V roce 2013 vyšla nová evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. V těchto doporučeních je potvrzena klasifikace hypertenze přijatá již v roce 2003 (tři stupně hypertenze, tři stupně prehypertenze a izolovaná systolická hypertenze) a je uvedeno pět základních skupin antihypertenzív vhodných k zahájení léčby i k udržovací terapii. Diuretika patří mezi tyto základní lékové skupiny. Jejich hlavní indikací u nemocných s hypertenzí je vyšší věk a izolovaná systolická hypertenze, dále dušnost a otoky. Nejčastěji předepisovanou skupinou diuretik jsou thiazidy a jim podobné přípravky, které ale nejsou dobře tolerovány a mají nežádoucí metabolické účinky. Hlavní místo diuretik je v kombinační léčbě. Nejčastěji používané diuretikum do kombinace je opět hydrochlorothiazid a kombinuje se především s blokátory renin angiotenzinového systému. Jako moderní a slibná kombinace se jeví ACE inhibitor + indapamid. Nevhodná kombinace je betablokátor a diuretikum.
Klíčová slova
doporučení ESH/ESC * diuretika * hydrochlorothiazid * indapamid * kombinace
Arteriální hypertenze představuje ve vyspělých zemích závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidémií a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy. Prevalence hypertenze v ČR ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 40 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen), přičemž téměř 3 hypertoniků o své nemoci vědí.(1, 2) Úspěšná kontrola hypertenze, tj. dosažení cílového krevního tlaku (TK), se daří zhruba u 30 % hypertoniků.(7) Současná definice hypertenze platí již 15 (WHO/ISH guidelines 1999), Tab. 1 ukazuje vývoj definice hypertenze v posledních 40 letech.
Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu hypertenze 2013(16) Předchozí doporučení 2003 a 2007 hodnotila velké množství klinických studií s antihypertenzní léčbou a uzavřela, že hlavní prospěch z léčby je pokles krevního tlaku per se a je téměř nezávislý na výběru antihypertenzíva. Přestože se občas objevují některé metaanalýzy ukazující na výhody některých skupin antihypertenzív nad jinými, největší metaanalýzy neukázaly zásadní rozdíl mezi jednotlivými třídami antihypertenzív.(5, 6) Je ale třeba upozornit, že tyto metaanalýzy jsou z let 2003 a 2005. Proto doporučení z roku 2013 potvrzují, že máme pět základních skupin antihypertenzív pro zahájení a vedení léčby hypertenze:
diuretika (včetně thiazidů, chlorthalidonu a indapamidu),
*betablokátory,
*blokátory vápníku,
*inhibitory ACE,
blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II (sartany).
DIURETIKA
Rozeznáváme 7 základních skupin diuretik:(22)
inhibitory karbonanhydrázy – acetazolamid, dorzolamid (působí v proximálním tubulu) – a inhibitory fosfodiesterázy – teofylin;
sulfonamidová – thiazidová a nethiazidová – hydrochlorothiazid, chlorthalidon, indapamid (působí v distálním tubulu);
kličková – furosemid, kyselina etakrynová, muzolimin, etozilin (působí v Henleově kličce);
draslík šetřící – amilorid, triamteren;
antagonisté aldosteronu – spironolakton, eplerenon;
aquaretika – blokátory receptorů pro ADH – conivaptan, tolvaptan; *osmotická – manitol. **
DIURETIKA V DOPORUČENÍCH ESH/ESC 2013
Diuretika jsou základním stavebním kamenem v léčbě hypertenze od prvních doporučení JNC v roce 1977. Vývoj názorů na léčbu hypertenze dle jednotlivých doporučení ukazuje Tab. 2.(15, 16, 26) Ještě v roce 2003 JNC VII i doporučení ESH/ESC udávají diuretika jako nejvhodnější lékovou skupinu k zahájení léčby.(8) V roce 2013 je již zdůrazněna studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension trial), kde kombinace diuretika a ACE inhibitorů byly méně účinná než kombinace Ca blokátorů a ACE inhibitorů na kardiovaskulární příhody.(3) Autoři ale uzavírají, že data ze studie ACCOMPLISH nejsou dostatečným důvodem pro vyřazení diuretik z léků první linie. Je zde poprvé zdůrazněno, že chlorthalidon a indapamid by měly být upřednostněny před hydrochlorothiazidem. Tvrzení, že tento názor není podpořen velkými randomizovanými studiemi, je pravdivé, ale metaanalýzy jasně ukazují, že hydrochlorothiazid snižuje krevní tlak méně účinně než chlorthalidon. Přesto je uale pozorněno, že ve studii MRFIT (viz níže) byly užity vyšší dávky chlorthalidonu proti obvyklé dávce hydrochlorothiazidu. Spironolakton a eplerenon jsou doporučeny nemocným s hypertenzí a srdečním selháním.
Diuretika jsou léky vhodné do monoterapie i kombinace. Upozorňujeme, že z diuretik jsou uvedena jen sulfonamidová diuretika a žádná jiná! Některé rozdíly mezi jednotlivými skupinami antihypertenzív jsou zmíněny v textu doporučení.
Přehled a nejčastěji doporučované dávky diuretik ukazuje Tab. 3.
Vhodné formy hypertenze, indikace a kontraindikace diuretik podle doporučení České společnosti pro hypertenzi ukazuje Tab. 4.( Hydrochlorothiazid (HCTZ) a chlorthalidon (CLT) v léčbě hypertenze – klinické studie
HCTZ je nejčastěji předepisované antihypertenzívum na světě. Více než 97 % preskribcí je v dávce HCTZ 12,5– 25 mg per denně. Chlorthalidon je hodně užíván především na americkém kontinentu, v České republice je v kombinaci s amiloridem a atenololem.
Studie The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP Hypertension-2) byla první velkou mortalitní studií porovnávající čtyři základní skupiny antihypertenzív. Sledovala 6614 nemocných ve věku 70–84 let, TKs 180 mmHg a/nebo TKd 105 mmHg, kteří byli léčeni konvenční medikací (atenolol 50 mg nebo metoprolol 100 mg nebo pindolol 5 mg nebo hydrochlorothiazid 25 mg + amilorid 2,5 mg) nebo novou moderní léčbou (enalapril 10 mg nebo lisinopril 10 mg nebo felodipin 2,5 mg nebo isradipin 2,5–5,0 mg). Pokles krevního tlaku byl srovnatelný ve všech třech skupinách. Kombinovaný primární cíl (úmrtí na cévní mozkovou příhodu, infarkt myokardu či jinou kardiovaskulární příhodu) se vyskytl v obou léčených větvích stejně (19,8 příhody na 1000 nemocných). Také výskyt fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod byl téměř stejný v obou skupinách. Studie tedy potvrdila rovnocennost všech zkoušených lékových skupin.
Studie MRC – Medical Research Council Trial of Treatment of Hypertension in Older Adults – měla za cíl u starších pacientů s hypertenzí zhodnotit účinnost betablokátorů a diuretik na snížení kardiovaskulární mortality a morbidity.(19) Sledován byl amilorid 2,5 mg/den + hydrochlorothiazid 25 mg/den a atenolol 50 mg/ den. Výskyt cévních mozkových příhod ani koronárních příhod ve všech léčených skupinách se statisticky nelišil, ve skupině léčené diuretiky byl ale mírně nižší. Studie SHEP – Systolic Hypertension in the Elderly Program – u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí zhodnotila účinnost antihypertenzní léčby na snížení rizika cévní mozkové příhody.(27) Zařadila 4736 pacientů starších 60 let. Pacienti byly randomizování k léčbě chlorthalidonem v dávce 12,5 mg/den nebo placebem. Kumulativní výskyt cévních mozkových příhod byl po pěti letech ve skupině aktivně léčené 5,2 % vs. 8,2 % ve skupině kontrolní (p = 0,003). Výskyt infarktu myokardu byl 2,1 % vs. 3,1 % (p = 0,001). Autoři uzavřeli, že léčba izolované systolické hypertenze u pacientů starších 60 let snižuje incidenci cévních mozkových příhod a závažných kardiovaskulárních onemocnění.
Ve studii ALLHAT (n = 33 357) nebyl chlorthalidon horší než lisinopril nebo amlodipin v prevenci KV příhod i celkové mortality, chlorthalidon byl lepší v prevenci srdečního selhání. Ve studii MRFIT (n = 12 868) byl chlorthalidon lepší než HCTZ. Ve studii OSLO HT Trial (n = 785) se pětkrát zvýšilo riziko KV úmrtí při léčbě HCTZ vs. placebo. Ve studii ANBP-2 byl při užívání HCTZ zaznamenán větší výskyt infarktu myokardu než při léčbě enalaprilem. Ve studii MRFIT(17) byl v devíti centrech použit jako lék první volby hydrochlorothiazid a v šesti centrech chlorthalidon. Pacienti, kteří užívali chlorthalidon, měli v intenzívně léčené skupině o 58 % nižší kardiovaskulární mortalitu v porovnání s kontrolní skupinou v obvyklé péči. Po převedení z hydrochlorothiazidu na chlorthalidon došlo k významnému poklesu kardiovaskulární mortality. Na základě této studie bylo doporučeno převést všechny nemocné z hydrochlorothiazidu na chlorthalidon.
Metaanalýza randomizovaných klinických studií publikovaná v roce 2011(18) srovnávala HCTZ jako hlavního představitele thiazidových diuretik přímo s ostatními antihypertenzívy pomocí 24hodinového monitorování krevního tlaku. Pokles krevního tlaku po dávce 12,5–25,0 mg byl 6,5/4,5 mmHg a byl mnohem nižší než pokles po ACE inhibitorech, který byl 12,9/7,7 mmHg (p < 0,003), blokátorech receptoru 1 pro angiotenzin II–13,3/7,8 mmHg (p < 0,00001), blokátorech vápníku 11,0/8,1 mmHg (p < 0,05) i betablokátorech 11,2/8,5 mmHg (p < 0,01). Nebyl rozdíl v poklesu systolického ani diastolického krevního tlaku mezi dávkou 12,5 mg a 25,0 mg (5,7/3,3 mmHg, resp. 7,6/5,4 mmHg). Dávka hydrochlorothiazidu 50 mg byla výrazně účinnější – pokles 12,0/5,4 mmHg a srovnatelná s jinými antihypertenzívy. Autoři uzavřeli, že dávka hydrochlorothiazidu 12,5–25,0 mg je výrazně méně účinná než jiná antihypertenzíva a že hydrochlorothiazid by neměl být lékem první volby u hypertenze.
Hydrochlorothiazid (HCTZ) v kombinační léčbě
Hlavní použití diuretik u hypertenze je v kombinační léčbě, především s inhibitory ACE či sartany, kde potencují antihypertenzní účinek.(24, 25) Nejvíce zastoupenými diuretiky zde jsou hydrochlorothiazid a nově indapamid.(29) Studie ACCOMPLISH(2, 12) zařadila hypertoniky s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kde 60 % z pacientů byli diabetici. Obě léčebné větve – v jedné byli pacienti léčeni hydrochlorothiazidem a inhibitorem ACE, v druhé byl inhibitor ACE kombinován s blokátorem kalciového kanálu – snížily systolický i diastolický krevní tlak úplně stejně, ale přesto kardiovaskulární morbidita a mortalita byla nižší při kombinaci blokátorů kalciových kanálů s inhibitory ACE než kombinace inhibitoru ACE s hydrochlorothiazidem. Sartan a hydrochlorothiazid byly použity např. ve studiích LIFE a SCOPE, kde byl prokázán jejich dobrý efekt. Ve studii LIFE byla u 90 % nemocných použita kombinace losartan + hydrochlorothiazid nebo kombinace atenolol + hydrochlorothiazid.(9) Obě ramena měla srovnatelný pokles krevního tlaku. Přesto podání losartanu bylo spojeno s 13% poklesem relativního rizika primárního kombinovaného cíle kardiovaskulární mortality a morbidity. Losartan + HCT také snížily fatální a nefatální mozkové cévní příhody o 25 % a výskyt nového diabetu o 25 %. Podobně ve studii ASCOT-BPLA byla kombinace perindiopril/amlodipin výrazně lepší v účinku na kardiovaskulární příhody (především CMP) než kombinace atenolol/thiazid.(10, 21) Z uvedeného vyplývá především, že zcela nevhodná je kombinace betablokátor + hydrochlorothiazid.
Závažnou problematikou je i tolerance, a z toho plynoucí compliance pacienta. Z klinické praxe i ze studií víme, že nejlépe snášená antihypertenzíva jsou sartany, a tím je také dána nejlepší adherence k léčbě u nich. Studie publikovaná v časopisu Circulation uzavírá:(13) při srovnání adherence k léčbě thiazidy s ostatními třídami antihypertenzív je adherence k thiazidům významně nižší. Thiazidy nepatří mezi dobře tolerované léky. Další metaanalýza zjistila, že i při nižších a středních dávkách thiazidy evidentně zvyšují riziko vzniku nového diabetu 2. typu.(28)
Indapamid (IDP) v klinických studiích
Indapamid je řazen k saluretikům s nižším diuretickým účinkem, ale současně je to diuretikum s výborným vazodilatačním účinkem a je vhodný pro kombinační terapii nejlépe s inhibitory RAS. Působí podobně jako thiazidy nebo chlorthalidon, čili způsobuje vylučování většího množství sodíku a vody. Má vazodilatační efekt, a to nejen nepřímý jako u thiazidů, ale též přímý. Studie srovnávající HCTZ vs. indapamid ukázaly, že indapamid je velmi účinný na snižování krevního tlaku u starších jedinců. Ve studii X-CELLENT byl indapamid stejně účinný jako amlodipin a/nebo kandesartan u pacientů se systolicko diastolickou hypertenzí.(14) U pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí snižoval indapamid systolický tlak více a diastolický méně než amlodipin či kandesartan, což je výhodné.
Kombinace ACE-inhibitor perindopril a indapamid byla vyzkoušena v několika velkých klinických studiích – PROGRESS, ADVANCE a HYVET.
Studie PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) zahrnuje nemocné, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku. Aktivní léčba spočívala v podávání perindoprilu 4 mg samostatně nebo v kombinaci s indapamidem 2,0 nebo 2,5 mg. Celkem bylo randomizováno 6105 nemocných. Aktivní léčba vedla ke statisticky významnému snížení rizika CMP oproti placebu, a to o 28 % (p < 0,0001). Studie PROGRESS potvrdila, že podávání perindoprilu s indapamidem nemocným po cévní mozkové příhodě je bezpečné a účinné.
Studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicronNMR Controlled Evaluation trial) byla koncipována jako randomizovaná, prospektivní, multicentrická a placebem kontrolovaná.(20) Do studie byli zařazeni pacienti s diabetem 2. typu starší 55 let. Snížení TK se opíralo o fixní kombinaci inhibitoru ACE (perindopril) a diuretika (indapamid) v počáteční dávce 2,0 mg perindoprilu a 0,625 mg indapamidu denně, která se zvýšila po třech měsících na dávku 4,0 mg perindoprilu a 1,25 mg indapamidu denně, v porovnání s placebem. Primární kombinovaný parametr (vznik makro- a mikrovaskulárních komplikací) byl léčbou významně snížen o 9 %. Ze sekundárních parametrů bylo významné především snížení celkové mortality o 14 %.
Studie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) přináší velmi důležité důkazy o tom, že léčba hypertenze indapamidem,
ke kterému byl u více než 70 % pacientů přidán perindopril, přináší výrazný příznivý účinek u velmi starých hypertoniků a vede ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin, snížení fatálních CMP a ke snížení incidence srdečního selhání.(4)
Závěr
Diuretika patří k základním lékům na hypertenzi. Dle doporučení ESH/ES z roku 2013 jsou nadále považována za možný lék první volby i za vhodný lék do kombinace. Při volbě diuretika bychom měli volit metabolicky neutrální indapamid nebo chlorthalidon. Na základě dat z uvedených studií rovněž můžeme tvrdit, že hydrochlorothiazid není tím nejvhodnějším diuretikem – není dobře tolerován a má nežádoucí metabolické účinky. V kombinační léčbě je nejvíce dat s kombinací perindopril + indapamid.
Práce byla podpořena projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno) a European Regional Development Fund – Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou..
Literatura
1. ASMAR, RG., et al. for the REASON Project coordinators and investigators. Improvement of blood pressure, arterial stifness and wave reflections with a very-low-dose perindopril/indapamide combination in hypertensive pateint, a comparison with atenolol. Hypertension, 2001, 38, p. 922–926.
2. BAKRIS, G., MOLITCH, M., HEWKIN, A., KIPNES, M., for the STAR Investigators. Differences in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care, 2006, 29, p. 2592–2597.
3. BAKRIS, GL., SARAFIDIS, PA., WEIR, MR., et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet, 2010, 375, p. 1173–1181.
4. BECKETT, NS., PETERS, R., FLETCHER, AE., et al., for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358, p. 1887–1898.
5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different Blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Arch Intern Med, 2005,165, p. 1410–1419.
6. Blood Pressure Lowering Treatm ent Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet, 2003, 362, p. 1527–1535.
7. CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, Z., BRUTHANS, J., et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. J Hypertens, 2010, 28, p. 2196–2203.
8. COBANIAN, AV., BAKRIS, BL., BLACK, HR., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, 2003, 289, p. 2560–2572.
9. DAHLOF, B., DEVEREUX, RB., KJELDSEN, SE., for the LIFE investigators. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoints reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet, 2002, 359, p. 995–1003. 10. DAHLÖF, B., SEVER, PS., POULTER, NR., et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366, p. 895–906.
11. FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., Jr., CERAL, J., a spol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék, 2012, 58, s. 785–802 12. JAMERSON, K., WEBER, MA., BAKRIS, GL., et al for the ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med, 2008, 359, p. 2417–2428.
13. KRONICH, IM., et al. Meta-analysis: impact of drug class of adherence to antihypertensives. Circulation, 2011, 123, p. 1611–1621.
14. LONDON, G., et al. Indapamide SR versus candesartan and amlodipine in hypertension: the X-CELLENT Study. Am J Hypertens, 2006, 19, p. 113–121.
15. MANCIA, G., FAGARD, R., NARKIEWICZ, K., et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. EHJ, 2013, 10.109/eurheart/eht151.
16. MANCIA, G., LAURENT, S., AGABITI-ROSEI, L., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of hypertension Task Force document. J Hyper, 2009, 27, p. 2121–2158.
17. MESSERLI, F. Multiple Risk Factor Intervention Trial for the Prevention of Coronary Heart Disease (MRFIT). Circulation, 1990, 82, p. 616.
18. MESSERLI, FH., MAKANI, H., BENJO, A., et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring: a meta-analysis of randomized trials. JACC, 2011, 57, p. 590–600.
19. MRC investigators. Medical research council trial of treatment of hypertension in oleder adults. Br Med J, 1992, 304, p. 405–412.
20. PATEL, A., et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370, p. 829–840.
21. POULTER, NR., for the ASCOT investigators. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rate noted in the the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet, 2005, 366, p. 907–913.
22. ŠPINAR, J., ŠPINAROVÁ, L., VÍTOVEC, J. Diuretika v monoterapii a v kombinaci s diuretiky a nediuretiky v léčbě hypertenze. Vnitřní lékařství, 2013, 59, s. 486–494.
23. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J., ŠPINAROVÁ, L., BENDOVÁ, M. Fixní kombinace v léčbě hypertenze. Vnitřní lékařství, 2012, 58, s. 599–607.
24. ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Vývoj doporučení pro léčbu hypertenze. Vnitřní lékařství, 2005, 51, s. 75–82.
25. ŠPINAR, J., VÍTOVEC J. Kombinační léčba hypertenze. Causa Subita, 2012, 15, s. 10–13.
26. Task Force Members 2007. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension, 2007, 25, p. 1105–1187.
27. The SHEP investigators. Systolic Hypertension in the Elderly Program Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA, 1991, 265, p. 3255–3264.
28. VERDECHIA, P., REBOLDI, G., ANGELI, F., et al. Adverse Prognostic Significance of New Diabetes in Treated Hypertensive Subjects. Hypertension, 2004, 43, p. 963–969.
29. VÍTOVEC, J., ŠPINAR, J. Perindopril/indapamid – fixní kombinace. Remedia, 2007, 17, s. 247–257.
e-mail: jspinar@fnbrno.cz
Tab. 1 Vývoj doporučení pro klasifikaci hypertenze
Doporučení rok Klasifikace hypertenze
JNC I 1997 TKd > 105 mmHg = hypertenze
TKd 90–104 mmHg – zvažuj léčbu
TKd < 90 mmHg = normotenze
JNC II 1980 TKd < 90 mmHg = normotenze
JNC III 1984 3 stupně hypertenze – mírná
JNC IV 1988 – střední
– těžká
JNC V 1993 3 stupně normotenze
– mírná
– střední
– těžká
4 stupně hypertenze
– mírná
– středně těžká
– těžká
– velmi těžká
WHO/ISH 1993 < 140/90 mmHg = normotenze
140–159/90–95 mmHg = hraniční hypertenze
140–179/90–105 mmHg = mírná hypertenze
? 180/105 mmHg = středně těžká a těžká hypertenze
? 160 a < 90 mmHg = izolovaná systolická hypertenze
JNC VI 1977 3 stupně normotenze
3 stupně hypertenze
WHO/ISH 1999 3 stupně normotenze
3 stupně hypertenze
? 140 a < 90 mmHg = izolovaná systolická hypertenze
140–149/90–94 mmHg = hraniční hypertenze
140–149/< 90 mmHg = hraniční ISH
ESH/ESC 2003 Evropa: 3 st. normotenze, 3 st. hypertenze, ISH
JNC VII Amerika: 2 st. normotenze, 2 st. hypertenze
GB + ČR 2004 přebírá evropskou klasifikaci
ESH/ESC 2007 3 st. normotenze, 3 st. hypertenze, ISH
ČR 2012 potvrzuje evropskou klasifikaci a zdůrazňuje jiné hodnoty pro domácí měření
a 24hodinové měření krevního tlaku
ESH/ESC 2013 potvrzuje evropskou klasifikaci a zdůrazňuje význam a jiné hodnoty pro domácí měření
a 24hodinové měření krevního tlaku; zdůrazněna hypertenze bílého pláště a maskovaná hypertenze
JNC = Joint National Committee, WHO = Světová zdravotnická organizace, ISH = Mezinárodní společnost pro hypertenzi, ESH = Evropská společnost pro hypertenzi,
ESC = Evropská kardiologická společnost, GB = Velká Británie, ČR = Česká republika, ISH = izolovaná systolická hypertenze
Tab. 2 Vývoj doporučení pro léčbu hypertenze
Doporučení Rok Hlavní myšlenka
JNC I 1977 vysoká dávka diuretika
JNC II 1980 vysoká dávka diuretika
JNC III 1984 malá dávka diuretika či betablokátoru
JNC IV 1988 malá dávka diuretika či betablokátoru (ACE-I a Caa jsou další možné léky)
JNC V 1993 diuretika a betablokátory jsou léky prvé volby, ACE-I a Caa jsou další možné léky;
titrace jednoho léku je preferována
WHO/ISH 1993 používáme 7 skupin antihypertenzív (diuretika, betablokátory, ACE inhibitory, blokátory
vápníkového kanálu, blokátory alfa receptorů, centrální sympatolytika a přímé vazodilatátory);
diuretika a betablokátory jsou léky prvé volby;
je-li jedna skupina neúčinná, použijeme jinou
JNC VI 1997 „léčba šitá na míru“ – diuretika a betablokátory jsou léky prvé volby, ACE-I a Caa jsou možné léky;
kombinace antihypertenzív má být 2. krok
WHO/ISH 1999 „léčba šitá na míru“ – diuretika, betablokátory, ACE-inhibitory, Caa blokátory, AII antagonisté
a alfa blokátory jsou rovnocenné
ESH/ESC 2003 „kombinační léčba šitá na míru“ – diuretika, betablokátory, ACE-inhibitory, Caa blokátory
a AII antagonisté jsou rovnocenné
JNC VII 2003 „kombinační léčba šitá na míru“ – diuretika jsou na prvním místě
GB + ČR 2004 přebírá ESC/ESH doporučení
ESH/ESC 2007 potvrzuje doporučení z roku 2003
ČR 2012 2012 potvrzuje doporučení ESH/ESC; ACE-I a AII antagonisté jsou nazvány univerzálními antihypertenzívy;
hlavní doporučená dvojkombinace je ACE-I nebo AIIA a blokátor vápníku
ESH/ESC 2013 diuretika, betablokátory, ACE-inhibitory, Caa blokátory a AII antagonisté jsou rovnocenné;
z diuretik zdůrazněny sulfonamidy – hydrochlorothiazid, chlorthalidon, indapamid
JNC = Joint National Committee, WHO = Světová zdravotnická organizace, ISH = Mezinárodní společnost pro hypertenzi, ESH = Evropská společnost pro hypertenzi,
ESC = Evropská kardiologická společnost, GB = Velká Británie, ČR = Česká republika, ISH = izolovaná systolická hypertenze
Tab. 3 Přehled diuretik a doporučované dávkování
sulfonamidová diuretika
thiazidová analoga
chlorthalidon 1x 12,5–25 (50) mg
indapamid 1x 1,25–2,5 mg
thiazidy
hydrochlorothiazid 1x 12,5–25 (50) mg
kličková diuretika
furosemid 1–3x 20–250 mg (až 1000 mg/den)
antagonisté mineralokortikoidních receptorů
spironolakton 1x 12,5–50 mg
eplerenon 1x 25–50 mg
kalium šetřící diuretika
amilorid 1x 5–10 mg
triamteren 2x 50–100 mg
Tab. 4 Použití diuretik podle doporučení České společnosti pro hypertenzi
Typ diuretika Indikace: vhodné typy hypertenze Kontraindikace
a konkomitantní stavy podporující jejich užití Absolutní Relativní
sulfonamidová nethiazidová hypertenze u starších osob dna těhotenství
a thiazidová diuretika izolovaná systolická hypertenze renální insuficience porucha
hypertenze u černošské populace metabolismu glycidů
chronické srdeční selhání (neplatí pro indapamid)
kličková diuretika hypertenze při renální insuficienci
srdeční selhání
antagonisté rezistentní hypertenze renální selhání
mineralokortikoidních receptorů hypertenze při primárním hyperaldosteronismu hyperkalémie
chronické srdeční selhání těhotenství
Summary Spinar, J., Vitovec, J. Diuretics in hypertension treatment – 2013 recommendations In 2013, new European recommendations for diagnosis and treatment of hypertension were issued. These recommendations confirmed the classification of hypertension already approved in 2003 (3 degrees of hypertension, 3 degrees of pre-hypertension and isolated systolic hypertension) and they list 5 basic groups of
antihypertensives suitable for both initial and long term treatment. Diuretics belong among these groups. Their primary indication in patients with hypertension is higher age coupled with isolated systolic hypertension, along with shortness of breath and swellings. The most commonly prescribed group of diuretics are thiazides and similar preparations, which however tend to be poorly tolerated and they frequently have adverse metabolic effects. Diuretics are primarily used in a combined therapy. The most commonly used diuretic in combined treatment is hydrochrorothiazide, which is combined mostly with blockers of the renin-angiotensin system. A modern and promising combination is an ACE inhibitor + indapamide. Combining beta-blockers with diuretics is inadvisable. Key words ESH/ESC recommendations * diuretics* hydrochrorothiazide *indapamide * combination
O autorovi| 1Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., 2prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. 1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní kardiologická klinika 2Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, interní kardioangiologická klinika
R