Summary
Vojáčková, N., Stejskal, F., Tomíčková, D., Votýpka, J., Benková, K., Hercogová, J. Two non-healing reddish papules on a traveler's arm
This report describes the case of a patient with cutaneous form of leishmaniasis imported from South America, where he repeatedly traveled. The diagnosis was confirmed by histopathology, cultivation and PCR, which revealed the inflictor as Leishmania (Viannia) braziliensis subspecies guayanensis. Due to certain risk of mucocutaneous spreading in this type of leishmaniasis, the patient was treated with preparation containing pentavalent antimonate, meglumine antimonate, initially through systemic intramuscular application and later through perilesional application.
Popis případu
Pacient, 54letý muž, byl poprvé vyšetřen na naší ambulanci v lednu 2010. Byl odeslán z Infekční kliniky FN Na Bulovce k vyšetření a provedení probatorní excize pro dva měsíce trvající, nehojící se papuly na pravé paži. Rodinná i osobní anamnéza byly bez pozoruhodností, s ničím se neléčil, léky trvale neužíval, operován nebyl. Udával alergii, která se projevila exantémem a otoky, po perorálním podání amfotericinu v dětství. Je nekuřák, alkohol pije příležitostně, od mládí hodně cestuje. V roce 1979, po pobytu v Pákistánu, prodělal hepatitidu A; v roce 1986 byl v Indii a v roce 1987 v Kamerunu. Od roku 1990 pravidelně pobývá v Jižní Americe a příležitostně v Malajsii na Borneu, kde byl naposledy v roce 2008 a kde byl hojně poštípán hmyzem.
V roce 2004, za pobytu v Peru, zpozoroval na paži vřed o průměru 2 cm, suspektně se jednalo o leishmaniózu. Po lokální aplikaci oleje s tee trea a antibiotické masti (bacitracin a neomycin) došlo během 3 týdnů k úplnému zhojení vředu. Pacient parazitologicky vyšetřován nebyl. V období od začátku září do poloviny listopadu roku 2009 znovu cestoval v Jižní Americe, navštívil postupně Ekvádor, Brazílii a Peru, pobýval v Amazonii. V Bolívii, v národním parku Madidi, endemické oblasti leishmaniózy, kde byl počátkem listopadu, byl poštípán hmyzem. Po návratu, počátkem prosince, si všiml dvou ložisek na pravé paži, kterým zpočátku nevěnoval pozornost. Vzhledem k tomu, že projevy nemizely, ale ani se nezvětšovaly, se dostavil 14. ledna 2010 k vyšetření na Infekční kliniku, odkud byl odeslán na naši ambulanci.
V této době byly na vnitřní straně pravé paže dvě sytě červené papuly, větší o průměru 1 cm, menší satelitní 5 mm (Obr. 1). Papuly byly hladké, lesklé, nebolely ani nesvědily, okolní kůže byla klidná. Na kůži obličeje, trupu a končetin byl bez dalších patologických ložiskových změn, lymfatické uzliny nebyly zvětšeny. Celkově se pacient cítil dobře, po celou dobu byl afebrilní, únavu negoval. V krevních testech byla zaznamenána výrazná eozinofilie (1800/mikro l) a mírná elevace ALT (0,86 mikro kat/l). Zaznamenány byly mírně zvýšené hladiny protilátek proti filarióze a hydatidóze, bartonelóza byla negativní. Vyšetření krevních nátěrů a na parazity negativní. Byla provedena probatorní excize z papuly, vzorky byly odeslány k histopatologickému vyšetření, na kultivaci a na PCR vyšetření na leishmanie.
Všechna tato vyšetření byla pozitivní. Histopatologické vyšetření prokázalo mírně atrofickou epidermis s parakeratózou. V dermis byly přítomny nenekrotizující epiteloidní granulomy, v jejichž okolí byly denzní smíšené zánětlivé infiltráty s četnými makrofágy, ve kterých byly zastiženy drobné kulovité útvary vzhledu amastigotů leishmanií. Zánětlivá celulizace místy dosahovala i do hlubších vrstev dermis. PCR a následná sekvenační analýza ITS1 genu pro malou ribosomální podjednotku prokázala příslušnost izolátu do komplexu L. (Viannia) braziliensis, blízko poddruhu L. b. guayanensis.
Vzhledem k tomu, že tento poddruh může způsobit rozsev a vyvolat mukokutánní leishmaniózu, byl pacient přijat na infekčDvě ní kliniku k parenterální léčbě preparátem pětimocného antimonu. Aplikován byl meglumin antimonát (Glucantime), zpočátku intramuskulárně v denní dávce odpovídající 20 mg/kg SbV po dobu 5 dnů. Pacient snášel léčbu dobře, došlo k částečné regresi papul na paži. Dále bylo pokračováno ambulantně intralezionální aplikací meglumin antimonátu v dávce 405 mg SbV každé 2–3 dny doprovázené další regresí nález.
Diskuse
Leishmaniózy jsou protozoární infekce vyvolané parazitickými bičíkovci z rodu Leishmania (řád Kinetoplastida). Klinické formy závisí na kmenu (zymodemu) parazita, imunitní odpovědi hostitele a zahrnují kožní (L. major, L. tropica, L. mexicana), kožně-slizniční (L. braziliensis komplex) a viscerální (L. infantum, L. donovani) leishmaniózy. Infekce se vyskytuje ostrůvkovitě v oblastech tropů a subtropů v 88 zemích v jižní Evropě, Africe, Asii (kromě jihovýchodní Asie), Jižní a Střední Americe. Ročně se udává výskyt 0,5 miliónu nových případů viscerálních a 1,5 miliónu kožních leishmanióz.(1, 2, 3)
Do České republiky jsou ojediněle importovány viscerální leishmaniózy, případů kožních forem je kolem 5 případů ročně, vzhledem k nárůstu obliby cestování do endemických oblastí se můžeme s projevy této infekce setkat a je proto nutné na ni myslet v diferenciální diagnostice. Přenašečem je drobný dvoukřídlý hmyz, flebotomové. Většina leishmanióz (kromě L. tropica a L. donovani) jsou zoonózy, rezervoárem jsou různí savci (hlodavci, psi) a k přenosu dochází během sání flebotomů.(4, 5)
Kožní leishmaniózy se podle klinického obrazu dělí na lokalizovanou, recidivující a difúzní formu. Inkubační doba je obvykle 4–12 týdnů. Nejdříve vzniká zarudlá papula zvětšující se v uzel, který na povrchu eroduje a postupně se vytváří chronický nebolestivý vřed s navalitými okraji velikosti 0,5–10 cm.
Lokalizován může být na trupu, končetinách i v obličeji, může být jeden, ale vředy bývají i vícečetné. Zhojí se spontánně, jizvou, podle druhu během šesti (L. major, L. mexicana) až dvanácti (L. tropica, L. braziliensis) měsíců. U recidivující kožní leishmaniózy (nejčastější původce L. tropica) dochází k šíření vředu plošně z okrajů bez tendence ke kompletnímu zhojení. Důvodem je hyperreaktivní imunitní odpověď hostitele, podobně jako tuberkuloidní formy lepry. Léčba je neúspěšná a onemocnění trvá roky. U difúzní kožní leishmaniózy se především na obličeji tvoří neulcerující papuly, noduly nebo i rozsáhlé plaky bez známky spontánního hojení. Důvodem je anergie hostitele a onemocnění připomíná lepromatózní formu lepry (facies leontina). Nejčastěji ji vyvolávají L. aethiopica, L. mexicanaa L. amazonensis, které též špatně reagují na léčbu a onemocnění trvá roky.(1, 3, 5)
Diagnózu lze stanovit na základě anamnézy, klinického obrazu a laboratorních testů. Z anamnézy se zaměřujeme na cestovatelskou historii, údaje o pobytu v endemických oblastech a poštípání hmyzem. Klinicky se zpravidla jedná o chronický recidivující vřed, ale mohou to být i papuly a noduly. Léze jsou nebolestivé, zpravidla bez celkových příznaků. U jihoamerických forem bývají zvětšené spádové lymfatické uzliny. Pro diagnózu je zásadní přímý laboratorní průkaz parazita. Sérové protilátky jsou pozitivní u viscerálních leishmanióz, ale negativní u kožních forem. Diagnóza je založena na přímém mikroskopickém průkazu amastigotů na histopatologických preparátech barvených hematoxylin eozinem nebo otiskových preparátech barvených podle Giemsy-Romanowského.
Časově a technicky náročnější je kultivace na speciálních půdách, proto tuto metodu dnes nahrazuje PCR detekce parazitární DNA. Ta umožní též identifikaci jednotlivých druhů a poddruhů, na níž závisí léčebný postup.(5, 6) Kožní formy leishmanióz se mohou hojit spontánně, hojení je ale pomalé v řádu měsíců, dochází k jizvení, může dojít k dalšímu šíření infekce, k přechodu v závažnější mukokutánní formy a k bakteriální superinfekci. Je proto vhodné zahájit léčbu co nejdříve po stanovení diagnózy. Malé a jednotlivé léze se zkouší léčit lokálně: antibiotická externa (neomycin, bacitracin) a intralezionální aplikace meglumin antimonátu nebo sodium stiboglukonátu (Pentostam).(7) V celkové léčbě se používají antimykotika: ketokonazol, flukonazol nebo itrakonazol perorálně, amfotericin B parenterálně, deriváty antimonu, meglumin antimonát a sodium stiboglukonát v nitrosvalové injekci, širokospektrální antobiotikum paromycin orálně nebo parenterálně.
U lézí vyvolaných L. major a L. mexicana, u nichž nehrozí diseminace, je možné použít další léčebné postupy: fyzikální léčbu – radioterapií, kryoterapií, kauterizací, nebo imunoterapii – vakcinací, levamizolem, interferonem gama. Infekce L. tropica může vzácně vyvolat viscerální leishmaniózu, L. brasiliensis slizničně-kožní diseminaci; proto je nutné tyto formy léčit preparáty antimonu nebo amfotericinu B.(8, 9, 10) Ačkoli nebyl klinický obraz u našeho pacienta typický, vyslovili jsme podezření na kožní leishmaniózu na základě anamnestických údajů o pobytu v endemické oblasti, poštípání flebotomy a přítomnosti lokálního nálezu nehojících se kožních lézí. Diagnózu jsme potvrdili laboratorními metodami: pozitivním PCR, kultivací a histologickým vyšetřením, kde byly přítomny v dermis epiteloidní granulomy a infiltráty makrofágů, v nichž byly zastiženy amastigoty leishmanií.
Vzhledem k tomu, že léze nebyly rozsáhlé, byly solitární a pacient preferoval léčbu ambulantní, rozhodli jsme se u nás poprvé aplikovat meglumin antimonát perilezionálně. Pacient snášel léčbu dobře, léze výrazně regredovaly už během léčby. Přítomnost eozinofilie není typická pro leishmaniózy, proto vzhledem k opakovaným pobytům v tropech a hraničnímu výsledku sérologického vyšetření protilátek proti filariím máme podezření na systémovou helmintickou infekci a dále vyšetřujeme.
Tento příspěvek vznikl s částečnou podporou grantů MŠMT MSM0021620806 a FRVŠ 1170/2010.
O autorovi: 1MUDr. Naděžda Vojáčková, 2, 3MUDr. František Stejskal, 2MUDr. Dora Tomíčková, 4RNDr. Jan Votýpka, Ph. D., 5MUDr. Kamila Benková, 1prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.
1Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika
2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Klinika infekčních a tropických nemocí
3Krajská nemocnice Liberec, a. s., Infekční oddělení
4Univerzita Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta, Katedra parazitologie
5Fakultní nemocnice Na Bulovce, Patologickoanatomické oddělení
e-mail: nadezda.vojackova@fnb.cz