Může být dobrým pomocníkem, který racionálně vyhodnotí, zda se vyplatí používat drahé medicínské metody. Ale zrovna tak může být nebezpečným nástrojem, jehož pomocí se prosadí do zdravotnických úhrad postupy, které benefit přinášejí jen určité skupině, a naopak jiné mohou o přízeň pojišťoven připravit. Řeč je o hodnocení zdravotnických technologií neboli HTA, které se má postupně stát nedílnou součástí systému.
Oficiální definice praví, že jde o multidisciplinární proces, který shromažďuje a hodnotí informace o medicínských, sociálních, ekonomických a etických dopadech používání zdravotnických technologií. Jeho cílem je zvyšování efektivní kapacity zdravotního systému a maximalizace užitku v rámci omezených zdrojů.
Již v průběhu srpna by na půdě Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) měla vzniknout kancelář pro HTA.
„Představa je taková, že by se měl postupně formovat tým lidí. Nejprve se bude dolaďovat metodika. Odborníci by měli zhruba dva roky nastavovat proces a postup, aby hodnocení fungovalo konsenzuálně. Žádná ze zúčastněných stran by se neměla cítit ohrožena. Výstupem by měla být nová legislativa v této oblasti,“ vysvětluje poradce ministra zdravotnictví Pavel Vepřek, který se HTA zabývá. Přesto se mezi odbornou veřejností rozhořely prudké vášně.
Strach z kšeftíčků
Jak vysvětluje Vepřek, prostřednictvím HTA by se měly hodnotit nové medicínské technologie vstupující do úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Dále by se mělo revidovat, co se používá a už by nemělo, a vybírat mezi srovnatelnými metodami tu efektivnější. Cílem HTA je dívat se na medicínu jako na celek.
Například určitý problém lze léčit pomocí léků, chirurgicky nebo třeba zářením. HTA by mělo porovnat klinické přínosy metod a jejich ekonomickou efektivnost.
„Výsledkem posuzování by mělo být stanovisko, do čeho by měl systém strategicky investovat,“ upřesňuje Vepřek. Z toho vyplývá, že poměrně náročným procesem by měly procházet jen „velké ryby“ neboli metody buď určené velkému množství pacientů, nebo drahé na jednotku. Hovoří se o mezních nákladech sto tisíc korun na pacienta či dvacet milionů za rok.
„Musíme ale nejprve ve veřejné diskusi rozhodnout, proč HTA chceme, jak ho budeme dělat a na co ho budeme uplatňovat. Otázkou je, co bude považováno za přínos pro pacienta, jaké náklady se budou hodnotit, s čím se bude hodnocená metoda porovnávat,“ upozorňuje Ivana Plechatá z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.
O zavedení HTA se již několik měsíců mluví jako o téměř hotové věci. Ale de facto si jen málokdo přeje, aby se stalo nedílnou součástí zdravotnického systému. Většina pohnutek je pochopitelných. Jedni se bojí, že budou jejich léky, technika či metody vyřazeny ze systému úhrad. Pacientské organizace se zase obávají, že nemocní nebudou léčeni moderními postupy. A do toho všeho se vynořují skupinky lidí, jež chce jen málokdo ze stakeholderů identifikovat, kteří v HTA vidí potenciál výnosného kšeftu.
„Zavedení HTA z principu neodmítáme. Obáváme se však, že v realitě české kotliny vznikne množství různých zpoplatněných zákoutí a smyček, legálních podotýkám, které budou stát průmysl velké peníze, a na druhé straně nebude žádná protihodnota v tom, že se novinky do medicíny dostanou průhledněji a rychleji, než je tomu dnes,“ varuje Miroslav Palát, prezident asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed.
Šedá zóna otazníků
Obavy z nastavení metodiky a postupu vyslovují i představitelé plátců, přestože si nutnost zavedení HTA uvědomují. „Výsledkem musí být konsenzus mezi užitkem pacienta, zájmem zdravotnického zařízení metodu poskytovat a její financovatelností,“ zdůrazňuje ředitel pro strategii České průmyslové zdravotní pojišťovny Pavel Frňka.
S tím souvisí, že stát, respektive politici, budou muset určit hranici ochoty platit za určitý medicínský postup. Tedy mez, nad niž nebude zdravotnický systém léčbu hradit. SÚKL sice již při jednání o vstupu léků do úhrad z tohoto hlediska nové preparáty posuzuje, ale veřejná diskuse na toto téma ještě neproběhla a už vůbec nedošlo na legislativní zakotvení.
„Měl by to být spíš interval. Metody, které jsou pod dolní mezí, nebude třeba posuzovat. Shora je nutné stanovit cenu, kterou již společnost nebude ochotna nést. HTA by mělo řešit právě tu šedou zónu mezi nimi. Posuzovat by se mělo, jaká technologie je natolik klinicky přínosná, že stojí za to vynakládat na ni více peněz než na dosavadní metody, anebo natolik odůvodnitelná změna komfortu pacienta,“ vysvětluje Frňka.
Zásadní pro korektní proces je nejen stanovit vhodnou metodiku, ale najít profesionály, kteří se budou posuzováním zabývat a zajistí odpovídající data. Volba lidí, kteří budou dávat hodnocení dohromady, ať už na straně žadatelů o posouzení konkrétní technologie či jejich oponentů, však nebude jednoduchá. V tuzemsku k HTA nějakým způsobem přičichly maximálně dva tucty lidí rozložených mezi akademickou i soukromou sféru. To není vysoké číslo, navíc může vzbuzovat obavy z korektnosti výstupů, protože většina z těchto lidí nějakou formou spolupracovala s medicínským průmyslem.
Proto musí proces zaštiťovat instituce, která bude ručit za jeho důvěryhodnost. Stejně tak je klíčové, kdo bude zasedat v komisi pro HTA, jež po prostudování prvotní analýzy žadatele a oponentských posudků vydá kolektivní stanovisko, zda by metoda měla vstoupit do úhrad. Zasedat by v ní měli zástupci státu, respektive ministerstva zdravotnictví, pojišťoven, pacientů a lékařů. Musí být také určeno, jakou formou budou stanoviska přezkoumatelná a jak dobře bude proces legislativně ošetřen, aby výsledek zkoumání mohl být rychle zařazen do úhrad zdravotních pojišťoven.
„Další obava spočívá v tom, že nejsou veřejnosti – ani odborné – volně dostupná ekonomická data o českém zdravotnictví, která jsou pro HTA potřeba. Mám na mysli ekonomická data, která se reportují pojišťovnám za účelem úhrad. Tyto informace má zcela jistě k dispozici Národní referenční centrum, které je však běžně neposkytuje. Nevíme tedy, odkud se budou brát vstupy, z nichž se při hodnocení HTA má vycházet. Klinická data jsou mezinárodní, ekonomická jsou však navýsost lokální,“ upozorňuje Palát.
Netřeba věc uspěchat
Penzum a relevantnost vstupních informací a volba komparátora, tedy konkurenčního postupu k porovnání, jsou vedle lidského faktoru nejdůležitější veličiny, jejichž pomocí lze výsledek procesu zvrátit ve prospěch toho či onoho dodavatele posuzované metody. „Proto musí být metodika veřejná. Hlavní podmínkou HTA je, že bude maximálně otevřené, že se do procesu bude dívat hodně lidí,“ vysvětluje Pavel Vepřek.
Zpočátku by se měla kancelář zabývat posuzováním zdravotnických výkonů, protože v jejich případě není třeba měnit zákon, jako je tomu například u léků. Podobně jako v Rakousku bude komise vybírat na základě podnětů od pojišťoven, z průmyslu či od odborných lékařských společností, které výkony se budou hodnotit. Jedni odborníci pak zpracují analýzu a druzí oponentské posudky. Posouzení jejich výstupů bude opět na komisi.
Dokud ale HTA nebude součástí zákona, budou mít výstupy charakter vědecké práce. To znamená, že na jejich základě automaticky nevznikne žádné rozhodnutí o úhradách. „Až zpracujeme několik desítek hodnocení, získáme jistou orientaci. Rozhodně není třeba věc uspěchat,“ míní Vepřek.
Vznikající centrum HTA čeká ještě hodně práce, přičemž bude muset prokázat hlavně kredibilitu. Zároveň je třeba věrohodně vyvrátit obavu, že se posuzování nestane balvanem pro vstup účinných novinek a drahých léčiv pro lidi trpící vzácnými, a tedy nákladnými onemocněními do úhrad pojišťoven.