Fyzioterapie představuje významnou součást celkové terapie. Plně se vztahuje na konzervativní i operativní léčbu inkontinentních pacientů. Cílem fyzioterapie na tomto poli je především optimalizace, nebo alespoň zlepšení poměrů v oblasti pánevního dna. Takto cílená fyzioterapie nachází největší uplatnění u inkontinence reflexní a stresové.
Typickým příkladem reflexní inkontinence jsou pacienti s posttraumatickou míšní lézí, charakterizovanou i poruchou funkce močového měchýře (při postižení míchy nad sakrálními segmenty bývá sice zachován mikční reflex, ale ztraceno je volní ovládání). Zde tedy zůstává jedním z hlavních úkolů fyzioterapie nácvik tzv. automatického měchýře, což znamená schopnost reflexního močení v pravidelných intervalech (2 – 3hodinových).
Začínáme nejlépe ráno. Pacient by měl vy-pít asi 45 minut před nácvikem cca 0,5 tekutiny. Samotná technika spočívá v poklepech a stlačeních špetkou prstů na krajinu podbřišku se záměrem vyprovokovat vyprázdnění močového měchýře. To opakujeme až do úplné evakuace jeho obsahu.
Pokračujeme až za dvě hodiny, třebaže mezitím někdy dochází k samovolnému odtoku moči. Interval postupně prodlužujeme až na tři hodiny. Večer doporučujeme příjem tekutiny nejpozději v 19 hod. U tohoto typu nedostatečnosti močového měchýře se osvědčuje i pravidelná aktivace vzorců reflexní lokomoce podle dr. Vojty. (Do obou těchto technik zasvěcujeme rodinu pacienta).
Stresovou inkontinencí rozumíme objektivně prokazatelný, nechtěný únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku. V souvislosti s tímto postižením se setkáváme zvláště se dvěma postupy.
Synkinetický postup se odvíjí z přesvědčení, že pokud aktivujeme velké svalové skupiny v blízkosti pánevního dna (adduktory, abduktory kyčlí, gluteální a břišní svaly), dojde i k aktivaci samotného pánevního dna. Toto působení je zároveň doplněno povely typu: „Představte si, že máte výrazné nucení k močení“ či „stáhněte intenzívně oba svěrače.“ V tomto případě se jedná o odporová cvičení svalů dolních končetin, pánevního pletence a trupu, prováděná několikrát denně.
Synkinetický postup předpokládá, že aktivace velkých svalových skupin je současně provázena aktivací pánevního dna. Nejsme však s to se přesvědčit, zda je pánevní dno schopno relaxace. Všeobecně se uznává, že sval s nízkým tonusem má omezenou výkonnost. Totéž však platí i pro hypertonický sval! Tato okolnost nabývá na významu mj. i u stresové inkontinence, kde je mnoho problémů vyvoláno právě svalovou hypertonií. Synkinetický přístup tedy při poctivém vytrvalém provádění nepochybně zajišťuje nárůst kondice, paradoxně ale také může stresovou inkontinenci utvrdit.
Toto riziko vylučuje posturální postup. Fyzioterapeut, který jej volí, vnímá pánevní dno co možná ve všech jeho funkčních souvislostech. Je prokázáno, že existují dynamické horizontální předěly těla. Pánevní dno, bránice a oblast nejužšího hrtanového prostoru (glottis) spolu funkčně souvisejí. Nastane-li porucha v jedné z těchto sfér, okamžitě ovlivňuje i činnost sfér s ní takto spjatých. To je nutné brát v úvahu jak při diagnostice, tak terapii a náležitě poznatky využít. Rovněž je nezbytné uvědomit si, že pánevní dno představuje bázi mnoha orgánů dutiny břišní, zejména těch, jež jsou uloženy v její dolní části. I ty jsou provázány obdobným způsobem.
Část vláken pánevního dna se upíná na kostrč. Ta spolu s kostí křížovou tvoří základnu páteře. Jestliže zde dojde k vychýlení, okamžitě následuje reakce celého spinálního (páteřního) systému.
Pánevní dno řadíme k tzv. posturálnímu systému. Sem patří svaly, odpovědné, symbolicky řečeno, za udržení správné polohy trupu. Dlužno připomenout i skutečnost, že pánevní dno pomáhá při nasávání tělních tekutin z dolních končetin.
Jaké jsou některé příčiny dysfunkce pánevního dna?
Změny svalového napětí, hypotonické i hypertonické.
Porucha elasticity pánevního dna. To je totiž z velké části tvořeno vazivovou tkání. Za normální situace má vazivo plnou pružnost – po protažení se vrací zpět do původní délky. Tuto dispozici si zachovává pouze za předpokladu rovnoměrného natažení různými směry a adekvátního návratu do původní pozice. Jestliže je ovšem vazivo vystaveno dlouhodobému tahu jedním směrem, aniž následuje plnoplatné uvolnění, mění se funkce elastická v plastickou, nezaručující původní dynamiku, podobně jako kdyby se trvale natáhla pružina.
Vynucená držení (byť vedená dobrým úmyslem). Stoj a chůze s podsazenou pánví, tzn. s trvalým stažením břišního a hýžďového svalstva; podvědomé stažení svalového pletence v oblasti pánve, jako důsledek domnělé ochrany před nechtěným únikem moči.
Markantní oslabení některých svalových skupin (zejména břišních), kdy se pánevní dno pokouší substituovat tento výpadek. Není však na tuto úlohu potřebně vybaveno. Důsledky vedou k patologickému přetížení.
V rámci diagnostiky můžeme rozpoznat několik typů poruch držení provázených dysfunkcí pánevního dna.
Jako základní dělení můžeme použít hypertonii nebo hypotonii pánevního dna.
Pro hypotonický obraz je příznačná hypotonie svalů břišních, gluteálních i dolních končetin s instabilitou bederní páteře. Naproti tomu pro obraz hypertonický je charakteristická hypertonie pánevního dna, jakož i svalů v oblasti kyčlí a páteře – s výjimkou hypotonických břišních svalů a často i aker dolních končetin. Oba obrazy jsou vždy provázeny poruchami držení nejen nosných kloubů dolních končetin, ale i páteře.
Terapie v rámci posturálního přístupu začíná vyšetřením pacienta. Během něho analyzujeme nejprve poruchy držení, charakter a zřetězení funkčních poruch, změny svalového tonusu v okolí pánevního dna i pánevního dna samého. Přímé vyšetření pánevního dna provádíme rektální cestou a přitom sledujeme bolestivost, změny napětí, schopnost aktivace a relaxace svalů pánevního dna. Je třeba vědět, že svaly pánevního dna pracují z 90 % mimovolně. Prvním krokem každého terapeutického přístupu v tomto směru je naučit pacienta, aby si pánevní dno vůbec uvědomil a byl schopen s ním izolovaně pracovat.
Teprve po této etapě je možné aktivitu pánevního dna vřadit do komplexněji pojatého cvičení. Vždy ovšem respektujeme všechny jeho mnohočetné funkční souvislosti. Technika Heleny Hermachové splňuje všechny výše uvedené podmínky.
Ve fázi uvědomování aplikuje nejen rektální cestu. V nerektální cestě začínáme polohou pacienta na boku, s přirozeně podloženou hlavou, a stabilní polohou páteře. V dané poloze lze velice dobře kontrolovat, zda nenastávají nežádoucí synkinézy (aktivace gluteálních svalů, zadržování dechu, stahování svalů úst). Nezapomeňme na zabezpečení klidu a intimity práce!
Palpace oblasti pánevního dna se provádí přes spodní prádlo pacienta. Při aktivaci pociťujeme pod rukou kraniální posun, při relaxaci návrat do původní polohy. V okamžiku, kdy jsme si jisti, že pacient izolovaně kontroluje aktivitu vlastního pánevního dna, čeká nás další úkol: řešení problémů na úrovni vzpřímeného držení, dýchání či dynamiky břišních orgánů. (Např. technika Alexanderova využívá funkčních vazeb s příslušnými dynamickými horizontálními předěly. V praxi to znamená, že se soustřeďuje na koordinaci funkce pánevního dna s funkcí dechovou i volní kontrolou držení).
K uvědomění pánevního dna a ke cvičení lze využít i různé pomůcky. K tomuto účelu slouží kupř. velké gymnastické míče, na nichž lze uskutečnit i velkou část posturálního programu. (Viz obr.) Závažnou součástí terapie je i objasnění dosavadních vadných návyků v pracovních i běžných denních činnostech a jejich odstranění.
Fyzioterapie inkontinence znamená důležité pole celého oboru. Není sice snadné, nicméně je značně reálné, dosáhnout zlepšení vážného a velice nepříjemného stavu pacienta. Někdy lze tuto poruchu fyzioterapeutickým způsobem i odstranit. Přitom konstatujeme, že jsme stále ještě na počátku specifického vidění těchto problémů, což dává velikou naději na další pokroky.
n