Etika je filozofická disciplína, jejíž pojmenování pochází z řeckého slova ethos = obyčeje, zvyky a z latinského slova móres = mravy. Morálka je soubor pravidel, která poukazují na vztah člověka k světu, k druhým lidem, k přírodě a ke společnosti.
Etika je věda o morálce, morální činnosti, mravních vztazích a o morálním vědomí. Etika řeší otázky lidskosti a humanity. Řadí se mezi společenské vědy. Všeobecná etika se zaobírá vymezením etických kategorií: etiky jednotlivých historických etap vývoje lidstva, etiky jednotlivých společenských činností (morálka politiky, práva a vědy), profesní etiky (např. medicínská etika) (Fitzpatrick, 1988).
Medicínská (zdravotnická) etika – zabývá se konáním dobra pro člověka se zvláštním zaměřením na ochranu jeho života a zdraví.
Deontologický kodex – souhrn morálních norem (předpisů a zásad) chování zdravotnických pracovníků při výkonu povolání, ale i v každodenním životě.
Ošetřovatelská anamnéza
Anamnéza (z latinského slova anamnesis = rozpomínání) je soubor údajů o člověku od narození až po současnost. Může být označena jako předchorobí (Kaščák, 2005). Může být přímá, pokud se informace získají přímo od pacienta/ klienta (P/K), nebo nepřímá, pokud se získají od doprovodu (pokud je například P/K v bezvědomí) – příbuzných, přátel, kontaktní osoby nebo z komunity. Lze ji získat i z dokumentace, od spolupacientů nebo od členů zdravotnického týmu. Členem zdravotnického týmu, který jako první přijde do styku s P/K, bývá nejčastěji sestra.
Odebírání anamnézy umožní navázat kontakt s P/K a získat jeho důvěru, proto je třeba jí věnovat velkou pozornost. Důležité je vyloučit shon a nervozitu, nedat najevo nezájem nebo nedostatek času, zajistit během rozhovoru soukromí a postarat se o vhodné prostředí, které by mělo být klidné, čisté a přiměřeně temperované.
Anamnézu zaznamenává sestra slovy, která používá pacient, nepoužívá odborné výrazy. Neklade sugestivní otázky, nevynáší vlastní soudy (Linhartová, 2007).
Někdy P/K (zejména s neurotickými problémy) uvádí celou „plejádu“ obtíží a má tendenci hovořit stále o dalších. Tehdy je vhodné dát vyšetřovanému např. otázku: „Kdybychom měli možnost zbavit vás pouze jedné obtíže, kterou byste uvedl na prvním místě?“ Dozvíme se tak taktně, co je jeho hlavním problémem.
Podle okolností, které podmiňují stav P/K, je třeba se jej nejprve zeptat, proč vyhledal lékaře nebo sestru. Nedoporučuje se klást otázka typu: „Co vám je?“ Pokud je nemocný v těžkém stavu, musí být anamnéza stručná. V případě potřeby se další údaje doplní později.
Anamnézu je třeba posuzovat s rezervou, protože pacient (klient spíše ne) může své obtíže zveličovat (agravace), předstírat (simulace), zlehčovat nebo zatajovat (disimulace). Anamnéza není skončený proces získávání informací. Stále se mění a doplňuje podle průběhu onemocnění a podle nových zjištění.
Nynější onemocnění: V této části je třeba usilovat o co nejpřesnější údaje. V případě, že je nelze získat, např. pro strach pacienta, neschopnost vyjadřovat se nebo při lpění na nějakém údaji, může sestra položit i upřesňující otázky.
Osobní anamnéza: Zjišťujeme a chronologicky zaznamenáváme dětské nemoci, úrazy, operace, pobyt v cizině, hospitalizace (Hegyi, Krajčík, 2006). Mapovány jsou také návyky – kouření (jak dlouho, co, jaké množství), požívání alkoholu nebo jiných návykových látek. Ptáme se i na případné prodělání pohlavních nemocí, zjišťujeme také sexuální život.
Rodinná anamnéza: Pokud někdo z blízkých příbuzných již nežije, zjišťujeme věk a příčinu jejich smrti. Pátráme po dědičných a vrozených chorobách, pokud je to možné, vyhotovíme rodokmen, zaměřujeme se zejména na výskyt diabetu,
hypertenze, obezity, tuberkulózy, zhoubných nádorů, duševních poruch a nemocí.
Pracovní anamnéza: Má obsahovat nejen konkrétní údaje o tom, kde P/K pracuje, ale i jaký druh práce vykonává a také zda je s prací spokojený, zda mu vyhovuje.
Sociální anamnéza: Soustředíme se na údaje o bytových a ekonomických poměrech, na denní zvyklosti a na rodinné zázemí – zejména matrimoniální vztahy a vztahy k dětem; pokud nejsou dobré, zjišťujeme, proč tomu tak je.
Gynekologická anamnéza: Věnujeme se menarche, charakteru menstruačního cyklu, menopauze, počtu porodů, potratů, průběhu těhotenství, průběhu klimakteria, hormonální antikoncepci (Doenges, Moorhouse, 1996).
Farmakologická anamnéza: Má zaznamenat všechny pravidelně užívané léky, příležitostně užívané léky, užívání volně zakoupených léků a drogové návyky. Dokumentuje též používané zdravotnické pomůcky.
Alergická anamnéza: Je zaměřená na nesnášenlivost léků, některých druhů potravin, prachu, pylu, peří a podobně (Gulášová, 2008).
Zdravotní dokumentace
Všechny získané anamnestické údaje sestra zaznamená do zdravotní dokumentace. Dokumentace obsahuje i záznamy z fyzikálního vyšetření a další. Při jakémkoli záznamu je důležité si uvědomit, že nedbalé, neúplné, urážlivé, hanlivé, ale i nepravdivé záznamy mohou mít forenzní důsledky.
Základem dokumentace je chorobopis. Označuje se jako sesterský chorobopis, také jako ošetřovatelský záznam (u klienta). Názvy se mohou a budou měnit, podstata však zůstane stejná. Součástí sesterského chorobopisu je i sesterská propouštěcí/překladová zpráva, ošetřovatelská překladová zpráva.
Součástí chorobopisu je dekurs (decursus, lat. průběh). Jedná se o denní záznam o P/K. Mezi dekursy patří i tlakový dekurs, bilanční list, plán ošetřovatelské péče, pověření k nitrožilní aplikaci, hlášení o mimořádné události, protokol o pádu pacienta, mapa bolestí, dokumentace ran, záznam o dekubitech, ale i záznam o teplotě na teplotní tabulce – tzv. teplotka, která obsahuje často i jiné záznamy (např. počet stolic, výšku, hmotnost, den operace, počátek léčby antibiotiky a jiné). V současnosti je dokumentace v ošetřovatelství v prudkém rozvoji se snahou o její sjednocení a racionalizaci.
Kritéria pro vedení ošetřovatelských záznamů
Vedení záznamů nesmí být jen zmatené shromažďování údajů, protože tak by nebylo možné kontrolovat kvalitu a efektivitu péče poskytované pacientovi. Nesprávné a nevhodné zaznamenávání údajů týkajících se péče o pacienta zanedbává jeho potřeby prostřednictvím: narušení kontinuity péče, nesouvislosti komunikace mezi personálem, rizika duplikování nebo vynechání určitých ošetřovatelských zásahů, neschopnosti rozpoznat včasný výskyt odchylek od norem, neschopnosti zahrnout do záznamů konkrétní pozorování a závěry (Ondrušková, 2008).
Proto existují souhrny standardů a kritérií pro vedení ošetřovatelských záznamů, které mají sestrám v praxi pomoci vypracovat co možná nejefektivnější dokumentaci ošetřovatelské péče.
Záznamy mají mít tyto všeobecné znaky: mají být provedeny co nejdříve po výkonech, se kterými souvisejí, identifikovat faktory, které vystavují pacienta riziku, vést evidenci potřeb (ve specifických případech, pro odborníky), pomáhat pacientovi ve spoluúčasti na vlastní péči, poskytovat ochranu pro pacienta a personál – etické a právní aspekty vedení dokumentace.
Etické aspekty vedení dokumentace
Princip beneficience (prospěšnost) – vždy konat dobro – tj. údaje pravdivé, úplné.
Princip non-maleficience (neškodnost) – nikdy neškodit – nejen při lékařských a ošetřovatelských výkonech, ale i ve smyslu ochrany důvěry, osobních a intimních údajů, při lékařských a ošetřovatelských výkonech, povinnost mlčenlivosti (již i právně zakotvená, je trvalá a osobní – není to kolektivní závazek), ochrana soukromí pacienta, záznamy založit na pravdivosti a úplnosti, údaje využívat jen pro ty účely, pro které byly získávány se souhlasem pacienta.
Princip autonomie (svébytnost) – respektování jednotlivce jako jedinečné lidské bytosti, respektování sebeurčení (self-determinace) jednotlivce – činění rozhodnutí, spolurozhodování o svém stavu, způsobu léčby, převzetí zodpovědnosti za vlastní zdravotní stav, informovaný souhlas – spoluúčast na ošetřovatelském procesu (skutečně spolupracovat, procházet jednotlivými fázemi společně s pacientem i při záznamech v dokumentaci).
Princip spravedlnosti, rovnoprávnosti (justice) – spravedlivý přístup k poskytování zdravotní péče každému, kdo ji potřebuje, bez diskriminace (Gulášová, 2008).
Právní postavení záznamu a jeho důsledky
Zdravotní záznam se může vyžadovat jako právní dokument před soudem, komisí, profesionální komorou (stavovskou organizací) a podobnými institucemi. Z hlediska svého právního postavení musí záznamy podávat celkový obraz o poskytované péči, případně vyžadované konkrétní informace, evidenci výkonů a zásahů u konkrétního pacienta, záznamy o zajištění kontinuální péče (Glasa, et al. 2008). Zdravotničtí pracovníci musí znát pokyny pro shromažďování a zaznamenávání údajů i pro manipulaci se zdravotní dokumentací pacienta, které jsou v našich podmínkách zakotveny v příslušných právních normách.
Závěr
Zdravotní záznamy chrání zájmy pacienta i zdravotnického personálu. Jsou vlastnictvím instituce, jen ve velmi málo případech vlastnictvím samotného pacienta. Proto nemají pacienti právo prohlašovat záznam za svoje osobní vlastnictví, ale na druhé straně mají právo přístupu k dokumentaci týkající se jejich osoby – nemají právo na vydání celé zdravotní dokumentace, ale mají právo dostat zprávu. Přístup ke všem informacím však může zapříčinit vážné ublížení na fyzickém nebo psychickém zdraví pacienta (Gulášová, 2009).
Literatura k dispozici u autorky.
Souhrn Zajištění přímé anamnézy od pacienta nebo nepřímé od přátel, resp. kontaktní osoby, umožní navázat kontakt s pacientem/klientem a získat jeho důvěru, proto klade vysoké nároky na profesionalitu sestry. Potřebné údaje lze získat i z dokumentace, od spolupacientů nebo od členů zdravotnického týmu. Klíčová slova: anamnéza, zdravotní dokumentace, princip beneficience, princip autonomie, princip non-maleficience, princip justice
O autorovi| prof. PhDr. Ivica Gulášová, PhD., mim. prof. Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava (ivica.gulasova@post.sk)