Doc. MUDr. Evžen Růžička, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika, Centrum extrapyramidových onemocnění
Klíčová slova
extrapyramidové příznaky • extrapyramidové syndromy • etiologická klasifikace
Označení extrapyramidová onemocnění či extrapyramidové poruchy hybnosti1 se používá pro pestrou skupinu syndromů a onemocnění vznikajících při postiženích systému bazálních ganglií. Vyznačují se omezením volní a automatické hybnosti a abnormálním držením částí těla nebo mimovolními pohyby.
Skupina extrapyramidových poruch zahrnuje závažná neurologická onemocnění, která byla tradičně nazírána jako etiologicky nejasná, diagnosticky obtížně rozpoznatelná a v naprosté většině případů neléčitelná. Takový nihilistický přístup již dnes neplatí. U řady onemocnění byly detailně popsány patogenetické mechanismy a zavedena účinná symptomatická léčba (např. u Par kinsonovy nemoci, fokálních dystonií aj.), u některých jednotek se podařilo zjistit jejich genetický podklad (např. u Huntingtonovy nemoci, spinocerebelárních ataxií aj.) a výzkum hledá možnosti kauzální terapie.
Cílem této tematické přílohy Focus je zprostředkovat soudobé informace o extrapyramidových poruchách zejména praktickým lékařům a odborníkům jiných oborů, než je neurologie. Proto se zde zaměřujeme především na nejčastější jednotky dané skupiny, s nimiž se může neneurolog setkat (Parkinsonova nemoc, esen ciální tremor, Touretteův syndrom, polékové extrapyramidové syndromy). Dále se zmiňuje problematika pohybových poruch ve spánku, které byly donedávna opomíjeny a dostávají se nyní do odborného povědomí díky rozvoji spánkové medicíny. Konečně se předkládají aktuální informace o nově rozvíjených funkčních metodách neurochirurgické léčby (hluboká mozková stimulace) a vyšetření s významným přínosem pro pochopení mechanismů extrapyramidových poruch (funkční magnetická rezonance).
Úvodní přehled přináší stručné charakteristiky základních extrapyramidových poruch a principy jejich klinické a etiologické diagnostiky.
Přes pokroky pomocných vyšetřovacích metod, jež podstatně změnily klinické postupy v jiných oblastech neurologie, zůstává diagnostika extrapyramidových poruch založena na tradičním postupu od pečlivého pozorování a rozpoznání příznaků pacienta přes syndromologickou, topickou a nozologickou diagnózu až po případné určení etiologického chorobného substrátu.
Extrapyramidové příznaky
Z popisného hlediska lze extrapyramidové příznaky dělit na hypokinetické, které omezují volní hybnost, a hyperkinetické (dyskinetické), které se vyznačují abnormálními mimovolními pohyby.
Hypokinetické příznaky
Pojem hypokineze v užším slova smyslu označuje snížení rozsahu (amplitudy) pohybů, jež obvykle bývá provázeno dalšími „hypokinetickými” projevy:
akineze (porucha iniciace volních pohybů) a
bradykineze (zpomalený průběh pohybů).
Tyto příznaky nemusejí být vždy vyjádřeny kompletně, je možná např. izolovaná akineze nebo bradykineze.
Hypokinetické poruchy bývají zpravidla doprovázeny rigiditou, svalovým hypertonem plastického rázu, kladoucím odpor aktivnímu i pasívnímu pohybu v celém jeho rozsahu.
Hyperkinetické (dyskinetické) příznaky
Tremor (třes) je rytmický oscilační pohyb části těla působený střídavými stahy svalových agonistů a antagonistů.
Chorea je tvořena nepravidelnými náhodně se vyskytujícími pohyby různých částí těla, zpravidla s akrální převahou. Pohyby bývají krátké a rychlé, ale i delšího trvání a kroutivého rázu (tzv. choreo atetoidní dyskineze).
Balismus je variantou chorey s prudkými házivými pohyby větší amplitudy a rozsahu, vycházejícími z proximálních segmentů končetin.
Dystonie je tvořena svalovými stahy delšího trvání působícími kroucení a opakované pohyby nebo abnormální postavení postižených částí těla. Volní pohyby jsou rušeny nadměrnými stahy zúčastněných svalů a zapojováním svalových skupin normálně se na daném pohybu nepodílejících.
Myoklonus je charakterizován krátkými synchronními záškuby svalů (agonistů i antagonistů v dané oblasti), nepravidelné frekvence i amplitudy. Na rozdíl od třesu jsou svalové stahy myoklonu monofázické, na rozdíl od chorey se objevují na postižené části těla synchronně.
Tiky jsou rychlé, nepravidelně se opakující, ale stereotypní pohyby nebo vokalizace provázené uvolněním vnitřní tenze. Důležitým rysem tiků je jejich částečná ovlivnitelnost vůlí.
Další pojmy používané pro popis hyperkinetických poruch
Atetóza je historický název původně používaný pro dystonickou formu dětské mozkové obrny a šířeji pro všechny mimovolní pohyby odpovídající dnešnímu popisu dystonie, případně chorey. Pokud by tento pojem měl být zachován, mohl by sloužit pro označení vývojové fáze dyskinetického syndromu vznikajícího poškozením nezralého mozku.
Stereotypie označuje opakující se postury a strukturované komplexní pohyby delšího trvání, které mohou napodobovat účelnou činnost a mívají zpravidla pro danou osobu a situaci nějaký symbolický význam. Často doprovázejí psychické poruchy, např. schizofrenii.
Vybrané extrapyramidové syndromy a chorobné jednotky
Parkinsonský syndrom
Parkinsonský syndrom je porucha hybnosti charakterizovaná třesem, rigiditou, hypokinezí (bradykinezí)a posturálními abnormalitami(poruchami stoje a chůze). Obecným podkladem je postižení nigrostriatálního dopaminergního přenosu nebo defekt navazujících vnitřních spojů systému bazálních ganglií. Parkinsonova nemoc (PN) je nejčastější příčinou syndromu, který je v tomto případě podmíněn degenerací pigmentových buněk pars compacta substantiae nigrae produkujících dopamin s jeho následným deficitem ve striatu. PN se tedy vyznačuje presynaptickou poruchou dopaminergního přenosu a postsynaptické receptory pro dopamin zůstávají neporušeny. Tím je umožněna odpověď příznaků na dopaminergní medikaci, jež potvrzuje dia gnózu PN a je předpokladem úspěšné symptomatické léčby. Parkinsonský syndrom může být způsoben řadou dalších příčin (jiná neurodegenerativní onemocnění, polékové a toxické postižení, vaskulární, poúrazový, postencefalitický syndrom), zpravidla však v těchto případech bývá vyjádřena další symptomatika a pozitivní nálezy pomocných vyšetřovacích metod (Tab. 1). Všeobecně se u těchto sekundárních parkinsonských syndromů jedná o postsynaptický typ postižení, kde dopaminergní léčba bývá neúčinná.
Choreatické syndromy a onemocnění
Huntingtonova nemoc je vzorovým příkladem hereditárního autosomálně dominantního neurodegenerativního onemocnění, kde byla identifikována abnormální genová sekvence a je znám její produkt (viz dále). Nemoc charakterizovaná pohybovou poruchou, progresívní demencí, emočními a behaviorálními poruchami přesto není dosud kauzálně léčitelná. Choreatické dyskineze mohou být pouze tlumeny léky ze skupiny neuroleptik. Pozo ruhodný je fakt, že původní choreatický syndrom se s postupem onemocnění obvykle mění do obrazu syndromu bradykinetického, který u juvenilní formy onemocnění (Westphalova varianta) dokonce může klinickému obrazu dominovat.
Choreatický syndrom může vznikat jako pozdní následek léčby neuroleptiky(tardivní dyskineze), ale též v pokročilých stadiích PN jako komplikace dopaminergní léčby, polékovou choreu mohou vzácně způsobit stimulancia, antiepileptika, steroidy, opiáty aj. Senilní chorea a řada dalších více či méně přesně definovaných chorobných jednotek se vyznačuje choreatickým syndromem, který někdy příznivě reaguje na neuroleptika. Chorea může ustoupit po kauzální léčbě základního onemocnění, pokud je známa (chorea u neuroakantocytózy, u systémového lupus erythematodes, chorea při intoxikaci oxidem uhelnatým, manganem, toluenem, při hypertyreóze, selhání jater či ledvin, některých karencích). Postinfekční choreatický syndrom doprovázející streptokoková onemocnění je v éře antibiotik vzácný (dříve častá chorea minor Sydenhami), ale může se ojediněle vyskytnout po virovém onemocnění (spalničky). Chorea gravidarum je endotoxikóza typu eklampsie, objevuje se ve 3. trimestru těhotenství.
Dystonické syndromy a onemocnění
Nejčastějšími dystonickými syndromy jsou idiopatické fokální a segmentové dystonie postihující oblast hlavy a krku. Jejich příčina je neznámá, ačkoli periferním spouštěčem může být oční onemocnění, úraz šíje atp. Fokální dystonie často souvisejí se specifickým zapojením příslušných svalových skupin v souvislosti s pracovní aktivitou či s jinou činností („profesionální dystonie”). Mimo klasické písařské křeče bývá poměrně častá dystonie ruky u hudebníků, hráčů na strunné nebo klávesové nástroje či dystonie rtů a úst u hráčů na dechové nástroje. Idiopatický blefaro spazmus (paraspasmus facialis Siccard-Meige), případně ve spojení s oromandibulární dystonií (Brueghelův syndrom), postihuje osoby středního a vyššího věku, od častějšího mrkání a svírání víček může dostoupit až k funkční slepotě. Cervikální dystonie (torticollis spastica) se vyskytuje v různých formách podle příslušného vzorce svalového postižení. Vede často k invaliditě nemocných, kteří bývají mladého a středního věku. Léčbou volby je dnes u všech fokálních a segmentových dystonií chemodenervace dystonických svalů lokálně podávaným botulotoxinem.
Generalizovaná dystonie (historickými názvy dystonia musculorum deformans, dysbasia lordotica, torzní dystonie) může být projevem hereditární poruchy prokazatelného genetického podkladu. V symptomatické léčbě se vedle anticholinergik ve vysokých dávkách nově osvědčila hluboká mozková stimulace. Sekundární dystonie vznikají v důsledku perinatální encefalopatie, vrozených poruch metabolismu (zejména Wilsonovy nemoci), z dalších příčin poléková dystonie po neurolepticích bývá častější než dystonie postencefalitická, toxická nebo vaskulogenní.
Myoklonické syndromy
Kortikální myoklonus se vyznačuje náhlými záškuby svalů obličeje a končetin. Etiologicky bývá podmíněn metabolicky (např. urémie), toxicky, farmakologicky (např. některá antikonvulzíva, klozapin, tricyklická antidepresíva apod.), doprovází záněty mozku (např. Creutzfeldtova-Jakobova nemoc, subakutní sklerózující panencefalitida). Záškuby bývají vyvolávány zejména somestetickými, ale i zrakovými podněty, jsou obvykle nepravidelné v čase, ale mohou mít i rytmický ráz, takže napodobují tremor.
Segmentální a spinální myoklonus postihuje končetiny a trup. U tzv. propriospinálního myoklonu se aktivita šíří míšními proprio spinálními svazky. Spinální myoklonus bývá projevem traumatické, infekční, neoplastické nebo demyelinizační myelopatie.
Další jednotky myoklonu: fyziologický myoklonus se projevuje ojedinělými svalovými záškuby při usínání, v úzkosti, po námaze, jinou formou je škytavka (singultus – myoklonus bránice). Esenciální myoklonus je neznámé příčiny, hereditární nebo sporadický. Epileptický myoklonus (forma kortikálního myoklonu) je součástí některých epileptických syndromů (myoklonické záchvaty, Koževnikovova epilepsia partialis continua, progresívní myoklonická epilepsie). Akční myoklonus se vyvolává nebo akcentuje volním pohybem, bývá projevem ložiskových mozkových poškození, např. traumatického či cévního původu.
Etiologická klasifikace extrapyramidových onemocnění
Nozologická diagnóza (rozpoznání chorobnéjednotky o jasně definovaném mechanismu) je zpravidla založena na kritériích zahrnujících projevy příslušného syndromu a vylučujících jiné diagnostické možnosti. Etiologická diagnóza (určení příčiny onemocnění) je poměrně snadná u onemocnění s prokazatelným infekčním agens nebo v případech s jednoznačně definovanými lézemi vzniklými jednorázovým procesem (úrazové změny, cévní léze). Diagnóza geneticky vázaných „neurodegenerativních“ chorob je složitější. Dříve byla převážně aproximativní, založená pouze na klinické empirii, případně na histopatologických nálezech. Dnes se rozšiřuje poznání genetického podkladu těchto chorob a díky metodám molekulární biologie je diagnóza mnohdy proveditelná již in vivo, a to dokonce prenatálně nebo presymptomaticky. Dosud velmi heterogenní skupina onemocnění systému bazálních ganglií se tak počíná dělit novým, etiologicky založeným způsobem:
Primární onemocnění
familiární na genetickém podkladu (zpravidla je znám chromosomální marker nebo přímo chorobná genová sekvence), sporadická (genetický podklad se pouze předpokládá nebo je původ onemocnění neznámý).
Sekundární onemocnění
vznikají v důsledku získaných strukturálních poškození (traumata, cévní poruchy, záněty, nádory) nebo chemického působení (farmaka, toxiny, metabolické poruchy).
Geneticky vázané („primární“, „vývojové“, „idiopatické“) poruchy hybnosti
V posledních letech se podařilo podstatně rozšířit znalosti molekulárního základu geneticky vázaných pohybových poruch, z nichž mnohé byly původně řazeny mezi vývojové vady nebo tzv. idiopatická neurodegenerativní onemocnění. Byla určena chromosomální lokalizace řady chorobných genů a u některých z nich byly zjištěny i jejich bílkovinné produkty s objasněnou nebo alespoň předpokládanou rolí v patogenezi poruchy (Tab. 2).
Konkrétní přispění molekulární diagnostiky ke klasifikaci a pochopení patogeneze geneticky vázaných chorob závisí na stupni etiologické komplexnosti příslušné poruchy. Některé choroby jsou způsobeny specifickou mutací jediného genu. Například podkladem všech případů Huntingtonovy nemoci je zmnožené opakování trinukleotidové sekvence CAG v místě genu pro huntingtin na krátkém raménku 4. chromosomu. Jiná onemocnění, např. Wilsonova nemoc, jsou způsobena řadou různých mutací jediného genu, čímž se molekulární diagnostika komplikuje. Další poruchy jsou geneticky heterogenní. Např. mutace genu pro torzinA na 9q34 je podkladem familiární generalizované torzní dystonie s časným začátkem, ale podíl této mutace na vzniku idiopatických fokálních a segmentových dystonií v dospělosti není jasný. Podobné obrazy navíc mohou vzniknout mutací jiných genů. Konečně u komplexních onemocnění (např. u sporadické Parkinsonovy nemoci) se předpokládá etiologické přispění genetických vlivů, ale konkrétní podoba tohoto podílu není známa. Je pravděpodobné, že stejně jako intrauterinní noxy v kritických vývojových obdobích ovlivňují expresi některých vrozených poruch, mohou v dospělosti ovlivňovat vznik Par kinsonovy nemoci zatím přesně nezjištěné vlivy ze zevního prostředí (toxiny, infekce aj.).
===== Sekundární syndromy z poškození bazálních ganglií =====
Kromě geneticky vázaných chorob mohou být podkladem extrapyramidových poruch hybnosti různá další, sekundární postižení bazálních ganglií a funkčně souvisejících struktur mozku (prefrontální a temporální kůra, diencefalon, mozkový kmen). Příčinami jsou nejrůznější intrakraniální patologické stavy (infekční záněty, nádory, cévní ruptury či uzávěry, kraniocerebrální traumata a následné stavy), noxy z vnitřního prostředí organismu (celkové infekce, paraneoplastické procesy, hypoperfúze nebo hypoxémie při kardiovaskulárních a plicních onemocněních, metabolická onemocnění), nebo vlivy zevního původu (léky a toxiny). V následujícím stručném přehledu jsou zdůrazněny nejvýznamnější příčiny sekundárních extrapyramidových syndromů.
===== Polékové extrapyramidové syndromy =====
(viz samostatný článek v tomto Focusu)
===== Extrapyramidové syndromy při cévním onemocněním mozku =====
Význam cévního onemocnění mozku pro vznik extrapyramidových syndromů se u nás často přeceňuje. Příčinný podíl ischémie nebo hemoragie bazálních ganglií a dalších struktur se uplatňuje jen v malém počtu případů sekundárního parkinsonského syndromu (tzv. parkinsonismus dolní poloviny těla s převážným postižením chůze) nebo dyskinetických poruch, pro něž bývá typická jednostranná převaha symptomatiky, kontralaterální ke kauzální ložiskové lézi postihující příslušnou oblast bazálních ganglií. Je zde třeba zdůraznit, že u starších osob není při vyšetření mozku zobrazovacími metodami žádnou vzácností nález intracerebrálních post ischemických lakun nebo mozkové atrofie. Takový nález však může být zcela asymptomatický nebo může být projevem koincidentního chorobného procesu. Za příčinu extrapyramidového syndromu jej lze označit až po vyloučení jiných častějších etiologických eventualit (neurodegenerativních onemocnění, polékových a dysmetabolických syndromů atd.).
===== Metabolické a toxické extrapyramidové poruchy =====
Wilsonova nemoc je téměř pravidelně spojena s neurologickou symptomatikou širokého spektra zahrnující prakticky všechny známé projevy hypoa dyskinetických extrapyramidových syndromů. Metabolická porucha primárně postihuje jaterní lyzosomy a nervový systém je postižen až druhotně. Včasná léčba metalocheláty zde může zabránit dalšímu rozvoji neurologické symptomatiky, proto je třeba na možnost Wilsonovy choroby myslet a adekvátně ji vyloučit (či potvrdit) u všech nemocných s jakýmikoli extrapyramidovými či mozečkovými pohybovými poruchami vzniklými před 40.–45. rokem věku. U tyreopatií se popisuje výskyt akcentovaného fyziologického tremoru a fokální nebo segmentové dystonie. U jaterního selhávání se někdy pozoruje charakteristický třepotavý „flapping tremor“ ve statické poloze na rukou.
Zatímco metabolická onemocnění vlastně představují endogenní intoxikaci organismu s druhotným postižením nervového systému, exogenní toxiny mohou účinkovat jak nespecificky, tak zcela cíleně na určité subpopulace nervových buněk. Bazální ganglia ohrožuje např. oxid uhelnatý, sirouhlík, těžké kovy aj. Výsledkem (většinou chronického) toxického působení bývá mimo parkinsonského syndromu myoklonus, akcentovaný fyziologický tremor, případně dystonie.
===== Extrapyramidové syndromy při zánětech mozku =====
K postižení bazálních ganglií může dojít v průběhu různých infekčních (nebo neinfekčních) mozkových zánětů. Existují infekční agens a specifické procesy autoimunitního rázu, jež postihují bazální ganglia predilekčně a mohou proto vyvolat řadu příznaků extrapyramidových poruch hybnosti. Takovou jednotkou byla Economova epidemická encefalitida, v jejímž chronickém stadiu se mimo parkinsonského syndromu mohly objevit nejrůznější dyskinetické projevy – např. tzv. okulogyrní krize. Podstata infekčního agens a mechanismus poškození bazálních ganglií však nikdy nebyly objasněny.
Paraneoplastické, zánětlivé a autoimunitní procesy mohou být příčinami myoklonu (např. spinální myklonus jako projev míšní léze u roztroušené sklerózy). Autoimunitní postižení bazálních ganglií v návaznosti na streptokokovou infekci je podkladem onemocnění ze skupiny „PANDAS“ (chorea minor Sydenhami, snad i některé případy Touretteova syndromu).
===== Posttraumatické dyskinetické poruchy =====
U kraniocerebrálních traumat mohou být extrapyramidové poruchy součástí širší symptomatiky v závislosti na lokalizaci lézí. Opakovaná mozková traumata, ke kterým dochází např. při boxu, mohou vyústit v syndrom pugilistické encefalopatie, který se zpravidla vyznačuje parkinsonským syndromem, demencí a poruchami chování (agresivita), zřejmě v souvislosti s prokázanými mikrolézemi v predilekční oblasti kaudáta a putamen.
Jádrový ikterus nebo poškození mozku při komplikovaném porodu mohou být zdroji projevů perinatální encefalopatie („dětské mozkové obrny“). Dyskinetické (nejčastěji dystonické) projevy jsou obvyklou součástí jejího obrazu. Perinatální encefalopatie ovšem zřejmě většinou vzniká na podkladu genetické vlohy, jejíž exprese je jen podpořena epigenetickými vlivy – mj. i perinatálním poškozením.
ASHIZAWA, T., GASSER, T. Genetics of movement disorders. In JANKOVIC, J., TOLOSA, E. (Eds), Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Baltimore : Williams & Wilkins, 1998, p. 909–943.
BHATIA, KP., MARSDEN, CD. The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain, 1994, 117, p. 859–876.
GASSER, T., BRESSMAN, S., DÜRR, A., et al. Molecular diagnosis of inherited movement disorders. Mov Disord, 2003, 18, p. 3–18.
RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Extrapyramidová onemocnění I. Praha : Galén, 2000, 293 s.
RŮŽIČKA, E., ROTH, J., KAŇOVSKÝ, P., et al. Dyskinetické syndromy a onemocnění. Extrapyramidová onemocnění II. Praha : Galén, 2002, 320 s.
Práce vznikla za podpory výzkumného záměru MŠMT CEZ J13/98 11110001.
e-mail: ruzicka@tremor.anet.cz
1 Název vychází z tradiční dichotomické představy o řízení hybnosti, podle které extrapyramidový systém (bazální ganglia, jejich spoje, kmenová jádra, navazující ascendentní a descendentní dráhy) zajišťuje základní posturální a hybné mechanismy a pohybové automatismy, zatímco pyramidový systém (korové neurony v gyrus praecentralis a kortikospinální dráha) odpovídá za volní hybnost. Ve skutečnosti je však pro volní pohyby i pro mimovolní a automatické pohybové aktivity zapotřebí dokonalé souhry obou systémů.
**