Varixy dolních končetin patří k velmi častým chorobám lidstva; z hlediska radikality je chirurgická léčba jednoznačně považována za nejúčinnější způsob jejich terapie. Kromě tradiční chirurgické operace otevřeným postupem jsou v posledních letech do klinické praxe zaváděny i další miniinvazívní endovaskulární metody léčby kmenových varixů – radiofrekvenční a laserová termokoagulace.
Principem radiofrekvenční ablace je termokoagulace insuficientní safény radiofrekvenčním proudem; endovaskulární laser využívá ke stejnému účelu energie světelného paprsku. Obě metody vyřazují nedomykavé žíly bez toho, že by je bezprostředně kompletně odstraňovaly z těla pacienta. Tepelným poškozením patologické žilní stěny dochází ke kontrakci a obliteraci cévy a postupně až k její úplné resorpci. Vedle minimalizace recidivy je operace přínosná také pro svůj kosmetický efekt a jemnost provedení s následným rychlým návratem k plné aktivitě.
Klíčová slova varixy dolních končetin • endovaskulární terapie • radiofrekvenční ablace • endovenózní laser Summary
Kaspar, S. Endovenous laser ablation of varicose veins Varicose veins are among the most common diseases affecting humankind. For their treatment, a surgical intervention is unanimously considered to be the most efficient option available. Apart from the traditional surgical procedures, new, mini-invasive, endovascular methods of treating varicose veins – radiofrequency and laser thermocoagulation.
The principle of radiofrequency ablation is thermocoagulation of insufficient saphenous veins using a radiofrequency stream. Endovascular laser achieves the same goal using the energy of a light beam.
Both methods eliminate insufficient veins without directly physically removing them from the patient‘s body. By thermal damage to the wall of the pathological vein, the vein gets contracted and obliterated and eventually it is fully reabsorbed. Apart from minimising relapses, these methods are also beneficial in terms of their cosmetic effects and by being relatively gentle to the patient, enabling a quick return to normal activity.
Key words varicose veins • endovascular therapy • radiofrequency ablation • endovenous laser Varixy dolních končetin jsou velmi častým onemocněním, které postihuje 20–25 % žen a 10–15 % mužů v produktivním věku,(1, 2) s vyšším věkem se incidence ještě výrazně zvyšuje. Jejich výskyt souvisí se vzpřímeným držením těla člověka, protože u zvířat se vůbec nevyskytují,(3) a k rizikovým faktorům patří dále genetické a geografické vlivy, pracovní zařazení a životní styl, prodělaná těhotenství a nadváha.
Z hlediska radikality je chirurgická léčba jednoznačně považována za nejúčinnější způsob terapie primárních varixů.
Krosektomie (resekce terminálního úseku velké nebo malé safény a ligatura všech žilních větví), spojená v indikovaných případech se strippingem nedomykavého kmene safény a excizí varikózních větví, dosahuje v tradičním pojetí nejlepších dlouhodobých výsledků.
V posledních letech se však postupně začínají rozšiřovat i další miniinvazívní endovaskulární metody léčby kmenových varixů – radiofrekvenční a laserová termokoagulace.
Cílem endovaskulární terapie varixů je eliminace refluxu v epifasciálním žilním systému (nejčastěji ve kmeni velké nebo malé safény) endovenózním přístupem. Zrušení refluxu je dosaženo obliterací nedomykavé safény. Tento princip není zcela nový, jelikož již v roce 1959 navrhl Hejhal a spolupracovníci endovaskulární koagulaci.(4) Následně se pak v 60. a 70. letech minulého století obdobné myšlenky objevily v zahraniční literatuře.(5, 6) Tyto techniky však byly provázeny častými komplikacemi ve smyslu kožních popálenin, poškození nervů s parestéziemi a rannými infekcemi. Rekanalizace trombu, který se v saféně vytvořil, vedla k selhání léčby a k recidivě.
Teprve na začátku 21. století byly publikovány práce popisující endovenózní léčbu v moderním pojetí. Nejdříve to byl radiofrekvenční uzávěr safény(7) a dále pak nitrocévní laser.(8) Principem radiofrekvenční (RF) ablace je termokoagulace safény radiofrekvenčním proudem????L?? ;endovaskulární laser (využívá ke stejnému účelu energie světelného paprsku o vlnové délce 810, 940, 980, 1064, 1320 nebo 1470 nm. Mechanismus laserem indukovaného tepelného poškození spočívá v nepřímém zahřátí žilní stěny bublinkami páry, které rezultuje v trombotický uzávěr cévy,(9) a v přímém inzultu stěny v důsledku bezprostředního kontaktu mezi hrotem laserového vlákna a vlastní stěnou.(10) Kontrakce žíly během výkonu hraje důležitou roli pro okamžitý i dlouhodobý výsledek léčby.(11) Významná kontrakce žíly znamená malý reziduální lumen cévy s omezenou tvorbou trombu, který by mohl rekanalizovat a zapříčinit znovuotevření obliterované safény (Obr. 1).
Obě metody mají mnoho společného, protože obě z funkčního hlediska vyřazují patologické žíly bez toho, že by je bezprostředně kompletně odstraňovaly z těla pacienta. Vedle minimalizace recidivy z důvodu potlačení neoangiogeneze a zachování fyziologického průtoku v safenofemorální nebo safenopopliteální junkci je operace přínosná také pro svůj kosmetický efekt (nezanechává žádné jizvy) a jemnost provedení s následným rychlým návratem k plné aktivitě.
Indikace endovenózní ablace
Indikační kritéria jsou v zásadě totožná s tradiční chirurgickou léčbu kmenových varixů ve smyslu krosektomie a strippingu safény. Jedná se o reflux ve velké nebo malé skryté žíle, dále je možno nitrocévně řešit i nedomykavé žilní větve (vena accessoria anterior et posterior), perforátory a recidivy varixů tam, kde byl při původní operaci ponechán kmen safény.
Kontraindikace endovenózní ablace
Jsou to závažná celková onemocnění, akutní hluboká žilní trombóza, porucha hemokoagulace, nepohyblivý pacient, ischemická choroba dolních končetin (stadium III a IV dle Fontaina) a těhotenství.
Metodika výkonu
Po perkutánní punkci pod ultrazvukovou kontrolou nebo přímým obnažením žíly z miniincize (Obr. 2) je do jejího lumina zaveden katétr, jímž je aplikován buď radiofrekvenční proud, nebo laserový paprsek. Konec katétru je zaveden až k samotné safenofemorální nebo safenopopliteální junkci (1–2 cm distálně, resp. těsně pod epigastrickou žílu po její přesné lokalizaci), kde je jeho poloha kontrolována ultrazvukově a v případě laserového zákroku také přímou vizualizací naváděcího světla laseru přes kůži. Energie je z katétru postupně aplikována po celé délce nedomykavého úseku safény, čímž je dosaženo fibrózní retrakce žíly a její obliterace. Výkon je prováděn nejčastěji v tumescentní lokální anestézii s následnou okamžitou mobilizací pacienta,(12) výjimečně na některých pracovištích v celkové, spinální nebo lokoregionální anestézii. Parametry tepelného ošetření nastavuje terapeut na laserovém generátoru, kde je nejdůležitější hodnotou, na níž závisí výsledek léčby, množství energie aplikované na jednotku délky žíly – LEED (Linear Endovenous Energy Density). Ta musí být na kmeni velké safény minimálně 70 J/cm, nejlepších výsledků je dosahováno při užití hodnot LEED kolem 100 J/cm.(13) U laserového výkonu je energie uvolňována buď v pulsním, nebo kontinuálním modu.
Po provedení fotokoagulace kmene safény jsou významnější varixy odstraněny Müllerovou technikou miniinvazívní flebektomie(14) nebo pěnovou skleroterapií.
Vedlejší projevy a komplikace léčby
U laserové termoablace je nejčastějším vedlejším projevem vznik pooperačních hematomů a lokální pooperační bolestivost. Tyto projevy však během krátké doby ustoupí.
Vzácně se může objevit zánět s otokem (2 % případů), výjimečně infekční komplikace s opožďěným hojením operačních ran, brnění, tupost nebo snížená kožní citlivost (3 %), pigmentace (2 %), trombóza (0,1 %), embolie (0,02 %) a popálení kůže (0,02 %).
Výskyt většiny těchto projevů je možno signifikantně snížit důslednou aplikací tumescentní lokální anestézie, která nejen že navodí dokonalou bezbolestnost, ale také komprimuje stěnu žíly na termický element a současně od něho oddálí další struktury (nervy a event. i kůži v případě velmi povrchně uložené žíly) tak, by nedošlo k jejich tepelnému poškození. Výsledky léčby
Úspěšný zákrok je definován jako: A) zlepšení klinické klasifikace CEAP B) uzávěr safény (resp. vymizení refluxu) verifikovaný duplexním ultrazvukem C) zlepšení kvality života A) Klinická klasifikace Celosvětově je používána havajská klasifikace CEAP (Tab.).
Klinické výsledky operace varixů endovaskulárním laserem na pracovišti autora,(13) hodnocené podle CEAP klasifikace, jsou znázorněny na Obr. 3.
Před operací byl průměr klinického skóre CEAP klasifikace 2,22, za měsíc po operaci 0,24 a při poslední pooperační kontrole stále velmi dobrých 0,48.
B) Uzávěr safény
U laserových zákroků se procento žilních uzávěrů pohybuje mezi 90 % a 100 %.(15,16) Ablace safény přináší symptomatické zlepšení valné většině pacientů. Navíc pacienti s rozsáhlými varixy často uvádějí lepší kosmetický efekt než ti, kteří měli při nedomykavé saféně viditelné pouze teleangiektázie nebo retikulární varixy. Po úspěšném vyřešení refluxu safény dochází často ke spontánní regresi periferních varixů, takže ani není nutno veškeré varikozity řešit při operaci ambulantní flebektomií nebo skleroterapií.
Rekanalizace v anatomickém pojetí znamená znovuotevření léčené safény. Nemusí však zákonitě znamenat znovuobjevení refluxu, protože většina pacientů, u nichž se rekanalizace objevila, nemá sonograficky detekovatelný reflux. Patrně po fibrotické přeměně žilní stěny dochází ke kontrakci žíly a znovuobnovení funkce některých žilních chlopní.(17) Proebstle a spol. sumarizovali potenciální rizikové faktory rekanalizace po laserovém ošetření.(18) K nim patří antikoagulační nebo antiagregační léčba v pooperačním období, nedokonalé provedení termoablace safény a body mass index vyšší než 35 kg/m2. C) Kvalita života
Při porovnání tradiční chirurgické a laserové léčby je možno konstatovat, že i když byla v našem souboru kvalita života pacientů před operací v obou skupinách porovnatelná (p = 0,17) – Obr. 4, za jeden měsíc po výkonu se cítili pacienti operovaní laserem statisticky významně lépe (p < 0,001) – Obr. 5 – a také délka pracovní neschopnosti byla v laserové skupině kratší (medián 0 dnů) oproti klasické léčbě (medián 40 dnů), p < 0,001 – Obr. 6.
Velmi dobrou akceptaci metody ze strany pacientů potvrzuje i to, že více než 97 % z nich by podle vlastního názoru doporučilo výkon svým příbuzným a přátelům. Neoddiskutovatelnou výhodou těchto technik je jejich minimální agresivnost a také kosmetický efekt, protože po výkonu nezůstávají žádné jizvy. Tím, že nedochází k obnažení lumina cév s případným rozsevem buněk endotelu do okolí, jako je tomu běžně při klasické otevřené operaci, není ani založen základ případné další neovaskulogeneze jako příčiny recidivy. K tomu přispívá i zachování přirozené žilní drenáže z břišní stěny.(19)
Závěr
Varixy dolních končetin patří k nejčastějším chorobám lidstva. Nejsou jen problémem kosmetickým, ale samy o sobě a zvláště pak komplikace s nimi spojené (edém, ekzém, lipodermatoskleróza, ulcerace, záněty žil a krvácení) významně ovlivňují kvalitu života pacientů.
Celosvětové i naše vlastní zkušenosti s miniinvazívní léčbou varixů dolních končetin pomocí ambulantních chirurgických technik a především nitrocévního laseru jsou povzbudivé. Pacienti snášejí tyto zákroky velmi dobře, pooperační průběh je ve většině případů téměř bezbolestný s prakticky okamžitým návratem k běžným aktivitám, s nulovou nebo minimální pracovní neschopností a také velmi dobrý je i kosmetický efekt (pro mnoho našich nemocných zásadní) – po laserovém výkonu nezůstávají žádné jizvy. Také minimalizace recidivy v důvodů neovaskularizace je velmi důležitá. Zákrok probíhá bez hospitalizace a bez nutnosti celkové anestézie. To vše činí z endovenózní laserové fotokoagulace varixů výkon atraktivní nejen pro pacienty, ale i pro samotné terapeuty.
Ačkoliv ve většině evropských zemí stále převažuje tradiční otevřená chirurgie varixů, např. v USA jsou endovaskulární výkony prováděny mnohem častěji než klasické operace a staly se zde novým zlatým standardem léčby. Americká společnost cévní chirurgie a American Venous Forum ve svých posledních guidelines(20) doporučuje jako optimální léčbu nedomykavosti kmene safény endovenózní termální ablaci (RF nebo EVLA) spíše než krosektomii a stripping ( stupeň 1B, 1= důrazné doporučení, B = střední stupeň důkazů).
Základním postulátem úspěchu je dokonalé předoperační vyšetření barevným duplexním ultrazvukem a dále rutinní použití tohoto přístroje během celého operačního výkonu a při dalších pooperačních kontrolách. Také exaktní respektování výkonu je nezbytné k tomu, aby procento recidiv bylo v budoucnu omezeno na minimum a nepřevýšilo četnost recidiv při klasické chirurgické léčbě.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. CALLAM, MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg, 1994, 81, p. 67–173.
2. HERMAN, J., et al. Chirurgie varixů dolních končetin. Praha : Grada Publishing, 2003, 186 s.
3. MAZUCH, J. Varixy dolných končatín v klinickej praxi. Martin : Osveta 1988, 160 s. 4. HEJHAL, P., FIRT, P., LIVORA, D. Endovaskulární koagulace povrchových žilních městků dolních končetin. Rozhl Chir, 1959, 37, s. 418–425.
5. POLITOWSKI, M., ZELAZNY, T. Complications and difficulties in electrocoagulation of varices of the lower extremities. Surgery, 1966, 59, p. 932–934.
6. WATTS, GT. Endovenous diathermy destruction of internal saphenous. BMJ, 1972, 4, p. 53.
7. GOLDMAN, MP. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: preliminary 6-month follow-up. Dermatol Surg, 2000, 26, p. 452–456.
8. NAVARRO, L., MIN, R., BONÉ, C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins. Preliminary observation using a 810nm diode laser. Dermatol Surg, 2001, 27, p. 117–122.
9. PROEBSTLE, TM., LEHR, HA., KARGL, A., et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg, 2002, 35, p. 729–733.
10. MIN, RJ., KHILNANI, NM. Endovenous laser ablation of varicose veins. J Cardiovasc Surg (Torino), 2005, 46, p. 395–405.
11. KASPAR, S., SILLER, J., CERVINKOVA, Z., DANEK, T. Standardisation of parameters during endovenous laser therapy of truncal varicose veins – experimental ex-vivo study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34, p. 224–228.
12. KAŠPAR, S. Endovaskulární terapie varixů dolních končetin. In MAZUCH, J., et al. Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín. Martin : Osveta, 2006, 187 s.
13. KAŠPAR, S., PIRKL, M., PŘÍBORSKÁ, J., KAŠPAR, D. Šest let zkušeností s endovenózním laserem v terapii varixů dolních končetin. Rozhl Chir, 2009, 88, s. 106–114.
14. MULLER, R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. Bull Soc Fr Phléb, 1966, 19, p. 277–279.
15. PROEBSTLE, TM., KRUMMENAUER, F., GUL, D., KNOP, J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatol Surg, 2004, 30, p. 174 –178.
16. TIMPERMAN, PE. Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser treatment. J Vasc Interv Radiol, 2005, 16, p. 791–794.
17. THEIVACUMAR, NS., DELLAGRAMMATICAS, D., DARWOOD, RJ., et al. Fate of the great saphenous vein following endovenous laser ablation: does re-canalisation mean recurrence? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 36, p. 211–215.
18. PROEBSTLE,TM., GÜL, D., LEHR, HA., KARGL, A., KNOP, J. Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vasc Surg, 2003, 38, p. 511–516.
19. PICHOT, O., KABNICK, LS., CRETON, D., et al. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration. J Vasc Surg, 2004, 39, p. 189–195.
20. GLOVICZKI, P., COMEROTA, AJ., DALSING, MC., et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg, 2011, 53(Suppl.), 2S–S48.
Tab. Klinická klasifikace CEAP
C 0 bez viditelných varixů
C 1 teleangiektázie, retikulární varixy
C 2 varixy větší než 4 mm
C 3 edém bez kožních změn
C 4 kožní změny žilního původu
C 5 zhojený bércový vřed
C 6 otevřený bércový vřed
O autorovi| MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph. D. Flebocentrum, Hradec Králové Krajská nemocnice Pardubice a. s., Chirurgická klinika Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií e-mail: kaspar@flebocentrum.cz
Obr. 1 Kontrakce velké safény po laserovém ošetření v experimentu
Obr. 2 Kanylace žíly v lokální anestézii
Obr. 3 Klinická CEAP klasifikace před a po operaci
Obr. 5 Kvalita života za měsíc po operaci
Obr. 6 Pracovní neschopnost po laserové a klasické operaci
Obr. 4 Kvalita života před laserovou a klasickou operací