky jsou součástí výbavy každé ordinace PL. Výhodou je okamžitý výsledek a nízká cena vyšetření. Nevýhodou pak nízká citlivost, kdy nezachytíme pacienty v časné fázi onemocnění. Většina praktických lékařů má rovněž k dispozici testovací proužky na stanovení mikroalbuminurie, a tedy časnou detekci ev. nefropatie. Minimální náplň preventivních prohlídek je stanovena vyhláškou 70/2012, která stanovuje povinnosti vyšetření glykémie při první preventivní prohlídce po převzetí pacienta do péče od pediatra, a následně ve 40 letech a pak každé dva roky.(3) S přibývající prevalencí diabetu druhého typu přibývá i počet gestačních poruch glukózové tolerance. Jako gestační diabetes je označena porucha tolerance glukózy vzniklá v těhotenství. Dnes gynekologové provádějí u všech gravidních pacientek celoplošný screening na diabetes mellitus. S výjimkou pacientek velmi málo rizikových, tj.: – žen mladších než 25 let, – které nejsou ani nebyly obézní či s nadváhou (BMI pod 25 kg/m2), – které nemají diabetes v rodinné ani osobní anamnéze, – které nemají komplikaci v porodnické anamnéze.
Diagnóza gestačního diabetu se provádí u vysoce rizikových žen (přítomnost aspoň dvou z rizikových faktorů) co nejdříve v prvním trimestru gravidity, u ostatních pak mezi 24.–28. týdnem těhotenství vyšetřením glykémie nalačno a následně standardním oGTT, pokud samotná glykémie nalačno v žilní plazmě není vyšší než 7,0 mmol/l. O´Sullivanův test s 50 g glukózy se již neprovádí. Pacientku s diabetem jakéhokoli typu by měl v průběhu gravidity sledovat diabetolog.(4) Jako další z kritérií stanovení diagnózy diabetes mellitus je v některých zemích používána hodnota glykovaného hemoglobinu HbA1c, která koreluje s hodnotou glykémií v posledních 2–3 měsících (tedy po dobu životaschopnosti červené krvinky). Pro diabetes by svědčily hodnoty HbA1c opakovaně nad 7 % dle DCCT (tedy více než 5,3 u nás používané IFCC). Metoda měření ale není mezinárodně standardizována a není dostatečně citlivá pro časný záchyt diabetu. Použití HbA1c jako jediného parametru pro screening vedlo k o 20 % nižší detekci diabetu oproti screeningu s použitím měření glykémií a oGTT.(5) Glykovaný hemoglobin je velmi užitečný pro sledování diabetiků, v případě diagnostiky se jedná o metodu doplňkovou.(6) Testování HbA1c je nepřesné u pacientů s abnormitou červených krvinek (hemolytické či ferriprivní anémie).(7) Léčba preparáty železa a erytropoetinem u pacientů s chronickou renální insuficiencí pak může vést ke zvýšení hladin HbA1c, aniž by ovlivňovala glykémii pacienta.(8) HbA1c se v České republice již od roku 2004 postupně uvádí dle mezinárodní kalibrace IFCC. Takové výsledky dnes chodí z biochemických laboratoří v ČR. Ve světové nebo starší české literatuře se stále používá starší kalibrace DCCT. Hodnoty se liší, a je tedy potřeba na to brát zejména při čtení literatury zřetel. K přepočtu je možno použít tabulky či např. kalkulátor na stránkách České diabetologické společnosti ČL JEP (http://www.diab.cz/prepocet-hba1c). Hodnota, která je známkou špatné kompenzace diabetu – 53 mmol/mol – je tedy dle IFCC 5,3 %, dle starší DCCT 7 %.
Součástí vyšetření DKK by mělo být i 1krát ročně prováděné vyšetření na přítomnost neuropatií. Protože se jedná o vyšetření přístrojově nenáročné, nicméně v praxi často opomíjené či nesprávně prováděné, dovolím si připomenout doporučení České diabetologické společnosti.(9) Vyšetření senzorickomotorické polyneuropatie v ambulanci diabetologa (internisty, praktického lékaře) se skládá z vyšetření povrchového a hlubokého čití. Povrchové čití (lze použít pouze jedno z uvedených vyšetření): a) Taktilní čití (10g monofilamenta). Vyšetření taktilního čití je prováděno na třech místech z plantární strany nohy (1., 3. a 5. metatarzofalangeální kloub). Filamenta jsou přikládána mimo oblast hyperkeratóz na obě nohy. Dohromady je vyšetřováno 6 bodů. Každý bod je testován třikrát, přičemž jedna aplikace musí být slepá. Pozitivní nález pro neuropatii je, když pacient nesprávně odpoví na dvě ze tří otázek v jednom bodě.
b) Diferenciace ostrých a tupých podnětů. Nejlépe je rozlišovat mezi vjemem „ostrým“ (tupá jehla) a „tupým“ (ploška, např. sirka). Výsledek je vyjadřován počtem správných odpovědí, lomených počtem stimulací. Za abnormální je považováno 6 a méně správných odpovědí z l0 stimulací.
Vyšetření povrchového čití je nesmírně důležité, protože při jeho poruše je průkazně vysoké riziko vzniku diabetické nohy. Ukazuje na poškození převážně tenkých vláken. Pacienta je třeba okamžitě edukovat, vybavit vhodnou preventivní obuví a vložkami do ní.
Hluboké (vibrační) čití (lze použít pouze jedno z uvedených vyšetření): Graduovaná ladička 128 Hz. Pacient je relaxovaný a má zavřené oči. Ladička je přikládána z dorzální strany na bázi distální falangy z nehtové strany nebo na 1. metatarz, dále na distální interfalangeální kloub II. a III. prstu. Bere se v úvahu průměr ze tří po sobě následujících měření pro každou končetinu zvlášť. Ladička je graduována do 8 stupňů. Za jednoznačně abnormální nález ve věkové skupině do 50 let je považován práh vibračního čití nižší nebo rovný pěti a nad 50 let věku nižší nebo rovný třem. Alternativně lze použít vyšetření negraduovanou ladičkou 128 Hz – stačí opět dvě nesprávné ze tří odpovědí, jeden pokus má být slepý.
Nebo obdobně s pomocí bioteziometru (elektrický vibrometr). O přítomnosti neuropatie svědčí vibrační práh nad 10–15 V do 40 let, nad 25 V do 50 let věku a 30 V u osob starších 50 let.
U dolních končetin je rovněž nutné vyšetření tepenného systému, minimálně palpační vyšetření pulzací, popř. Dopplerovým přístrojem, či oscilometrické stanovení kotníkového indexu ABI (ankle brachial index).
Léčba
Nejdůležitějšími součástmi léčby diabetika jsou dieta a fyzická aktivita. Prakticky neexistuje farmakologická léčba, kterou by pacient nemohl „přejíst“. Podle situace volíme diety diabetické se sníženým obsahem sacharidů nebo diety redukční. Velmi důležitá je pravidelná aerobní fyzická aktivita (rychlá chůze, rotoped, běh) minimálně 5krát týdně 30–40 minut, optimálně 7krát týdně 30–40 minut. Efekt je ale bezprahový a každá pravidelná i menší a méně častá aerobní fyzická aktivita má pozitivní efekt.(1)
Těsná léčba glykémie snižuje zejména mikrovaskulární komplikace. Vzhledem k preskripčním omezením má praktický lékař k dispozici metformin a deriváty sulfonylurey. Modernější antidiabetika, inzulíny a jejich analoga jsou vyhrazeny internistům a diabetologům. Snížení hodnoty HbA1c o 1 % snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací o 35 %. Makrovaskulární komplikace, a tedy délku života pacienta více ovlivňují důsledná léčba krevního tlaku a dyslipidémie. Metformin redukuje makrovaskulární komplikace u obézních pacientů.(2) V léčbě hypertenze preferujeme zejména ACE-inhibitory či blokátory AT1-receptorů, do další kombinace pak blokátory kalciových kanálů. V případě trojkombinace dále volíme diuretika, kde méně diabetogenní potenciál má indapamid. V léčbě hypercholesterolémie volíme statiny, při hypertriglyceridémii fibráty. V případě smíšené dyslipidémie u hodnoty triglyceridů nad 2,5 mmol/l patří do rukou praktického lékaře i kombinace statin + fibrát. Ostatní hypolipidemika již vzhledem k preskripčnímu omezení v ČR praktický lékař použít nemůže.
Očkování diabetiků
Nezastupitelná je účast praktického lékaře při očkování proti respiračním infekčním onemocněním. Kontrola a nabízení očkování by měly být integrální součástí preventivních prohlídek. Jedná se o očkování proti pneumokokovým infektům a chřipce.(10) Očkování proti chřipce je každoroční a je pro léčené diabetiky dle vyhlášky MZČR hrazeno zdravotními pojišťovnami.
Zvláštnosti léčby diabetu u seniorů
Při péči o seniory je velmi důležitá individualizace léčby dle fyzických schopností, prognózy a odhadu délky dalšího života pacienta. Jedná se o velmi heterogenní skupinu populace od tzv. „křehkých“ polymorbidních seniorů až po aktivně sportující jedince s minimem chorob. Obtížná je někdy indikace pohybové aktivity, vzhledem k omezujícím degenerativním onemocněním páteře a nosných kloubů DKK. Rovněž požadovaná změna diety často u nemocného naráží jak na psychologickou bariéru, kdy akceptace jakékoli změny je vyšším věku horší, tak na limity finanční. Důležitá je nejen edukace nemocného, ale také jeho okolí. Pokud je jedinec odkázán na pomoc dalších osob, tak tyto značně ovlivňují složení nákupu, to, jakým způsobem je potom potrava upravována, a také jak často je konzumována. Pokud si senioři připravují stravu sami, je tato často z důvodů ekonomických i z důvodů co nejjednoduší přípravy, velmi jednostranně složená. Je třeba vidět nejen složku medicínskou, ale i sociální. Osobně někdy při výkonu návštěvní služby kontroluji obsah ledniček a spíží, což bývá v některých případech poučnější než obsáhlá anamnéza. Vyšetření nemocného v jeho domácím prostředí obecně lépe vypovídá o zázemí, motivaci, a tudíž i další prognóze nemocného než vyšetření v ambulanci. Vydání kontaktu na další sociální služby, dovážku obědů, centra aktivit pro seniory je nezbytnou součástí intervence praktického lékaře v léčbě seniora. U starších, zejména polymorbidních pacientů se obvykle spokojíme s horší kompenzací diabetu. Podle doporučení ČDS (2012) je na místě u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem tolerovat hodnoty glykovaného hemoglobinu u starších nemocných nižší než 6,0 % dle IFCC (60 mmol/mol), hodnoty lačné glykémie v plné kapilární krvi (selfmonitoring) do 8,0 (v žilní plazmě do 7,0 mmol/l), postprandiální glykémie do 9,0 mmol/l. Z antidiabetik používaných praktickým lékařem je třeba nepodávat metformin pacientům s GF pod 1 ml/s. U derivátů sulfonylurey je zase potřeba dávat pozor na možnost hypoglykémií. Zejména noční hypoglykémie bývají někdy nesprávně zaměněny za stavy noční zmatenosti při chronických cévních onemocněních mozku či TIA.
Kvalifikační předpoklady
Péči o diabetiky 2. typu zajišťují všeobecný praktický lékař, internista nebo diabetolog se zajištěnou návazností laboratorních vyšetření. Péči o diabetiky 1. typu a špatně kompenzované diabetiky 2. typu zajišťuje diabetolog. Je nutná spolupráce s neurologickou, oční a angiochirurgickou ambulancí. Dle doporučeného postupu pro praktické lékaře ČLS JEP by měli praktičtí lékaři zahájit léčbu a dispenzarizovat pacienty s DM2 bez přidružených komplikací. V případě, že má pacient po 6 měsících léčby HbA1c nad 53 mmol/mol, je odeslán ke konzultaci či dispenzarizaci na diabetologii. Čerstvě diagnostikovaní diabetici s mikrovaskulárními komplikacemi patří do sledování diabetologa. Diabetici s makrovaskulárními komplikacemi, kteří jsou asymptomatičtí s HbA1c pod 53 mmol/mol, mohou být sledováni praktickým lékařem. Pacienti se symptomatickými makroangiopatiemi a HBA1c nad 53 mmol/mol by měli být odeslání na diabetologii.(12) Prohlášení: Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. KAREN, I., SVAČINA, Š., ŠKRHA, J. Všeobecné praktické lékařství. Praha : Galén, 2013, s. 350–362.
2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 1998, 352, p. 854–865.
3. Vyhláška o preventivních prohlídkách 70/2012 Sb. 4. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství. http: www.diab.cz/dokumenty/tehotenstvi.pdf.
5. WANG, W., LEE, ET., HOWARD, BV., et al. Fasting plasma glucose and hemoglobin A1c in identifying and predicting diabetes: the strong heart study. Diabetes Care, 2011, 34, p. 363–368.
6. American Association of Clinical Endocrinologists Statement on the Use of A1C for the Diagnosis of Diabetes. Available at https://www.aace.com/files/ AACEpositionA1cfeb2010.pdf. Accessed May 14 2012. 7. Guidelines. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2010, 33( Suppl 1), S62–69.
8. NG, JM., COOKE, M., BHANDARI, S., et al. The effect of iron and erythropoietin treatment on the A1C of patients with diabetes and chronic kidney disease Diabetes Care, 2010, 33, p. 2310–2313 .
9. Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup diagnostiky a léčby diabetické neuropatie. http://www.diab.cz/dokumenty/Standardy_ DN_2011.pdf 10. KAREN, I., SVAČINA, Š., ŠKRHA, J. Diabetes mellitus – novelizace 2013. Doporučený postup SVL ČLS JEP. http://www.svl.cz/Files/public/svl/DM-sekce/ DP_DM.pdf.
e-mail: vldmrk@centrum.cz
Summary
Marek, V. Diagnostics and treatment of diabetes mellitus from the point of view of a general practitioner
Patients with diabetes mellitus form a large proportion of the patients seeing general practitioners. These days, most of the patients with diabetes are in fact diagnosed by GPs, often randomly. A GP should monitor and treat uncomplicated cases of type 2 diabetes and to coordinate the care for these patients with other specialists. Complicated cases and patients with type 1 diabetes should be sent for monitoring at a specialised centre. In such cases, treatment of accompanying diseases and vaccination of the diabetic patients forms a part of the patient monitoring programme as well. In seniors, it is also important to factor in psychosocial influences and the influence of the family and other caregivers.
Key words
diabetes mellitus • general practitioner • diagnostics
R