Jedním z problémů, které v interakci mezi pacientem a lékařem vznikají, jsou odlišné představy lékaře o tom, co pacientovi je, a stejně tak i odlišné představy pacienta o jeho změněném zdravotním stavu. Lékař od pacienta
očekává, že bude svůj boj s nemocí statečně zvládat, což v důsledku znamená, že se pacient bude snažit udělat vše pro to, aby se jeho zdravotní stav zlepšil. Stejně tak pacient očekává od lékaře, jakožto člověka vysoce vzdělaného ve svém oboru, ochotu jej vyslechnout a pochopit nejen somatickou stránku nemoci, ale také stránku psychologickou (Křivohlavý, 2002). Matějek (2011) uvádí, že pacientovo prožívání je individuální záležitostí a lékař pouze odhaduje toto prožívání podle nepřímých známek. Lékař je tedy odkázán na pacientovo sdělení, jež může být nepochopeno, a vést tedy k nedorozumění. Z výše uvedeného je zřejmé, že komunikace mezi nemocným a lékařem hraje nemalou úlohu ve vnímání pacientovy nemoci jako takové a také toho, jak pacient svou nemoc prožívá.
Ne vždy je ovšem v rukou lékaře a nejmodernějších vymožeností medicíny navrátit pacientovi plné zdraví. Může tedy nastat situace, ve které se bude zdát, že pacient svůj boj s nemocí „prohrál“. Úhel pohledu tohoto vnímání záleží na lékaři a na pacientovi. Jsou případy, ve kterých lékař může očekávat zlepšení pacientova zdravotního stavu za podmínky využití dostupných prostředků medicíny, a to i za předpokladu zhoršení kvality pacientova života. Na druhé straně pacient tuto situaci může vnímat jako nepřípustnou pro svou další existenci a po lékaři žádat neposkytnutí takovéto léčby. Toto rozhodnutí pacienta je naprosto dobrovolné a v souvislosti s novým zněním zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, i zákonem dané.
Zde tedy přichází v úvahu možnost pacienta vyjádřit se ke své léčbě, budoucí léčbě a k průběhu dosavadní léčby, jež vychází z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kterou ratifikoval Parlament České republiky v roce 2001. V článku č. 9, který se týká Dříve vyslovených přání, je uvedeno, že „bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“. Z toho je patrné, že člověk má právo rozhodnout o tom, jak k němu bude lékař v případě léčby přistupovat. Od chvíle ratifikace měl tedy lékař povinnost brát zřetel na přání pacienta ohledně jeho léčby. Hlavním posláním Úmluvy je partnerský vztah lékaře a pacienta a zároveň je jejím cílem respekt k lidským právům i v dilematických situacích. V době ratifikace byla nejvyšším zdravotnickým dokumentem v České republice (Haškovcová, 2005). Tímto nejvyšším dokumentem byla až do přijetí zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který pacientovi v §36 zajišťuje možnost sepsání Dříve vyslovených přání. Podle § 36 tohoto zákona může pacient „pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit“. Zákon nabyl účinnosti 1. 4. 2012.
Aby mohlo dojít k naplnění přání pacienta, je potřeba sepsání tzv. Dříve vysloveného přání. Samotný akt sepsání Dříve vysloveného přání je nejen otázkou právní, ale i otázkou etickou. Jak přesně toto přání má být sepsáno a kým podepsáno, je stanoveno výše uvedeným zákonem, což představuje právní stránku věci, která je určená zákonem.
Lékařská etika
Jelikož se Dříve vyslovená přání týkají nejen pacientů, ale i lékařů, je třeba zmínit pojem lékařská etika. Haškovcová (2002) pojmem lékařská etika souhrnně označuje etické problémy v lékařství a většina odborníků v lékařské etice se shoduje v názoru, že je vždy a za všech okolností třeba respektovat a řídit se jejími základní principy, kterými jsou beneficence, nonmaleficence, autonomie a spravedlnost. Matějek (2011) udává, že východiskem Dříve vyslovených přání je především právo člověka na sebeurčení, jehož nedílnou součástí je zachování autonomie člověka, právo na ochranu lidské důstojnosti a právo na nedotknutelnost osoby.
Z výše uvedených principů lékařské etiky je zřejmé, že lékař má jednat v zájmu pacienta, podporovat vše, co je v jeho dobru. Otázkou je, jak lékař zjistí, co je pro pacienta dobré a co ne. Jedná tedy lékař pouze podle svého úsudku a podle znalostí, jež získal během studia medicíny, nebo ve chvíli, kdy rozhoduje o léčbě pacienta, bere v úvahu i samotné přání pacienta ohledně jeho léčby a je si jist, že pacient s jeho léčbou souhlasí?
Jestliže lékař má při poskytování péče pacientovi především neškodit (primum non nocere), lze si položit otázku, zda by lékař, který vyhoví pacientovi ohledně přerušení léčby, nejednal v rozporu s tímto principem. Vždyť neposkytnutím léčby by pacienta mohl poškodit. Nepoškození má dokonce v lékařské etice přednost před dobřečiněním. Dochází tedy k rozporu mezi dvěma principy lékařské etiky a vzniká princip dvojího efektu, kdy lékař na jedné straně jedná v dobru pacienta a na straně druhé pacienta svým jednáním poškozuje. Podstatné je, že negativní efekt lékařova rozhodnutí nebyl jeho záměrem, ale byl důsledkem jeho jednání.
Na lékaři je, aby respektoval vůli pacienta, postupoval podle jeho přání. Lékař se má dívat na pacienta jako na osobu nezávislou, která je schopna jednat na základě svých vlastních úvah a která si je vědoma následků svého jednání, byť by toto jednání mohlo pro ni samotnou mít negativní dopad. Rozhodně i v tomto případě může docházet k nedorozumění v komunikaci mezi lékařem a pacientem, kdy lékař naprosto přesně ví nebo předpokládá, který léčebný výkon je pro pacienta nejlepší a může vést ke zlepšení jeho zdravotního stavu. Na druhé straně pacient ve svém autonomním jednání tento výkon odmítá. Otázkou je, do jaké míry si je pacient vědom důsledků svého rozhodnutí. Na lékaři je, aby pacientovi vysvětlil veškeré dopady, ať pozitivní, či negativní, případného lékařského výkonu na zdravotní stav nemocného. Jako projev svobodné vůle pacienta podrobit se lékařskému zákroku slouží informovaný souhlas.
V případě dodržení principu spravedlnosti se lékař může ocitnout v rozporu mezi principy nonmaleficence a beneficence, a je tedy na něm, aby byl dobrým strážcem spravedlnosti v případě rozdělování péče pacientům. Se všemi pacienty v podobné situaci by lékař měl jednat stejně. Znamená to tedy, že o všechny pacienty, kteří mají obdobné problémy v záležitostech zdraví, by mělo být postaráno stejně (Kutnohorská, 2007).
Právo člověka na sebeurčení
Pramenem, ze kterého vychází Dříve vyslovená přání, jež byla původně zakotvena v Konvenci o biomedicíně a následně dostala právní podobu v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je Základní listina práv a svobod, ve které je mimo jiné kladen důraz na svobodu člověka, zachování lidské důstojnosti a nedotknutelnost lidské osobnosti.
Jak bylo uvedeno výše, podle Matějka (2011) je východiskem Dříve vyslovených přání především právo člověka na sebeurčení, jehož nedílnou součástí je zachování autonomie člověka, právo na ochranu lidské důstojnosti a právo na nedotknutelnost osoby.
Matějek (2011) chápe autonomii jako předpoklad svobody jednání člověka. Beauchamp a Childress (in Matějek, 2011) vnímají autonomii člověka jako princip klíčový. „Respektovat autonomně jednajícího člověka znamená uznat jeho právo zastávat názory, volit a jednat podle osobních hodnot a podle přesvědčení.“ Dále v souvislosti s autonomií uvádějí koncept „čisté autonomie“, jenž je dáván do souvislosti s pacienty, kteří dříve autonomní byli, ale nyní nejsou schopni své přání vyjádřit, a koncept „rozhodování podle nejlepšího zájmu pacienta“, který znamená, že ten, kdo rozhoduje za pacienta, musí určit nejvyšší čistý prospěch ze všech možností, jež jsou mu nabízeny. Zvažuje tedy různé možnosti léčby, bolest a utrpení, které s sebou určitá léčba nese.
Lidská důstojnost přísluší každému člověku. Pojem důstojnost, i přes to, že je v etice často používaným termínem, není přesně vymezen. Etymologicky toto slovo pochází z latiny – dignus, dignita, což znamená povinnost určitého respektu, úcty a pocty (Heřmanová a kol., 2012). Znamená to tedy, že člověk ve vztahu k druhému by měl jednat s úctou a respektem, tedy i na tomto principu by měl být založen vztah mezi lékařem a pacientem.
Nedotknutelnost osoby je jedním ze základních lidských práv. Jde o způsob chápání všeho, co se k člověku vztahuje. Tedy toho, za co se daný člověk považuje a na základě čeho jedná. Jde o nedotknutelnost vlastního sebepochopení, sebeporozumění a vlastní sebeinterpretace. Souhrnně lze konstatovat, že problematika Dříve vyslovených přání není specifikována pouze principy lékařské etiky, ale i požadavky Listiny základních práv a svobod na lidskou svobodu, důstojnost a nedotknutelnost.
Sepsání Dříve vyslovených přání
Konečné rozhodnutí ohledně léčby je v rukou pacienta, který má právo se ke své léčbě vyslovit. Aby tak mohl učinit, je zapotřebí, aby byl dostatečně informován o svém zdravotním stavu, o možnostech léčby a jejím vlivu na další zdravotní vývoj. V této chvíli je na lékaři, aby pacientovi vysvětlil jeho současný zdravotní stav a navrhl možnosti léčby. Rovněž je na lékaři, aby vyslechl pacientovy
obavy a byl mu nápomocen v případě sepisování Dříve vyslovených přání. Důležité je, aby pacient rozuměl svému zdravotnímu stavu natolik, aby byl schopen učinit správná rozhodnutí ohledně Dříve vyslovených přání. Matějek (2011) vidí jako podstatné to, aby lékař dobře znal nejen pacientův zdravotní stav, ale i pacientovu osobnost, jeho minulost, rodinu, vztahy. V komunikaci mezi lékařem a pacientem může docházet ke vzájemnému neporozumění, neboť lékař často hovoří jazykem, jemuž nemocný nerozumí, ale lékař předpokládá opak. Stejně tak může dojít i k nesprávné interpretaci pacientových postojů lékařem. V ideálním případě by lékař, který pomáhá pacientovi sepisovat Dříve vyslovená přání, byl nejbližším člověkem pacienta, neboť jen ten dokáže porozumět tomu, co říká, cítí, očekává. Pro pacienta by tedy bylo vhodné, aby měl možnost zvolit si člověka jemu blízkého, který bude jeho přání interpretovat v případě, že pacient toho již nebude schopen. Taktéž je, vzhledem k autonomii člověka, vhodné zvážit okamžik, kdy by Dříve vyslovená přání měla být sepsána. Zda ještě před vypuknutím nemoci, nebo až v průběhu hospitalizace. Těžko říci, do jaké míry se bude chtít zdravý člověk zamýšlet nad možností sepsání těchto přání.
Právní úprava Dříve vyslovených přání se touto problematikou nezabývá, pouze dává možnost pacientovi tato přání, na něž má být brán zřetel a jimiž se má lékař řídit, sepsat. Dokonce ani není stanoveno, jak přesně mají být formulována, k čemu všemu se pacient může vyjádřit. Existuje pouze Návrh formy Dříve vyslovené přání podle §36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který je uveden na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví České republiky. Není ovšem závazný, z čehož vyplývá, že každý, kdo se rozhodne toto přání sepsat, může své přání formulovat podle svého vlastního uvážení. Nicméně součástí tohoto „Návrhu“ je poučení lékaře o důsledcích rozhodnutí o nezahájení zdravotních výkonů. Podle mého názoru by bylo zapotřebí, aby v „Návrhu“ byla uvedena osoba, kterou pacient označí jako kompetentní jednat v jeho zájmu, pokud by mělo dojít k rozporu mezi chápáním Dříve vysloveného přání lékařem a tím, co pacient uvedl.
Otázek k zamyšlení nad touto problematikou vyvstává mnoho. Kdy je vhodná doba na sepsání Dříve vyslovených přání? Jak a kdy má lékař o možnosti sepsání tohoto dokumentu s pacientem mluvit? Má lékař být tou osobou, která pacienta o této možnosti informuje? Popřípadě, kdo by to měl být? Kolik lékařů ví o možnosti využít sepsání tohoto přání a kolik lékařů by vůbec bylo ochotno věnovat svůj čas k sepsání těchto přání? Vyvstávaly by u lékařů otázky týkající se etiky lékařského povolání? Stejně tak je otázkou, zda laická veřejnost ví o možnosti sepsání Dříve vyslovených přání a jestli by možnosti sepsání využila.
Vysvětlení pojmu Dříve vyslovená přání a jeho zasazení do teoretického kontextu bylo pouze jedním z cílů mého článku. Za druhý cíl rovněž považuji celkové zamyšlení se nad touto problematikou a nad výše definovanými otázkami v odborných lékařských kruzích a případné věnování větší vědecké pozornosti tomuto tématu.
LITERATURA
HAŠKOVCOVÁ, H. Lékařská etika. 3. rozšíř. vyd. Praha: Galén, 2002. 272 s. ISBN 80-7262-132-7.
HAŠKOVCOVÁ, H. Konvence o biomedicíně. Postgraduální medicína. [online]. [cit. 2013-11-14]. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/konvence-o-biomedicine-168302.
HEŘMANOVÁ, J. et al. Etika v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2012. 200 s. ISBN 978-80-2473469-9.
KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0.
KUTNOHORSKÁ, J. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 164 s. ISBN 978-80-247-2069-2. MATĚJEK, J. Dříve projevená přání pacientů. 1. vyd. Praha: Galén, 2011. 190 s. ISBN 978-80-7262-850-6.
Listina základních práv a svobod. [online]. [cit. 2013-11-14]. Dostupné z: www.psp.cz/docs/laws/listina.html Písemná forma dříve vysloveného přání. MZ ČR. [online]. [cit. 2013-11-14]. Dostupné z: www.mzcr.cz/obsah/drive-vysloveneprani_2561_1.html Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. [online]. [cit. 2013-11-14]. Dostupné z: www.clk.cz/oldweb/zakpred/ Uml096-2001_EtikaBiomed.html Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. In Sbírka zákonů České republiky. [online]. [cit. 2013-11-14]. Dostupné z: http://aplikace.mvcr. cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=372/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy.
O autorovi| Bc. Vladimíra Dostálová, DiS. všeobecná sestra, Nemocnice Říčany; studentka FHS, katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích (vladka.dostalova@seznam.cz)
R