Mezi logopedické diagnózy spadá mnoho druhů narušení komunikačních schopností. Některé z nich vyžadují multioborový přístup. K těmto diagnózám patří i dysfagie, která byla po mnoho let v širším měřítku spíše na okraji logopedické péče. Poslední roky je díky lepším diagnostickým a terapeutickým možnostem více v popředí zájmu klinických logopedů, zejména v nemocnicích. Právě u této diagnózy je velmi důležitá mezioborová spolupráce. Součástí týmu péče o pacienta s dysfagií jsou klinický logoped, neurolog, ORL lékař, gastroenterolog, radiolog, další ošetřující personál, rodina pacienta, nutriční terapeuti a další.
Dysfagie je označení pro poruchu polykání. Je to stav, při kterém je obtížný průchod pevných látek nebo tekutin z úst do žaludku. Rozlišuje se dysfagie horního typu (porucha posunu sousta z dutiny ústní do horního jícnu) a dolního typu (porucha průchodu sousta samotným jícnem). Klinická logopedie se zabývá tzv. horní - orofaryngeální nebo také neurogenní dysfagií a strukturální dysfagií (způsobená změnami po radioterapii). Dysfagii dolního typu se věnuje gastroenterologie.
Příčiny dysfagie jsou: cévní mozkové příhody (CMP), traumata hlavy, neurodegenerativní onemocnění - např. Parkinsonova nemoc, Huntingtonova choroba, roztroušená skleróza, amyotrofická laterální skleróza, nervosvalová onemocnění - Guillainův-Barréův syndrom, faciální paralýza, myasthenia gravis, myotonická dystrofie, rakovina hlavy a krku, demence a další.
Projevy dysfagie
Nejčastějším symptomem jsou potíže s polykáním. Pacienti si stěžují na zakašlávání se u jídla nebo pití, potíže s kousáním, posunem jídla dále do dutiny ústní, vytékání jídla nebo tekutiny z úst, zatékání do nosu při polknutí, potíže s tuhými sousty - pocity suchosti, velkého sousta, nutnost zapíjení apod., bolestivé polykání, schopnost polknout tekutinu jen po malých doušcích, hubnutí, celkovou schvácenost, malátnost apod.
Nejzávažnější je aspirace - tzn. průnik tekutiny, slin, potravy do dýchacích cest. U CMP má v akutním stadiu až 20-30 % pacientů aspiraci, z nich má až polovina tzv. tichou aspiraci - tzn. dojde ke vdechnutí potravy do dýchacích cest bez obranného kašle, způsobenou např. sníženou senzitivitou v dutině ústní. Následkem pak je často aspirační pneumonie (která je velkou komplikací, zhoršuje zdravotní stav pacienta, zvyšuje mortalitu, prodlužuje hospitalizaci, mj. i zvyšuje ekonomické náklady na pacienta apod.).
Diagnostika
První screening a diagnostiku dysfagie provádí většinou lékař. Zejména na neurologických odděleních je dysfagie častým symptomem akutní CMP, popř. jiného neurologického obrazu. Podezření na poruchy polykání často správně stanovují i sestry nebo ošetřovatelky při prvním kontaktu pacienta s jídlem nebo tekutinou. Klinický logoped je pak přivolán na konziliární logopedické vyšetření. To se podle potřeby někdy doplňuje ještě zobrazovacím videofluoroskopickým vyšetřením nebo nazální endoskopií. Tyto metody umožňují potvrdit dysfagii a je možné hned vyzkoušet, zda fungují některé kompenzační mechanismy. Zkouší se zde různé konzistence potravy (tekutá, polotekutá, kašovitá, tuhá) nebo polohy těla a hlavy (naklonění do strany, přitažení hlavy k hrudníku apod.). Sleduje se, u kterých manévrů pacient polyká nejefektivněji a jaká strava je pro něj vhodná. Je velkou výhodou, pokud se tohoto vyšetření spolu s klinickým logopedem kromě dalších členů týmu zúčastní také nutriční terapeut, který rovnou může pacientovi upravit stravu podle výsledku vyšetření.
Terapie
Spočívá v kombinaci kompenzačních, alternativních a rehabilitačních postupů. Využívají se pasivní cvičení (masáže tváří, orofaciální stimulace, chuťové a termotaktilní stimulace v dutině ústní - např. ledování), aktivní cvičení (posilování rtů, jazyka), polykací manévry (polykání se zadrženým dechem apod.), polohování (do úplného sedu s přitažením brady na hrudník, úklon hlavy na stranu apod.), speciální hrnky, lžičky, zahušťovadla stravy a tekutin (Nutilis, Resource) apod. Cílem je zajistit pacientovi bezpečný dostatečný přísun stravy a pokud možno obnovit polykací funkce. Terapie je velmi variabilní a zcela individuální. Záleží na stupni dysfagie, neurologické diagnóze a celkovém stavu pacienta.
Příklady: U některých akutních pacientů po CMP není možný příjem per os, je zavedena nazogastrická sonda a začíná se s pasivní orofaciální stimulací, pasivním vědomým polykáním (slin), jednoduchými aktivními cviky na posílení rtů, jazyka, patra, svalů krku, hrtanu. Po pár dnech při zlepšování stavu pacienta se začne podávat v malém množství nejčastěji ovocné pyré a přes menší množství kašovité stravy se postupně přechází na příjem bez NGS a zahušťuje se jen tekutina, která ještě pacientovi činí potíže. Strava je denně konzultována a mapována nutričním terapeutem. Je veden bilanční záznam. U pacientů s těžkou prognózou se osvědčila perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) a další rehabilitační cvičení vycházejí z možností pacientů (např. stimulace dutiny ústní ledovými nebo citronovými tyčinkami). Pacienti s lehkou poruchou polykání si vystačí jen s upravenou stravou, např. mixovanou, nebo se vyhýbají tzv. rizikovým potravinám (např. tvrdým, suchým, drobivým, lepivým apod.).
Praktická spolupráce nutričního terapeuta a logopeda
S nutričními terapeuty byla na našem pracovišti vytvořena dohoda o individuálním hodnocení dysfagických pacientů. Klinický logoped přizve nutričního terapeuta k videofluoroskopii, kde dochází na základě výsledku vyšetření k dohodě o příjmu a druhu, popř. i konzistenci potravy, a o způsobu příjmu stravy je hned poučen i ošetřující personál, který doprovází pacienta. Při změně stravy (např. po několika dnech terapie, pokud se stav pacienta změní) klinický logoped opět informuje nutričního terapeuta a ten upravuje formu stravy.
Vytvořili jsme speciální dysfagickou dietu s možnostmi úpravy její konzistence. Jedná se o jemně mixovanou nutričně plnohodnotnou stravu. Dále využíváme geriatrickou - mletou stravu (pro pacienty s lehčím typem dysfagie) nebo individuální stravu, která je na míru šitá přímo pacientovi (např. vylučuje rizikové potraviny, nekombinuje konzistence apod.). Při propuštění pacienta se snažíme o návaznost péče. Na té se podílejí nutriční ambulance.
Literatura
Logemann , J. A. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. 2nd ed. Texas: PRO ED; 1998.
Love , R. J.; Webb, w. G. Mozek a řeč. Neurologie nejen pro logopedy. Praha: Portál, 2009. 376 s. ISB N 978-807367-464-9.
Stan schu s, S. Metódy v klinickej dysfagiológii. Bratislava: Kalligram, 2010. 156 s. ISB N 978-80-8101-3362.
Tedla , M. a kol. Poruchy polykání. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009. 312 s. ISB N 978-80-7311-105-2.
Souhrn Dysfagie je závažná diagnóza, která vyžaduje multidisciplinární přístup. Nedílnou součástí a koordinátorem multidisciplinárního týmu je klinický logoped a významné místo v něm zaujímá i nutriční terapeut. Klíčová slova: klinická logopedie, dysfagie, aspirace, n utrice, NGS, PEG
O autorovi| Mgr. Gabriela Solná klinický logoped, Vítkovická nemocnice (g.solna@email.cz)