Klíčová slova
eozinofilie u cestovatelů • diferenciální diagnostika
Zvýšený počet eozinofilů v periferní krvi je častým nálezem u osob, které pobývaly v tropech či subtropech. Setkáváme se s ním až u 10 % cestovatelů. Hodnotu eozinofilie vyjadřujeme buď procentem eozinofilů v rozpočtu leukocytů, nebo přesněji absolutním počtem eozinofilů v 1 l krve.
Horní hranice normálního počtu eozinofilů se liší podle toho, jde-li o osobu žijící v ČR a pobývající v tropech pouze krátkodobě a ojediněle, nebo o osobu pocházející z oblasti tropů či vyjíždějící do těchto oblastí opakovaně a na delší dobu. U našich občanů považujeme za horní hranici 5 % eozinofilů, tj. absolutní počet 0,5× 109/l . U osob žijících v tropech dlouhodobě považujeme za horní hranici 7 %, tj. 0,7× 109/l (Tab. 1).
Při hodnocení eozinofilie pamatujeme na její kolísání jak v průběhu dne (nízké hodnoty ráno a nejvyšší kolem půlnoci), tak i ze dne na den, kdy rozdíl v hodnotách naměřených ve 2 za sebou následujících dnech může dosáhnout 100 %.
Hladina eozinofilů klesá v průběhu akutní bakteriální, virové či protozoární infekce (např. při malarickém záchvatu). Hladinu ovlivňují také některé léky. Např. kortikoidy a estrogeny hladinu snižují a beta-blokátory mírně zvyšují. Proto při podezření na onemocnění provázené eozinofilií se doporučuje vyšetření opakovat.
Spolu s eozinofilií nalézáme u helmintóz často i zvýšenou hladinu imunoglobulinu E v séru. Mezi oběma vyšetřeními však není absolutní korelace a při pátrání po helmintózní etiologii onemocnění se doporučuje vyšetřit jak krevní obraz, tak hladinu sérového IgE.
Rozhodneme, zda eozinofilie cestovatele je důsledkem nákazy získané v zahraničí nebo jiné s tímto pobytem nesouvisející nemoci. Vyloučíme neinfekční příčiny eozinofilie uvedené v Tab. 2. Z nich jsou nejčastější alergické choroby, nádory a lékové reakce.
Z infekčních nemocí eozinofilie provází především helmintózy, tj. nákazy způsobené červy.
Z jiných infekcí eozinofilie bývá u akutní kokcidioidomykózy, alergické bronchopulmonální aspergilózy, chronické brucelózy, felinózy, v rekonvalescenci spály a někdy v průběhu HIV infekce.
Z helmintóz nacházíme eozinofilii zejména u těch, kde červi sídlí ve tkáních, nebo v době, kdy vývojová stadia červů putují tkáněmi (Tab. 3). Nejčastěji jde o střevní nematodózy (askarióza, ankylostomóza, strongyloidóza), filariózy a schistosomózu. Při askarióze či ankylostomóze eozinofilie provází časnou fázi nákazy, kdy larvy pronikají tkáněmi a jejich antigeny jsou rozpoznávány imunitním systémem.
Později eozinofilie mizí a ve střevní fázi askariózy či ankylostomózy nebývá přítomna. Eozinofilie chybí, je-li červ v tkáni dobře ohraničen nebo je-li přítomen pouze v lu men střeva. Proto u nákaz střevními tasemnicemi eozinofilie nebývá a u hydatidózy či cysticerkózy bývá nízká.
U hydatidózních cyst zjistíme eozinofilii jen asi ve 20 %, a to především tehdy, když narušenou stěnou cysty parazitární antigeny unikají do vnitřního prostředí. Červi, kteří v žádném ze svých vývojových stadií nepronikají do tkání (jako Trichuris nebo Enterobius), působí eozinofilii jen výjimečně. Nákazy vyvolané prvoky eozinofilii nevyvolávají. Výjimkou jsou isosporóza, sarkocystóza a dientamoebóza, které někdy provází lehká eozinofilie. Z ektoparazitóz působí lehkou eozinofilii déletrvající svrab.
Eozinofilie cestovatelů může být asymptomatická, nebo je sdružena s klinickými příznaky. Příčinou asymptomatické eozinofilie bývá schistosomóza, strongyloidóza, ankylostomóza nebo filarióza. U strongyloidózy imunokompetentních osob nacházíme eozinofilii ve 40 % až 80 %. Při rozvoji diseminované strongyloidózy u osob se sníženou buněčnou imunitou však eozinofilie rychle mizí.
Z klinických příznaků provázejí eozinofilii parazitárního původu často kožní, respirační nebo gastrointestinální příznaky. Na kůži můžeme zastihnout kopřivkovité eflorescence (akutní fáze schistosomózy, strongyloidózy či ankylostomózy, trichinóza, larvální toxokaróza), podkožní uzlíky (onchocerkóza, drakunkulóza, cysticerkóza), prchavé edémy (loaóza, filariózy, gnathostomóza), svědivou dermatitidu (onchocerkóza, svrab) nebo rychle se šířící klikaté proužky (kožní larva migrans u nákaz larvami zvířecích měchovců a larva currens u strongyloidózy).
Z respiračních příznaků provázejících eozinofilii nutno uvést Löfflerův syndrom. Vzniká v časné fázi především askariózy a méně často při ankylostomóze či strongyloidóze. U askariózy se rozvíjí za 7 až 20 dnů po nákaze vajíčky. Projeví se dráždivým suchým kašlem, pálením za hrudní kostí a bronchitickým nálezem na plicích. Na rentgenovém snímku jsou patrné prchavé nepřesně ohraničené ložiskové infiltráty. Eozinofilie vzniká již v prvém týdnu onemocnění, vrcholí kolem 21. dne po nákaze, a pak se během několika týdnů normalizuje.
Etiologii lze prokázat nálezem larev ve sputu či žaludečním aspirátu. Vajíčka škrkavek však nalezneme ve stolici až po uplynutí 7 týdnů od nákazy. Vleklý dráždivý kašel, bolest na hrudi a rentgenový obraz připomínající tuberkulózu bývají u plicní formy paragonimózy.
Tropická plicní eozinofilie je charakterizována záchvaty dráždivého kašle s hlenohnisavým sputem, dušností, lymfadenopatií, splenomegalií a pruhovitými plicními infiltráty. Postihuje osoby dlouhodobě pobývající v endemických oblastech lymfatické filariózy, a to zejména v jihovýchodní Asii. Nauzea, zvracení, průjem a bolest břicha spolu s eozinofilií bývají u ankylostomózy, strongyloidózy, aniza kiózy, břišní formy angiostrongylózy, u fasciolopsiózy a také v akutní fázi schistosomózy.
Horečka provází eozinofilii u akutní schistosomózy, ve svalové fázi trichinózy, u akutní fasciolózy a jiných jaterních trematodóz a při bakteriální superinfekci hydatidózní cysty. Filariová horečka je vedle eozinofilie charakterizována i lymfangoitidou a lymfadenitidou. Po zahájení léčby účinným antihelmintikem se eozinofilie často přechodně zvýší a teprve později klesá.
U některých parazitóz i po úspěšné léčbě zvýšený počet eozinofilů dlouhodobě přetrvává jako tzv. reziduální eozinofilie – např. u schistosomózy nebo trichinózy. Někdy i u déle trvající a prokázané helmintózy bývá eozinofilie normální a jindy se nám ani při vysoké eozinofilii nedaří nákazu červy prokázat. Nepřítomnost eozinofilie tedy helmintózu jednoznačně nevylučuje.
Při pátrání po příčině eozinofilie je důležitá osobní a alergologická anamnéza (choroby provázené eozinofilií jako průduškové astma, atopická dermatitida aj.) a léková anamnéza. Při této se ptáme i na volně prodejné léky a dietní doplňky. Samozřejmostí je pečlivá cestovní a stravovací anamnéza.
Při výskytu eozinofilie s prchavými otoky v podkoží u cestovatele do jihovýchodní Asie soudíme na gnathostomózu, zatímco u cestovatele se stejnými příznaky, který pobýval v západní Africe, pomyslíme na loaózu. Údaj o konzumaci nedostatečně tepelně upraveného vepřového, kančího či medvědího masa svědčí pro trichinózu. Údaj o konzumaci syrového salátu připraveného z vodních rostlin ukazuje na možnost nákazy fasciolózou.
Záleží i na délce pobytu v rizikové oblasti. U krátkodobých cestovatelů se prakticky nesetkáváme s filariózou, hydatidózou, cysticerkózou či paragonimózou, které vznikají po intenzívním kontaktu se zdrojem nákazy a vyskytují se proto spíše u osob dlouhodobě žijících v endemických oblastech. Naopak k nákaze schistosomózou postačí pouze minuty trvající kontakt se sladkou vodou obsahující cerkárie. Při fyzikálním vyšetření věnujeme zvýšenou pozornost kůži, podkoží, lymfatickým uzlinám a velikosti jater a sleziny.
U cestovatelů s eozinofilií provedeme parazitologické vyšetření 3 vzorků stolice odebraných v intervalu 2 až 3 dnů a odebereme krev na sérologické vyšetření tkáňových parazitóz. Sérum odešleme do Národní referenční laboratoře (Ruská 85, 100 05 Praha 10). Zde se běžně provádí vyšetření toxokarózy, fasciolózy, trichinózy, cysticerkózy a hydatidózy.
Při podezření lze provést sérologické vyšetření schistosomózy, filariózy, strongyloidózy, angiostrongyloidózy a alveokokózy. Pokud se nepodaří příčinu eozinofilie těmito vyšetřeními objasnit, je možno nemocného s výsledky vyšetření stolice a sérologie tkáňových parazitóz odeslat ke konzultaci na ambulanci infekčního oddělení.
Řadu helmintóz působících eozinofilii nelze vyšetřením stolice zjistit (např. trichinózu, filariózy, hydatidózu či larvální toxokarózu). V úvahu přichází provedení dalších vyšetření: tlustá kapka krve odebrané ve dne a v noci (průkaz filariózy), parazitologické vyšetření duodenálního aspirátu (průkaz strongyloidózy), sputa (průkaz strongyloidózy a paragonimózy), moči (průkaz močové schistosomózy a lymfatické filariózy), biopsie sliznice rekta (průkaz střevní schistosomózy), kůže (průkaz mikrofilárií v odřezcích kůže u onchocerkózy) a svalu (průkaz trichinózy).
Rentgenové vyšetření plic podpoří diagnózu plicní hydatidózy, paragonimózy či tropické plicní eozinofilie. Sonografie odhalí jaterní hydatidózu, periportální fibrózu u hepatosplenické formy střevní schistosomózy, změny ledvin, močovodů i měchýře u močové schistosomózy, abnormality lymfatických cév u lymfatické filariózy a také podkožní onchocerkómy.
Pokud se nepodaří helmintózu prokázat, znovu zvážíme možnost alergického onemocnění. Je vhodné nasadit empirickou léčbu albendazolem 400 mg denně po dobu 3 dnů. Významný pokles eozinofilů v následujících 6 týdnech svědčí pro helmintózu. Nedojde-li k poklesu, pomyslíme na jinou příčinu eozinofilie. Algoritmus laboratorního vyšetření u osob s eozinofilií uvádí Obr.
Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.
FN Na Bulovce, Infekční klinika
IPVZ, Katedra infekčních nemocí, Praha
*
Literatura
BRIGDEN, M. A practical workup for eosinophilia. Postgrad Med, 1999, 105, p. 193–210. JÍRA, J. Lékařská helmintologie. Praha : Galén, 1998, 491 s.
RYAN, E., WILSON, M., KAIN, K. Illness after international travel. N Engl J Med, 2002, 347, p. 505–516.
SCHULTE, C., KREBS, B., JELÍNEK, T., et al. Diagnostic significance of blood eosinophilia in returned travelers. Clin Infect Dis, 2002, 34, p. 407–411.
**