Souhrn
Marnou či medicínsky neadekvátní léčbou se rozumí léčba, která je natolik nedostačující či minimálně účinná, že se lékaři shodnou na jejím neposkytování, a to i pokud ji pacient či jeho zástupci vyžadují. Jakmile dospějeme k názoru, že intenzívní léčba je medicínsky neadekvátní, musíme stanovit, jakým způsobem budeme tuto léčbu měnit. Buď se rozhodujeme o nerozšiřování léčby – withholding therapy, nebo dospějeme k závěru, že i stávající léčba je neadekvátní a pak ji vysazujeme – withdrawing therapy. Myslí se tím vysazování orgánové podpory, případně některých medikamentů a jiných postupů, které jsou v dané situaci medicínsky nadbytečné. Zdaleka to neznamená vysazení veškeré léčby. Opatření zlepšující komfort pacienta v závěrečných fázích života, zaručující kvalitní analgezii, zabraňující pocitu dechového a psychického strádání ve spojení se zmírňujícími ošetřovatelskými postupy jsou v léčbě naopak akcentovány. Rozhodování o strategii a směřování léčby kriticky nemocných na sklonku života je každodenní součástí činnosti pracovišť intenzívní medicíny. Všichni, kdo se nějakým způsobem podílejí na léčbě a péči o nemocného, by měli být zavzati do rozhodovacího procesu o přechodu z intenzívní léčby na léčbu paliativní. Za závěrečné rozhodnutí o zahájení paliativní péče nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště, jím určený lékař nebo ošetřující lékař.
Summary
Sevcik, P. Ethical problems in deciding about the course of treatment in intensive medicine
Intensive care is indicated in cases in which the patient‘s disease or injury has a good or uncertain prognosis. The trouble comes when it is found out that the patient‘s prognosis is unfavourable. New technologies and modern pharmaceuticals have the power to maintain a semblance of life even in cases when the pathologic processes are irreversible and when it becomes unethical to be prolonging this semblance under the guise of providing a so-called „full treatment“. In cases like that, the use of modern drugs, procedures and technology is futile. Futile therapy is understood to be the kind of treatment that is so inadequate or offers too little in the way of benefits that the doctors agree on not administering it, regardless of whether the patient or his/her representatives might be demanding it. When a treatment is concluded to be medically futile, it is necessary to decide in what way it should be changed. We can either decide to „withhold“ therapy, that is to remain on the present course, without extending or augmenting the therapy in any way, or we can decide that the therapy is so inadequate that it needs to be withdrawn.
What is meant by this is withdrawing organ support, some pharmaceuticals and/or therapeutic methods that are deemed to be medically futile in the given situation. It does not however mean complete withdrawal of all treatment. Measures aimed at increasing the patient‘s comfort in the final stages of his or her life, guaranteeing proper analgesia and preventing the feelings of dyspnea and psychological suffering in conjunction with palliative procedures are in fact accentuated. Decision-making regarding strategy and direction of the treatment of critically ill patients in final stages of their lives is an everyday reality, at intensive care units. All people who in some way contribute to the treatment and care for the patient should be included in the decision-making process regarding a switch from intensive to palliative care. The head physician of the particular department, or alternatively a specially assigned therapist or the attending physician bear the responsibility for the decision to commence with palliative care. Keywords unfavourable prognosis terminal stage of incurable disease futile treatment withholding treatment withdrawing treatment palliative care defensive medicine
Pojmenování problému na pozadí kazuistiky
Osmnáctý den pobytu na jednotce intenzívní péče, kdy nemocná spontánně dýchá cestou tracheotomie a lepší se svalová síla, dochází k další infekční komplikaci, opět manifestované septickým šokem, respiračním selháním a anurií.
Východiska rozhodovacího procesu
Rozhodnutí o zahájení postupů intenzívní medicíny je poměrně snadné. Profitují z nich pacienti, u nichž selhává jeden či více orgánů nebo u nichž orgánové selhání hrozí. Bez komplexní intenzívní péče a podpory selhávajících životních funkcí by tito nemocní pravděpodobně zemřeli.(1) Intenzívní péče je indikována v případě, kdy pacientovo onemocnění či poranění má prognózu příznivou nebo nejistou. Jinými slovy v situaci, kdy je alespoň určitá míra pravděpodobnosti, že se současný nepříznivý stav podaří zvrátit a že bude možné pacientovi zachránit život jak z pohledu kvantitativního, tak kvalitativního. Tzn. je pravděpodobné, že se nám podaří navrátit pacienta do důstojného žití.
Problém nastává v situaci, kdy zjistíme, že prognóza nemocného je nepříznivá. Tedy že stav pacienta (povaha a rozsah základního onemocnění či úrazu, komorbidit, fyzických i psychických rezerv) je takový, že je vysoká pravděpodobnost hraničící s jistotou, že nemocný přes veškerou orgánovou podporu není schopen přežít nebo žít alespoň trochu kvalitní a důstojný život.
K posouzení této situace se zpravidla propracováváme velmi nesnadno, v průběhu času – dny, spíše týdny, někdy měsíce, ale v prostředí urgentních příjmů to mohou být jen hodiny(2) – na základě informací o tom, jak organismus nemocného a vlastní onemocnění reagují na komplex léčebných opatření. Rozhodnutí o nepříznivé prognóze je založeno na mnoha proměnných, mezi něž patří: povaha základního onemocnění či traumatu; povaha přidružených onemocnění, jimiž pacient trpěl před stavem, který vedl k selhávání životních funkcí; povaha komplikujících onemocnění vzniklých v průběhu intenzívní péče; míra a reverzibilita orgánových selhání; odezva organismu na poskytované postupy intenzívní medicíny; funkční stav pacienta a kvalita života před přijetím do zdravotnického zařízení.
Z uvedeného výčtu je zřejmé, že ošetřující tým na pracovišti intenzívní medicíny potřebuje a musí zpracovat široké spektrum informací, na jejichž základě se může rozhodovat. Zejména pro první dvě položky potřebuje znát kvalifikované posouzení prognostických faktorů specialisty nejrůznějších oborů operační i neoperační povahy. Přes určitou nechuť konziliářů vyjadřovat se k prognóze, zejména je-li nepříznivá, jsme povinni pokládat jim otázky týkající se dalšího předpokládaného vývoje onemocnění a plánu jejich léčebného postupu včetně případných operačních řešení. Funkční stav pacienta před přijetím jsme schopni rekonstruovat na základě údajů od praktických, případně jiných ošetřujících lékařů a pečlivé anamnézy od příbuzných a blízkých nebo od zaměstnanců zařízení pečujících např. o seniory či postižené osoby. Přesto, že věk není diagnóza, je datum narození přídatnou informací v rozhodovacím procesu. Existují totiž stavy, které ve značně pokročilém věku nemají naději na řešení, byť podpůrná. Příkladem mohou být míšní léze po úrazech krční páteře ve vysokém věku.
Marná léčba v prostředí intenzívní medicíny
Moc nových technologií a moderních farmak je v současnosti taková, že umožňuje udržovat zdání života i v případech, kdy patologický proces je ireverzibilní a kdy je neetické prodlužovat ono zdání pod rouškou poskytování tzv. plné léčby. Stavíme se tak proti základnímu atributu života, tedy proti jeho konečnosti v situaci, kdy konec je nezvratný. Stavíme se proti jedinému východisku, ve které může daný stav vyústit, proti důstojnému odchodu z tohoto světa. „Letting die“, říkají Američané a učinili z tohoto výrazu terminus technicus – volný průchod k uzavření té úplně nejzazší, poslední kapitoly života tam, kde jiné řešení neexistuje. Vyjádřeno ještě pregnantněji – „the right-to-die“,(3) mít právo v klidu umřít. V takových případech využíváme moderních technologií, léků a postupů marně. Přitom zdaleka není marná veškerá léčba či péče, je ale zapotřebí hledat a nacházet hranici, kdy a která léčba je v dané, tedy z pohledu pozemského života finální, situaci marná. Není správné a nezakládá se na pravdě tvrzení, že pacientovi v uvedené situaci odnímáme léčbu. To je zavádějící formulace. Léčbu neodnímáme, ale na základě pečlivého a opakovaného zhodnocení rozsáhlé škály informací měníme způsob a cíle léčby – přecházíme od postupů intenzívní medicíny, tedy postupů orgánové podpory, k postupům zmírňujícím, k paliativnímu způsobu léčby a ošetřování. K postupům, které mají za úkol co nejvíce zamezit jakémukoli utrpení a umožnit důstojné umírání.
Cílem nenasazení či vysazení některého léčebného postupu není v žádném případě urychlení procesu umírání či navození smrti, ale nepokračování v těch postupech, které jsou z odborného medicínského hlediska považovány za zcela marné, neúčelné a tedy neindikované.(4) Pojem marné léčby (futile therapy, medical futility) se v lékařské literatuře zabydlel v plné síle až na začátku 90. let 20. století.(5) Přesně v době, kdy eticky sporné udržování neudržitelného na podkladě nevídaného pokroku medicínských technologií začalo přerůstat společnosti přes hlavu jak z vyššího principu mravního, tak z pohledu čistě ekonomického, z aspektu správného a spravedlivého rozdělení prostředků, které jsou v každé společnosti limitované. Nicméně – otevřela se tak Pandořina skříňka, jedna z mnohých, v nichž otazníky moderní medicíny dělají průvan. Jak exaktně stanovit, co je marná léčba, jak přesně určit, že choroba směřuje nezvratně k definitivnímu konci? I v současné vše relativizující společnosti však potřebujeme určité definice, o něž se můžeme při rozvahách opřít. Zkusme to i v tomto případě: „Marnou či medicínsky neadekvátní léčbou se rozumí léčba, která je natolik nedostačující či minimálně účinná, že se lékaři shodnou na jejím neposkytování, a to i pokud ji pacient či jeho zástupci vyžadují.“(1) Upřednostňuje se termín „medicínsky nevhodná či neadekvátní léčba“ před výrazem „marná léčba“,(1) ale to už trochu připomíná žonglování se slovy a výrazy. Podstatné je řečeno ve větě předchozí.
Nerozšiřování či ukončení intenzívní léčby
Jakmile dospějeme se vší odpovědností a pokorou k názoru, že intenzívní léčba je medicínsky neadekvátní, musíme stanovit, jakým způsobem budeme tuto léčbu měnit, korigovat. Buď usoudíme, že medicínsky neadekvátní by bylo jakékoli další rozšiřování léčby, např. navyšování stávající orgánové podpory či nasazování nové. V tom případě se rozhodujeme o nerozšiřování léčby – withholding therapy. Nebo dospějeme k závěru, že i stávající léčba je neadekvátní a pak ji vysazujeme – withdrawing therapy. Myslí se tím vysazování orgánové podpory, případně léčby antibiotiky a jiných postupů, které jsou v dané situaci medicínsky nevhodné, nadbytečné. Neznamená to však vysazení veškeré léčby. Opatření zlepšující komfort pacienta v závěrečných fázích života, zaručující kvalitní analgezii, zabraňující pocitu dechového a psychického strádání ve spojení se zmírňujícími ošetřovatelskými postupy, jsou v léčbě naopak akcentovány.
Nerozšiřováním léčby může být i nepřijetí pacienta na pracoviště intenzívní medicíny. Na tato pracoviště nemají být přijímáni pacienti příliš málo nemocní pro tuto úroveň péče (ti mají být přijímáni na oddělení standardní, případně mají být ošetřováni ambulantně) ani ti, kteří jsou nemocní terminálně, tedy příliš na to, aby jim mohla pomoci sebelepší intenzívní péče.(6) Tito nemocní mají být hospitalizováni v prostředí s kvalitní paliativní a ošetřovatelskou péčí. Jejich nepřijetí do intenzívní medicíny není ničím jiným než primárním nerozšiřováním intenzívní léčby.(7) Při tzv. sekundárním nerozšiřování(7) již zavedené léčby (withholding therapy) již dále nerozšiřujeme spektrum diagnostických či léčebných metod, které by nezvrátily předpokládaný vývoj onemocnění. Stávající terapie je v daném okamžiku považována s ohledem na stav a prognózu nemocného za maximální. Součástí této úvahy je i případné rozhodnutí o nezahájení kardiopulmonální resuscitace (tzv. ordinace DNR – do not resuscitate).(8)
K problematice přechodu z intenzívní léčby na léčbu paliativní v prostředí intenzívní medicíny se významným způsobem vyjádřilo Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010.(9) V něm se mj. praví: „Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby neznamená omezení pacienta na jeho právech, ale naopak je sledován zájem pacienta tak, aby nedošlo k porušení základních medicínských a etických principů včetně nechtěného nedůstojného prodlužování umírání. Smrt, která je výsledkem přirozeného průběhu onemocnění, nemůže být považována za nepříznivý výsledek zdravotní péče.“ „Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby u pacientů v terminálním stadiu neléčitelného onemocnění a/nebo s ireverzibilní poruchou integrity orgánových funkcí, kteří nereagují na použité léčebné postupy, je v souladu s etickými principy medicíny a existujícími právními předpisy České republiky.“ „Z hlediska medicínského, právního a etického není rozdíl mezi nezahájením nebo nepokračováním daného léčebného postupu.“
„Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby jsou při správném odborném posouzení postupy, které nelze zaměňovat za eutanázii či ublížení na zdraví.“ Na vzestupu je bohužel závažný fenomén, který působí v protikladu proti uvedeným premisám – tzn. proti co nejobjektivnějšímu a eticky podloženému rozhodování o způsobu terapie a péče na konci života kriticky nemocných, ale i proti racionálním úvahám o ekonomických otázkách v prostředí intenzívní medicíny. Jedná se o fenomén defenzívní medicíny,(10) který se vynořil před několika desítkami let ve Spojených státech pod vlivem rostoucího právního povědomí veřejnosti i pod tlakem právníků věnujících se zdravotnické agendě a který se postupně usazuje v Evropě a neminul ani Českou republiku. V obavách z případných soudních doher lékaři raději volí další a nadbytečná vyšetření, další a zbytečné pokračování v neindikované terapii. Nelze vyloučit, že nový Zákon o zdravotních službách (372/2011 Sb.) tuto situaci nezlepší. Což není příznivá zpráva ani pro zdravotníky, ani pro pacienty, ani pro plátce zdravotní péče. Jednání ve stylu defenzívní medicíny může zdravotní péči prodražovat a vést k takovému způsobu rozhodování, který je v nesouladu přinejmenším s některými etickými principy ve zdravotnictví vyznávanými.
Příběh závažně nemocné onkologické pacientky
Pacientka s diagnostikovaným invazívním karcinomem prsu, která prodělala v posledních měsících kurativní terapii, je přivezena na urgentní příjem s náhle vzniklou dušností, na urgentním příjmu dochází k zástavě dechu a oběhu s bezpulzovou elektrickou aktivitou. Takováto situace vyžaduje bez jakýchkoli diskusí okamžité zahájení kardiopulmonální resuscitace a po obnovení spontánní cirkulace přímočarou diagnostiku a léčbu příčiny, která k náhlé zástavě oběhu a dechu, tedy ke klinické smrti, vedla. Následuje plná terapie oběhového selhání zapříčiněného závažnou plicní embolií včetně orgánové podpory. Léčba je plně indikována, závažná embolizace do plicnice je potenciálně řešitelným problémem, a to i v situaci, kdy se pravděpodobně jedná o komplikaci související s onkologickým onemocněním. Tuto úvahu podporuje i průběh několika následujících dní, kdy se daří zmírňovat oběhovou podporu a kdy se pacientka probouzí k dobrému kontaktu.
Čtvrtý den po příhodě se objevuje infekční komplikace poměrně typická pro pracoviště intenzívní medicíny – zánět plic, který je i vzhledem k mikrobiálnímu nálezu nepochybně nozokomiální infekcí, ventilátorovu pneumonií. Pacientka je k této komplikaci náchylnější než běžná populace, a to v souvislosti s onkologickým onemocněním i jeho léčbou. Zánět plic se u pacientky výrazně dekompartmentalizuje do hyperdynamického septického šoku. Jedná se o komplikaci vyžadující rozšíření stávajících terapeutických postupů, komplexní intenzívní terapie je plně indikována.
V souvislosti s nutností aplikovat vysoce účinné terapeutické postupy, mj. i plnou antikoagulaci, se objevují závažné nežádoucí účinky, které takovou léčbu mohou v určitém procentu případů komplikovat. Retroperitoneální hematom je evakuován, krvácivá příhoda je vyřešena, nicméně operační výkon je dalším inzultem přispívajícím k systémové zánětové reakci.
Není divu, že v pooperačním průběhu se poprvé objevuje zmínka o polyneuromyopatii kriticky nemocných, o dysfunkci GIT (intolerance gastrické výživy, k níž nepochybně příspívá i gastroparéza v souvislosti s předchozím krvácením a operací v retroperitoneu), přetrvává závislost na ventilační podpoře. Stav multiorgánové dysfunkce se tak posouvá do chroničtější fáze, která je již kvalitativně odlišná od fáze prvotního inzultu a několika prvních dní stonání v intenzívní péči. I v této fázi je indikována plná intenzívní terapie s výrazně akcentovanou ošetřovatelskou a rehabilitační péčí. Stav pacientů je však v této fázi nadále velmi vulnerabilní a je nutno s tím počítat. Drobná každodenní práce v tomto případě může vést k postupnému, byť pomalému zlepšování. Tak tomu zřejmě bylo i u zmíněné pacientky (spontánně dýchá přes tracheostoma, zlepšuje se svalová síla).
Nicméně osmnáctý den pobytu na pracovišti intenzívní medicíny dochází k další infekční komplikaci, opět manifestované septickým šokem, respiračním selháním a anurií. I v této situaci, byť se jedná o několikátou komplikaci a o třetí šokový stav v průběhu necelých tří týdnů, bychom na našem pracovišti postupovali s plnou intenzitou, přinejmenším do doby, než bychom ozřejmili příčinu septického šoku a reakci na prvotní terapeutická opatření. Dovoluji si spekulovat, že existují státy s poněkud jinou intenzivistickou tradicí (Velká Británie, možná Holandsko apod.), kde by již v této fázi pravděpodobně proběhla debata, zda není v tomto konkrétním případě důvod pro nerozšiřování léčby. Úvaha v těchto zemích by mohla být založena na faktu, že každé další kritické zhoršení, každý šokující inzult významně zhoršují obranyschopnost organismu, a tím dlouhodobou prognózu základního onkologického onemocnění. Nicméně – doba pobytu v prostředí intenzívní péče není zásadním kritériem pro rozhodování o dalším postupu.(4)
Kdo se účastní rozhodovacího procesu
Všichni, kdo se nějakým způsobem podílejí na léčbě a péči o nemocného, by měli být do rozhodovacího procesu zavzati. Pacient sám mohl již v předchozím období vyslovit názor na rozsah a intenzitu postupů pro případ, kdyby se s ním v budoucnu něco závažného stalo. Problémem je, že projevené přání vysloví či sepíše jen malé procento osob a že se velmi obtížně prokazuje, zda byl dotyčný skutečně poučen o všech aspektech případného kritického stavu a možnostech jeho řešení, zda si vůbec dokázal představit, o jaké situace se může jednat. Situaci rovněž komplikuje skutečnost, že v případě ústně sděleného pacientova přání nevíme, v jaké souvislosti a jak exaktně bylo formulováno a jak přesně je blízkými osobami interpretováno. Nicméně vyslovená přání je zapotřebí brát při rozhodování v úvahu. Ještě obtížnější je diskuse o předpokládané vůli, předpokládaném (nevysloveném či nesepsaném) přání pacienta. Koncept dříve vysloveného přání je v České republice relativně nový. Věnuje se mu i nový Zákon o zdravotních službách (372/2011 Sb.),(11) který mj. klade důraz na jeho písemnou formu opatřenou úředně ověřeným podpisem pacienta.
Do procesu rozhodování jsou výrazně zapojeni pacientovi příbuzní a blízcí. Je nezbytné, aby byli náležitě a přiměřeně informováni. Jsou zpravidla v nastalé situaci velmi emočně angažováni. Vzhledem ke krátkému času, ve kterém se kritický stav odehrává, jsou pro ně všechny informace velmi živé a zraňující. Zákonitosti psychologie přijetí a zpracování nepříznivých zpráv jim v takto omezeném čase nedovolí informace dobře zpracovat, zažít, dosíci objektivního náhledu a smíření. Pro zdravotníky pracující v intenzívní medicíně to znamená imperativ obzvláštní trpělivosti, empatie, srozumitelnosti, porozumění při komunikaci s rodinou a blízkými. Delegování odpovědnosti za přijaté rozhodnutí o zahájení paliativní péče na rodinu či blízké není přípustné.(7) Ošetřovatelský personál je s pacientem v nejtěsnějším kontaktu. Nezřídka právě odtud přichází prvotní podnět k zahájení o nerozšiřování léčby, o marnosti agresivní intenzívní péče v neřešitelných stavech.
Za závěrečné rozhodnutí o zahájení paliativní péče nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště, jím určený lékař(9) nebo ošetřující lékař.(7) Vždy se však rozhoduje ve spolupráci s celým ošetřujícím týmem, bere v úvahu nejširší možné spektrum informací od všech, kteří jsou v ošetřování a léčbě angažováni. Znovu se vraťme k Doporučení představenstva České lékařské komory č. 1/2010(9):
„a) Podnět k zahájení paliativní péče může dát kdokoliv z ošetřujícího zdravotnického týmu.
b) Kdykoliv je to možné, pacientovo přání musí být zahrnuto do rozhodování o zahájení paliativní péče.
c) Rodina či blízcí pacienta by měli být náležitě informováni, pokud pacient neurčil jinak, nejlépe ve formě strukturovaného rozhovoru. Delegování odpovědnosti na rodinu či blízké za přijaté rozhodnutí o zahájení paliativní péče není přípustné. d) Do rozhodování o zahájení paliativní péče by měli být zahrnuti všichni členové (lékaři i nelékařský zdravotnický personál) ošetřujícího zdravotnického týmu (tzv. „shared-approach to end-of-life decision making“ model).
e) Za závěrečné rozhodnutí o zahájení nebo nezahájení paliativní péče nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště nebo jím určený lékař. V době ústavní pohotovostní služby nese odpovědnost za rozhodnutí o zahájení nebo nezahájení paliativní péče lékař, který je odpovědný za konkrétní úsek v rámci výkonu ústavní pohotovostní služby a za lékařskou péči o příslušného pacienta.
f) Zahájení paliativní péče a rozhodnutí o nezahájení či nepokračování marné a neúčelné léčby musí být vždy uvedeno ve zdravotnické dokumentaci. Zápis do zdravotnické dokumentace před zahájením paliativní péče by měl obsahovat odborné posouzení zdravotního stavu a medicínské zdůvodnění rozhodnutí o zahájení paliativní péče.
g) Cíle intenzívní péče, přínos a rizika plánovaných i probíhajících jednotlivých diagnostických a léčebných postupů by měly být v pravidelných intervalech přehodnocovány a zvažovány (minimálně jednou za 24 hodin). Jakékoliv již přijaté rozhodnutí může být v odůvodněných případech změněno.
h) Prioritou paliativní péče je odstranění bolesti, dyskomfortu a strádání.
i) Přítomnost rodiny či blízkých pacienta by měla být vždy umožněna, pokud ji pacient neodmítl.“
Závěr
Rozhodování o strategii a směřování léčby kriticky nemocných na sklonku života je každodenní součástí činnosti pracovišť intenzívní medicíny. V souvislosti s nerozšiřováním stávající léčby nebo s přechodem intenzívní léčby na postupy paliativní končí v posledních letech život většiny neléčitelných pacientů v prostředí intenzívní medicíny rozvinutého světa. Tito nemocní však neumírají následkem neposkytnutí adekvátní péče, ale na základě chorobného procesu, který nemá řešení, je nezvratný a jeho vyústění dokážeme pouze oddálit dosud nevídanými prostředky současné medicíny. Rozhodování na konci života vyžaduje od pečujícího týmu maximum odborných znalostí, etického cítění, pečlivosti a pokory, od laické veřejnosti porozumění podložené postupným zvyšováním obecného povědomí o této problematice a od těch, kteří vyslovují hodnocení a soudy (sdělovací prostředky, představitelé lékařské etiky, právníci), hlubokou znalost problematiky, prostředí a souvislostí, v nichž se rozhodování odehrává.
Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
O autorovi: Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny
e-mail: psevcik@fnbrno.cz