Souhrn
Pneumocystová pneumonie (PCP) je oportunní infekce postihující imunokompromitované osoby. U hematologických nebo HIV negativních pacientů je průběh akutní s častým respiračním selháním. Nejcitlivější zobrazovací metodou pro diagnostiku plicního intersticiálního postižení je HRCT, které by mělo být provedeno u všech imunokopromitovaných osob s podezřením na pneumonii s normální nálezem na rtg plic. Nejčastějším nálezem na HRCT u hematologických (HIV negativních) pacientů jsou denzity mléčného skla a retikulace. V dalším průběhu dochází ke konsolidaci, tvorbě nodulů, cyst, a případně ke spontánnímu pneumotoraxu.
Klíčová slova pneumocystová pneumonie * rtg hrudníku * HRCT * denzity mléčného skla * retikulace
Pneumocystová pneumonie (PCP) je onemocnění postihující imunokompromitované jedince, včetně pacientů s AIDS, a je způsobené Pneumocystis jirovecii (PJ). Podle rozložení zánětlivé reakce v plicní tkáni patří PCP mezi intersticiální pneumonie s podílem alveolárního postižení. Zánětlivý exsudát se nachází v plicním intersticiu a je tvořen lymfocyty a plazmocyty – lymfoplazmocytární pneumonie. Charakteristické je zaplavení alveolů surfaktantem navázaným na pneumocysty adherující k výstelce alveolů.(1, 2) Nejčastěji jsou postiženi pacienti s HIV infekcí, nemocní po transplantacích orgánů nebo krvetvorných buněk, dále skupiny nemocných léčených cytostatiky s imunosupresivním účinkem a dlouhodobou kortikoidní léčbou (hematologické malignity, systémová onemocnění pojiva).(3) U těchto stavů dochází k selhání funkce T-lymfocytů nebo k deficitu či dysfunkci alveolárních makrofágů. Tato situace umožňuje pomnožení PJ, které adherují k epitelu plicních sklípků a postupně jej vyplňují.(2) Klinický obraz je odlišný podle intenzity imunitní odpovědi. U pacientů s HIV infekcí je průběh chronický nebo subakutní. U ostatních skupin dochází k intenzívnější zánětlivé odpovědi se závažnou hypoxií a častým respiračním selháním s nutností napojení na ventilátor.(4, 5) Spolupráce rentgenologa a klinika umožní správně zaměřit další diagnostické postupy. Pro rentgenologa jsou cenné především údaje o tom, zda se jedná o imunokompromitovaného pacienta s podezřením na pneumonii. Cenným doplňujícím údajem je přítomnost suchého dráždivého kašle, hypoxie a při fyzikálním vyšetření nepřítomnost patologických dýchacích fenoménů.(2)
Při vyšetření pneumonie je jako první proveden prostý rtg hrudníku a následně HRCT (high-resolution computed tomography) plic. Pro určení etiologického agens je v případě PJ suverénní metodou vyšetření vzorku získaného při bronchoalveolární laváži (BAL). Vyšetření indukovaného sputa na PCP má ve skupině HIV negativních pacientů velmi nízkou senzitivitu. Vzorek z BALu nebo indukovaného sputa je vyšetřen pomocí PCR, dále cytologicky a imunocytologicky. PCR s určením kvantity produktu je standardní metodika pro svou rychlost, vysokou senzitivitu a specificitu. V dalším přístupu se věnujeme pouze obrazům PCP na rtg hrudníku a HRCT plic. Diagnóza PCP byla u všech námi demonstrovaných pacientů stanovena vyšetřením BALu pomocí PCR, kde ve všech případech byla masivní pozitivita PJ.
Rtg hrudníku
U 30 % pacientů s PCP je nález na rtg hrudníku bez patologických změn.(6) V případě patologických změn je 90 % nálezů nespecifických pro PCP. Nacházíme konsolidace a retikulace s perihilózní redistribucí infiltrátů s typicky ušetřenou periferií a bázemi, v pozdější fázi onemocnění jsou přítomna cystoidní projasnění.(7, 8, 9) Pleurální výpotky se objevují vzácně u méně než 5 % případů. Možné nálezy rtg plic jsou dokumentovány na Obr.1, 2, 3.
HRCT
HRCT je citlivá metoda u pacientů s klinickým podezřením na plicní postižení nespecifickým agens u normálního či nejasného rtg obrazu hrudníku. HRCT obraz je nespecifický a může být ovlivněn řadou faktorů, které ovlivňují intenzitu zánětlivé reakce. Hlavním nálezem u PCP jsou morfy denzit mléčného skla a retikulace. Denzity mléčného skla (ground glass opacity – GGO) vznikají částečným zaplavením vzdušného prostoru alveolů, intersticiálním prosáknutím, částečným kolapsem alveolů, zvýšením kapilárního průtoku.(10, 11, 12, 13) Retikulární charakter změn je dán vzájemně se proplétajícími tenkými lineárními opacitami při zesílení intralobulárního, interlobulárního a centrálního intersticia v důsledku nahromadění tekutiny, buněčné infiltrace či fibrózy.(11) Typické nálezy jsou uvedeny na Obr. 4, 5.
HRCT obraz se může měnit dle pokročilosti onemocnění a stavu hojení. Skupina neléčených (často nově diagnostikovaných) pacientů má více specifický obraz, do kterého patří denzity mléčného skla,(11) které jsou lokalizovány převážně perihilózně, alveolárně a centrilobulárně.(12,13) U HIV negativních pacientů je přítomna rozsáhlá alveolární konsolidace,(13) retikulace, zesílení interlobulárních sept a pneumatokély. Ve skupině již léčených pacientů nacházíme nespecifický obraz konsolidace plicní tkáně, mohou se objevovat noduly s kavitací. Zvláštní skupinou jsou cystické formy onemocnění, do kterých patří tenkostěnné cysty, pneumatokély a kavitace v horních lalocích oboustranně s rizikem pnemotoraxu a pneumomediastina opět častěji u HIV negativních pacientů.(7, 11) Radiologický obraz s úspěšnou léčbou u méně závažných stavů vymizí během 2–4 týdnů. U pacientů HIV negativních je častěji průběh závažnější, změny přetrvávají déle a častěji mohou přetrvávat retikulace, intersticiální fibróza, fokální jizvení a granulomy. Chronické formy pneumocystových pneumonií jsou vyjádřeny prodlouženým klinickým průběhem na měsíce až roky. Rentgenové abnormality odpovídají intersticiální fibróze, trakčním bronchiektáziím a kavitacím.(8) V diferenciální diagnóze rtg a HRCT plic u imunokompromitovaných pacientů je nutné zvažovat především difúzní alveolární hemoragii (DAH), virovou (CMV) pneumonii, plicní edém, cytotoxické a polékové postižení, mykobakteriózy a intersticiální pneumonie neinfekční etiologie.(7, 8, 9) DAH může být difúzní nebo fokální v závislosti na příčině. V akutní fázi jsou přítomny konsolidace nebo GGO, v subakutní fázi GGO a zesílení interlobulárních sept (Obr. 6, 7). Virové pneumonie jsou vyjádřeny GGO, konsolidacemi, bronchiálním zesílením, retikulacemi, mikronodulacemi a septálními liniemi (Obr. 8, 9). Plicní edém je častou neinfekční komplikací léčby u hematoonkologických pacientů a je charakteristický extravazací tekutiny do intersticia a alveolů. Obrazem je pak GGO, zesílení inter- a intra-lobulárního septa, peribronchovaskulární zesílení, rozšíření cévního kalibru, pleurální výpotek a zesílení interlobia nahromaděnou tekutinou (Obr. 10). Obecně platí, že zobrazovací metody nám zobrazí ne zcela specifický obraz a k dosažení diagnózy je nutné provést další vyšetření (bronchoskopie, BAL, vyšetření sputa a vzorku z BALu, plicní biopsie aj.
Závěr
Radiolog by měl být informován, že jde o pneumonii u imunokompromitovaného pacienta a zda jde o nově diagnostikovaný, nebo již léčený případ. HRCT musí být provedeno u imunokompromitovaných pacientů s podezřením na pneumonii s normálním nálezem na rtg plic. Nejčastějším nálezem na HRCT u PCP jsou denzity mléčného skla a retikulace. Později dochází ke konsolidaci plicní tkáně, tvorbě nodulů a cyst. Průběh onemocnění je komplikován vznikem spontánního pneumotoraxu nebo současně probíhající jinou infekcí či plicním onemocněním.
Podpořeno programem PRVOUK P37/08 a MZ-ČR-RVO FNHK 00179906. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. CATHERINOT, E., LANTERNIER, F., BOUGNOUX, ME., et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia. Infect Dis Clin North Am, 2010, 24, p. 107–138.
2. THOMAS, CF., LIMPER, AH. Pneumocystis pneumonia. N Eng J Med, 2004, 350, p. 2487–2498.
3. SEPKOWITZ, KA. Opportunistic infections in patients with and without acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis, 2002, 34, p. 1098–1107.
4. MONET, X., VIDAL-PETIOT, E., OSMAN, D., et al. Critical care and outcome of severe Pneumocystis pneumonia in patients with and without HIV infection. Critical Care, 2008, 12, R28.
5. RANDALL CURTIS, J., YARNOLD, PR., SCHWARTZ, DN., et al. Improvements in outcomes of acute respiratory failure for patients with human immunodeficiency virus-related Pneumocystis carinii pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162, p. 393–398.
6. KUHLMAN, JE. Imagine pulmonary disease in AIDS: state of art. Eur Radiol, 1999, 9, p 395–408.
7. http://radiopeadia.org/articles/pneumocystis-pneumonie 8. http://www.radiologyassistant.nl/en/ 9. BURGETOVÁ, A., CETKOVSKÝ, P., VANĚČKOVÁ, M., et al. Neinfekční plicní komplikace u pacientů po transplantaci kmenových buněk krvetvorby. Čes Radiol, 2010, 64, p. 218–225.
10. VOGEL, MN., BRODOEFEL, DH, HIERL, T., et al. Differences and similarities of cytomegalovirus and pneumocystis pneumonia in HIV-negative immunocompromised patients – thin section CT morphology in the early phase of the disease. BJ Radiol, 2007, 80, p. 516–523.
11. HARDAK, E., BROOK, O., YIGLA, M., et al. Radiological features of Pneumocystis jirovecii pneumonia in immunocompromised patients with and without AIDS. Lung, 2010, 188, p. 159–163.
12. KANE, JP, YANDOW, DR., MEYER, C. Pneumocystis jirovecii Pneumonia: High-Resolution CT findings in patient with and without HIV infection. AJR, 2012, 198, p. 555–561.
13. TASAKA, S., TOKUDA, H., SAKAI, F., et al. Comparison of clinical and radiological features of Pnemocystis jirovecii pneumonia between malignancy cases and acquired immunodeficiency syndrome cases: a multicenter study. Intern Med, 2010, 49, p. 273–281.
e-mail: eva.plodrova@fnhk.cz
Summary
Plodrova, E., Zak, P. Diagnosing pneumocystis pneumonia (PCP) using imaging methods Pneumocystis pneumonia (PCP) is a opportunistic infection affecting immunosupressed patients. In haematological or HIV negative patients, PCP presents itself with an acute onset with severe respiratory failure. The most sensitive imaging technique for pulmonary interstitial damage is HRCT, which should be performed in all immunocompromised patients with suspected pneumonia and normal chest x-ray findings. The most frequent findings in haematological patients are ground glass opacities and reticulations. In the subsequent course of the disease, consolidation, nodules and cysts develop. Spontaneous pneumothorax may occur at any time.
Key words
Xpneumocystis pneumonia * chest radiography * HRCT * ground-glass opacity
O autorovi| 1MUDr. Eva Plodrová, 2doc. MUDr. Pavel Žák, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Radiologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, IV. interní hematologická klinika
Obr. 1 Rtg plic – PCP: jemné difúzní retikulace
Obr. 2 Rtg plic – PCP: perihilózní splývající infiltráty
Obr. 3 Rtg plic – PCP: homogenní zastření plicního parenchymu se vzdušným bronchogramem při relativním ušetření KF úhlů
Obr. 4 HRCT – PCP: denzity mléčného skla s jemnými retikulacemi
Obr. 5 HRCT – PCP: motýlovité splývající infiltráty denzit mléčného skla s relativním šetřením periferie
Obr. 7 HRCT – DAH, nepravidelné infiltráty s denzitami mléčného skla a retikulacemi
Obr. 9 HIV pozitivní pacient, kombinace PCP a CMV infekce, výrazné retikulace s difúzními denzitami mléčného skla
Obr. 6 HRCT – DAH, nehomogenní snížení transparence plicního parenchymu s konsolidacemi
Obr. 8 HRCT – HIV pozitivní pacient, kombinace PCP a MCV infekce, splývající denzity mléčného skla s jemnými retikulacemi
Obr. 10 HRCT – plicní edém, konsolidace perihilózně s relativním ušetřením periferie a bází, vzdušný bronchogram
R