Prof. MUDr. Stanislav Havelka, CSc.
Revmatologický ústav, Praha
Klíčová slova
difúzní idiopatická skeletální hyperostóza • osifikující pertezopatie • heterotopní novotvorba kosti • metabolické a genetické pozadí • osifikace zadního podélného vazu páteře
Difúzní idiopatická skeletální hyperostóza (DISH) je nemoc nikoliv závažná, zato však záhadná.
Celkový pohled na DISH
DISH provází člověka odedávna. Nejstarší známý skelet s projevy této nemoci pochází z poslední doby ledové (z období 73 000 až 40 000 let př. Kr.). Pro svůj velkou většinou pozvolný a benigní průběh s únosnou bolestivostí, jakož i pro nepřítomnost zánětlivých příznaků se však onemocnění dostávalo jen velmi zvolna do oblasti zájmu klinické medicíny a později i výzkumu. Za stěžejní lze považovat práci Forestiera a Rotése-Querola z r. 1950(1), kteří onemocnění ještě zvali senilní ankylozující spondylózou páteře. V posledním čtvrtstoletí se ustálilo označení DISH, jež respektuje vedle páteřního také periferní postižení skeletu(2, 3). Chorobu lze též chápat jako mnohočetnou, generalizovanou osifikující entezopatii(4).
DISH je tedy nezánětlivé systémové postižení páteře i končetinových kloubů, kde se vytvářejí heterotopní osifikace, vycházející z úponů svalových šlach, vazů a kloubních pouzder, a to i ve vyšším věku. Maximum této anomální kostní novotvorby se manifestuje na páteři na podkladu předního podélného ligamenta, kde postupně vznikají až splývající meziobratlová přemostění. Spinální rentgenový obraz je také stále základem nepochybné diagnózy DISH. To se obráží i v diagnostických kritériích tohoto onemocnění(2, 3). Kritéria dnes převážně užívaná sestavil Resnick r. 1975/6 včetně návrhu pojmenování DISH. Tato kritéria, postavená na rtg obrazu změn na páteři, uvádíme spolu s některými komentáři k jejich interpretaci:
Rentgenová kritéria páteřního postižení při DISH(2) (Obr. 1, 2, 3)
1. Splývající osifikace a kalcifikace na anterolaterální straně nejméně čtyř sousedících obratlových těl, s přítomností anebo chyběním lokalizovaných zahrocených výrůstků na příslušném spojení mezi obratlem a diskem.
2. Relativní zachování výšky disků v postiženém úseku páteře a nepřítomnost rozsáhlých rtg projevů „degenerativní“ diskopatie včetně vakuového fenoménu a vertebrální marginální sklerózy.
3. Nepřítomnost kostní ankylózy apofyzárních kloubů a erozí, sklerózy nebo intraartikulární kostní fúze kloubů sakroiliakálních.
Bod č. 1 umožňuje vyloučit typickou spondylosis deformans, bod č. 2 intervertebrální osteochondrózu, bod č. 3 ankylozující spondylitidu.
Dále je nutno podtrhnout v souvislosti s body kritérií toto:
Stanovení počtu spojených obratlů na čtyři je sice arbitrální, ale záměrně přísné. Zatím neznáme vývoj změn natolik, abychom postavili diagnózu DISH v ranějších fázích.
DISH je onemocnění středního a vyššího věku, kdy dochází k jisté degeneraci ploténky. Autoři kritérií však vědomě oddělují DISH od meziobratlové osteochondrózy s cílem přesnější definice.
Při DISH dochází k abnormalitám SI kloubů, a to k osteofytóze s osteoartrózou, zúžením štěrbiny a paraartikulárním přemostěním. Zřídka však vidíme kostní eroze a intraartikulární kostní ankylózy jako u ankylozující spondylitidy (AS). Oproti kostním ankylózám u AS na apofyzárních kloubech se najdou při DISH zúžené jejich štěrbiny a skleróza, zejména LS úseku.
Na Th páteři jsou osifikace méně vyjádřeny na levé straně, pravděpodobně potlačením jejich tvorby pulsující aortou.
Pokud jde o periferní skelet, nejčastěji vznikají entezofyty v oblasti pánve, patní kosti a kolena.
Český revmatolog s bohatou osobní zkušeností s onemocněním DISH, J. Navrátil, předložil svůj návrh diagnostických kritérií DISH r. 1990(5). I když nejsou šíře aplikována, citujeme je jako cenný pokus využít také tzv. predisponujících faktorů:
===== Diagnostická kritéria DISH (komplexní)(5) =====
1. kategorie znaků:
rtg změny spinální – Fornasier(6)I:
nesouvislá nová kost nejméně u dvou obratlů
Fornasier II:
souvislá nová kost nejméně mezi dvěma obratli
Fornasier III:
souvislá nová kost, zcela splynulá nejméně se dvěma sousedními obratli.
2. kategorie znaků:
rtg změny extraspinální – podle frekvence:
a) pánev + kyčle + SI klouby + trochantery,
b) patní kosti (pouze retrokalkaneárně),
c) kolena (patela, tuberositas tibiae),
d) loket (calcar olecrani).
3. kategorie znaků:
predisponující faktory –
diabetes mellitus, hypertriglyceridémie, hyperretinolémie, familiární výskyt DISH,
věk nad 40 let.
Diagnóza jistá:
a) Fornasier III nejméně na 4 sousedních obratlech nebo
b) Fornasier II (zejména při současném výskytu Fornasier I) + extraspinální manifestace na 3–4 místech uvedených v sub 2.
Diagnóza pravděpodobná:
Fornasier I + extraspinální projevy na méně než 3 místech + cukrovka nebo obezita.
Diagnóza možná:
extraspinální entezofyty v některé uvedené lokalizaci + věk nad 40 let + stigmatizace jedním nebo více predispozičními faktory.
Poměr výskytu DISH mezi muži a ženami se pohybuje mezi 2 : 1 a 3 : 2. Věk při počátku se běžně považuje za střední až vyšší. Tento údaj však nutno brát s rezervou, protože vychází buď ze sekčních nálezů na starších osobách, nebo ze subjektivních pacientových obtíží. Nemoc může být až několik dekád asymptomatická, jindy se odhalí příznaky vysoce pravděpodobné přítomnosti procesu náhodně mezi 20–40 roky věku(2). Jedna z našich pacientek (lékařka) s klasickou DISH zaznamenala první bolesti zad ve svých 17 letech. Rtg studie široce založená na populaci 2364 občanů USA starších 50 let našla DISH u 25 % mužů a u 15 % žen, s dalším vzestupem po 80. roce věku(7). Recentní sonda rtg v Budapešti měla podobné výsledky, avšak s použitím méně přísných kritérií(8).
Klinický obraz DISH je dán bolestmi pohybového ústrojí a omezením pohybů páteře a velkých končetinových kloubů. Na páteři jde především o bederní a krční úsek, na končetinách o kyčel, koleno, patní kost, rameno, „tenisový loket“(2, 9). Bolesti nemusejí být intenzívní. Závažná komplikace může vznikat jako cervikální dysfagie z útlaku jícnu novotvořenou kostí, proces někdy vyžaduje chirurgickou intervenci. Naštěstí jde o situaci vzácnou. Některá pozorování také referovala o zvýšeném výskytu pooperačních periartikulárních osifikací na kyčelních kloubech při DISH.
Terapie DISH využívá analgetik a rehabilitace, s nimiž většinou vystačí. Diferenciálně diagnosticky je nutno uvažovat především o ankylozující spondylititě a o spondylóze, jakož i o entezofytech jiného původu(2, 10, 11, 12). Za pozornost stojí, že v naší skupině 65nemocných byla původně (jinde) mylně diagnostikována ankylozující spondylitida místo DISH ve 24 %(11).
===== Metabolické pozadí DISH =====
Z možností vazby DISH na metabolické poruchy(5) bylo bezpochyby věnováno nejvíce pozornosti okruhu diabetu typu II. Ve starší literatuře můžeme dokonce najít i pojem diabetické hyperostózy páteře. Současné názory jsou spíše rezervované. Co se týče nadváhy až obezity, byla přítomna v naší skupině nemocných téměř v 90 %(13).
Ve snaze rozšířit informace o kostním a fosfokalciovém obratu při DISH jsme vyšetřili jedenáct jeho markerů(14):v krvi hodnoty kostní alkalické fosfatázy, osteokalcinu, 25-OHa 1,25-di-OH vitamínu D3, volného a vázaného IGF-1 a jeho vazebných proteinů BP-2 a 3, dále močového odpadu pyridinolinu a deoxypyridinolinu a vápníku. Závěr byl dosti překvapivý – získanou mozaiku bylo velice obtížné, ne-li nemožné, jednoznačně interpretovat. Často odpovídaly hodnoty markerů poklesu (!) kostního obratu. Věk našich 65 pacientů sahal od 29 do 85 let. Vznikl dojem, jako by proces tvorby heterotopních kostních formací probíhal odděleně od obratu původního skeletu. Je ovšem třeba si uvědomit, že pochod vznikání nové apoziční kostní tkáně při DISH je velmi pozvolný a rozsahem limitovaný.
Dnes v klinické osteologii obligátní otázka na přítomnost nebo absenci osteoporózy nemocných s DISH nenalézá v literatuře shodnou odpověď(2, 15). Denzitometrií dvoufotonovou metodou na bederních obratlech a proximálním femoru jsme v naší skupině nemohli potvrdit předpoklad souběžné osteoporózy(13). Normální až zvýšená kostní denzita je zde nepochybně způsobena, alespoň na páteři, heterotopními osifikacemi na povrchu obratlů. Jde o problém získat denzitometrickou aparaturu, jež dokáže odlišit jádro obratlových těl od jejich ztluštělého obalu, eventálně jinou diagnostickou cestu in vivo.
Obecně jsou očekávány nové informace o metabolickém dění v postižených kostech od magnetické rezonance.
===== Genetické pozadí DISH =====
Ojedinělé zprávy hovoří o zvýšeném familiárním výskytu nemoci(15). Soustavná studie v široké populaci s objektivním potvrzením diagnózy čeká dosud na svého realizátora. V naší malé skupině udávalo 10 % pacientů DISH u rodičů a 6,6 % u sourozenců(13).
Antigen HLA-B27 byl v některých studiích nalezen ve výrazně vyšší frekvenci, avšak jiné práce to nepotvrdily(2, 15). U našich 64 pacientů s DISH byl přítomen HLA-B27 ve 14 % při výskytu v naší populaci 9,5 %.
Ve snaze rozšířit pohled na eventuální genetické dispozice pro DISH jsme se pokusili zjistit, zda je rozdíl mezi polymorfismy kolagenu typu I-a1 nebo receptoru pro vitamín D mezi DISH a kontrolní populací(16). Ačkoliv kostní apozice ve vyšším věku jsou pravým opakem porotizující tendence ve skeletu, nebyly mezi vyšetřovanými skupinami nalezeny signifikantní rozdíly.
Inspirace intenzívním studiem genetiky osifikace zadního podélného páteřního vazu (OPLL – viz dále) v Japonsku(17) vedla k jinému pokusu ověřit, je-li analogie tohoto pozadí u DISH a OPLL. Zatím však nebylo ani toto vyšetřování úspěšné(18).
Ať již budou odhalené vazby DISH k jejímu genetickému pozadí jakékoliv, je jisté, že místem jaderné přípravy a startovací plochou osifikačního novotvoření jsou osteoblasty, a to včetně jejich prekurzorů. Zde zdaleka nejde pouze o „hotový“ periost, protože v organismu je řada tkání s celoživotní kapacitou osteogeneze pod vlivem celé plejády faktorů(19). Věnovat úsilí výzkumu buněčné bázi je zřejmě nevyhnutelné.
Za zmínku snad stojí názor(20), že pacienti se sklonem k tvorbě kostěných nárůstků během různých stavů patří do jakési kategorie „bone formers“.
===== DISH A OPLL =====
Hovořit o DISH a nezmínit se o OPLL (ossification of the posterior longitudinal ligament) není dobře možné (Obr. 4a, b, 5, 6). Původním místem zájmu OPLL bylo Japonsko, avšak ukázalo se, že onemocnění lze najít po celém světě, i když je v Japonsku a ve východní Asii nejhojnější. V japonské populaci se uvádí (vysoké relativní riziko pro sourozence) u této nemoci se silným genetickým pozadím(17) výskyt 2–4 %, poměr mužů k ženám 2 : 1. Současný výskyt s DISH dosahuje až 50 %(17, 21, 22, 2). OPLL je lokalizována převážně na krčním úseku páteře. Vede často k míšní kompresi. Mnohostranná morfologická a histomorfologická podoba a častost koincidence s DISH navozují přesvědčení, že běží o jakási sesterská onemocnění, ne-li přímo o projevy onemocnění téhož, s rozdílem v lokalizaci kostních apozicí. Jak již bylo uvedeno, první pokus najít při DISH podobné vazby s genovou výbavou jako u OPLL nebyl úspěšný(18). Chyba mohla být v nesprávné volbě hledaných genetických markerů.
V souvislosti s osifikacemi zadního páteřního podélného vazu musíme upozornit na jejich nálezy také u ankylozující spondylitidy(23), což nepochybně vyžaduje další studium. Při pátrání po osifikacích zadního vazu postačí někdy kvalitní rtg snímek, avšak spolehlivá je metoda CT.
===== Závěr =====
DISH není závažná, avšak je to záhadné onemocnění. Jeho studium nabízí náhledy do věkově nezávislé tvorby plně hodnotné kostní tkáně.
1. Forestier, J., Rotes-Querol, J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine. Ann Rheum Dis, 1950, 9, p. 321–330.
2. Resnick, D., Niwayama, G. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): ankylosing hyperostosis of Forestier and Rotes-Querol. In Resnick, D. (Ed.), Diagnosis of bone and joint disorders. Philadelphia : W. B. Saunders Company 1995, 3, p. 1463–1495.
3. Utsinger, PD. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheum Dis, 1985, 11, p. 325–351.
4. Havelka, S., Pavelková, A. Současný pohled na entezi. Rheumatologia, 2004 (v tisku).
5. Navrátil, J. K diagnostickým kritériím difúzní idiopatické hyperostózy skeletu. Fysiat Věstn, 1990, 68, s. 179–182.6. Fornasier, VL., Littlejohn, G., Urowitz, MB., et al. Spinal entheseal new bone formation: the early changes of spinal diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J Rheumatol, 1983, 10, p. 939–947.
7. Weinfeld, RM., Olson, PN., Maki, DD., Griffiths, HJ. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in two large American Midwest metropolitan hospital populations. Skeletal Radiol, 1997, 26, p. 222–225.
8. Kiss, CS., O’Neill, TW., Mituszova, M., et al. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in a population-based study in Hungary. Scand J Rheumatol, 2002, 3, p. 226–229.
9. Veselá, M., Pavelková, A., Gatterová, J., Havelka, S. Bolest a funkční omezení páteře a kořenových kloubů u difúzní idiopatické skeletální hyperostózy (DISH). Čes Revmatol, 2001, 9, s. 161–165.
10. FranĂois, RJ., Eulderink, F., Bywaters, EGL. Commented glossary for rheumatic spinal diseases, based on pathology. Ann Rheum Dis, 1995, 54, p. 615–625.
11. Halman, L., Havelka, S., Forejtová, Š., et al. Poznámky k radiologické diagnostice difúzní idiopatické skeletální hyperostózy. Čes Revmatol, 2001, 9, s. 155–160.
12. Weismann, BN., Resnick, D., Kaushik, S., et al. Diagnostic tests and procedures. In Ruddy, S., Harris, ED., Sledge, CB. (Eds), Kelley’s Textbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 2001, p. 621–683.
13. Závěrečná zpráva grantového projektu GAČR 311/98/1585. Difúzní idiopatická skeletální hyperostóza: genetické faktory, metabolismus skeletu, diferenciální diagnostika. Praha, 2001.
14. Pavelková, A., Havelka, S., Veselá, M., et al. Metabolické kostní ukazatele u difúzní idiopatické skeletální hyperostózy. Rheumatologia, 2001, 15, s. 161–166.
15. Žlnay, D., Bošák, V., Masaryk, P., Rovenský, J. Kostné tkanivo,osifikácie a niektoré patogenetické faktory vzniku DISH. In Rovenský, J., et al. (Eds), Reumatológia v teórii a praxi V. Martin : Osveta, 1998, s. 485–496.
16. Havelka, S., Uitterlinden, AG., Fang, Y., et al. Collagen type I alfa 1 and vitamin D receptor polymorphism in diffuse idiopathic skeletal hypersostosis. Clin Rheumatol, 2002, 21, p. 347–348.
17. Furushima, K., Shimo-Onoda, K., Maeda, S., et al. Large-scale screening for candidate genes of ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine. J Bone Mineral Res, 2002, 17, p. 128–137.
18. Havelka, S., Veselá, M., Pavelková, A., et al. Are DISH and OPLL genetically related? Ann Rheum Dis, 2001, 60, p. 902–903.
19. Aubin, JE. Regulation of osteoblast formation and function. Reviews Endocrine Metab Disorders, 2001, 2, p. 81–92.
20. Rogers, J., Shepstone, L., Dieppe, P. Bone formers: osteophyte and enthesophyte formation are positively associated. Ann Rheum Dis, 1997, 56, p. 85–90.
21. Ono, K., Yonenobu, K., Miyamoto, S., Okada, K. Pathology of ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum. Clin Orthopaed Rel Res, 1999, 359, p.18–26.
22. Resnick, D. Calcification and ossification of the posterior spinal ligamentsandtissues. In Resnick, D. (Ed.), Diagnosis of bone and joint disorders. Philadelphia : W. B. Saunders Company 1995, p. 1496–1507.
23. Ramos-Remus, C., Russell, AS., Gomez-Vargas, A., et al. Ossification of the posterior longitudinal ligament in three geographically and genetically different populations of ankylosing spondylitis and other spondyloarthropathies. Ann Rheum Dis, 1998, 57, p. 429–433.
Práce podpořena grantem IGA MZČR NK 7732-3
e-mail: ru_praha@revma.cz
Obr. 1 - Schéma osifikací na páteři (zleva doprava): a) DISH, b) degenerativní spondylóza, c) psoriatická spondylitida, d) ankylozující spondylitida, e) reaktivní spondylartritida (Miehle, W. Arthritis psoriatica. Compendia Rheumatologica 6, EULAR Publishers Basel, 1979)
Obr. 2 – Masívní osifikace na krční páteři při DISH (boční rtg snímek)
Obr. 3 – Osifikace na hrudní páteři při DISH. Proces kostní novotvorby je zřetelně výraznější na pravé straně páteře (zadopřední rtg snímek).
Obr. 4a, 4b – Porovnání průběhu předního a zadního podélného páteřního vazu. Přední vaz lne k obratlovým tělům, zadní vaz k meziobratlovým ploténkám.
Obr. 5 – Schéma osifikací na krční páteři při OPLL(21)
Obr. 6 – Obraz OPLL při onemocnění DISH na rutinním bočním rtg snímku krční páteře
**