Přednostním cílem je léčba obezity, která souvisí se špatně kompenzovaným diabetem. K příznakům špatně kompenzovaného diabetu patří poruchy paměti, deprese, svědění kůže, inkontinence moči, dehydratace, závrať, porucha spánku a apatie. V oblasti geriatrické péče není shoda názoru v tom, zda má hlavním cílem léčby být dosažení normálních hodnot glykemie. I když pro vyšší věk platí stejná diagnostická kritéria hodnot krevního cukru, je dokázáno, že hodnoty s vyšším věkem stoupají. Nejednotný přístup k této problematice úzce souvisí s rozdílnými názory na kvalitu života geriatrických diabetiků.
Kazuistika
Na oddělení lůžek dlouhodobé péče byla ze stanice chirurgie přeložena 72letá pacientka po amputaci pravé dolní končetiny ve stehně. Amputace byla provedena na základě komplikací způsobených dekompenzovaným diabetem mellitem 2. typu (syndrom diabetické nohy, absces I. meziprstí a ischemická choroba dolních končetin).
Pacientka byla při vědomí, dezorientovaná časem a místem, imobilní, afebrilní, normotenzní, měla zavedený centrální žilní katétr (ponechán z důvodu infuzní terapie při překladu), měla permanentní močový katétr a pleny. Po přijetí na naše oddělení se operační rána hojila, bez sekrece, s doporučeným převazem jednou denně. Na levé patě byl dekubitus 2. stupně – zčervenalý puchýř. Vzhledem ke stavu a diagnóze pacientky hrozila při zhoršení dekubitu amputace i levé dolní končetiny.
Při příjmu lékařka naordinovala kontrolní rentgen srdce a plic (mírná hyperemie v malém oběhu), psychiatrické vyšetření potvrdilo demenci nejasné etiologie, na základě výsledků krevních odběrů lékařka doporučila pravidelné kontroly Na, K, Cl, urey a kreatininu. Pravidelně (dvakrát týdně) kontrola glykemie (pohybuje se v rozmezí 9,5–19,3 mmol/l).
Výživa: Pacientka měla mletou diabetickou dietu s druhou večeří (čtyřikrát denně aplikace inzulinu pomocí pera). Mletá strava byla zvolena z důvodu zubní protézy, se kterou není schopna rozkousat maso a tužší potraviny. Ačkoli byla pacientka (v omezené míře pro demenci) i její rodina edukována o dietě (nevhodných potravinách), dietu nemocná nedodržuje. Návštěvy ji hojně zásobují sladkostmi, pečivem, nevhodným ovocem a slazenými vodami. Po vysazení podpůrné infuzní terapie bylo nutné pacientce po celý den nabízet tekutiny (čaj, neochucené vody), zároveň dohlížet na příjem a výdej tekutin (zaveden Bilanční list) a v souvislosti s tím kontrolovat otoky dolních končetin. Při příjmu pacientka vážila 64 kg, během hospitalizace se hmotnost zvýšila o 10 kg, po upravení dávkování diuretik se váha ustálila na 68 kg. Po zhodnocení stavu nemocné a provedení Základního nutričního screeningu jsme došli k závěru, že pacientka potřebuje intervenci nutričního terapeuta. Vzhledem k psychickému stavu pacientky byl terapeut přizván v době návštěv a edukoval o dietním režimu především rodinu. Bohužel bez většího efektu. Vylučování: Vzhledem k imobilitě a inkontinenci moči měla pacientka zavedený permanentní močový katétr. Sledovali jsme výdej moči, barvu, příměsi a katétr pravidelně měnili podle plánu. Pacientka navíc používá i pleny, potřebu stolice hlásila na poslední chvíli a pokálela se. Stolice byla pravidelná, bez příměsí, na zácpu ani na průjem netrpí. Udává, že katétr ani pleny jí nevadí a je spokojená.
Aktivita a pohyb: Již od začátku byla pacientka imobilní, zcela odkázaná na pomoc a péči ošetřovatelského personálu. Skóre Barthelova testu základních všedních činností – 25 bodů – značí závislost vysokého stupně. Skóre rizika vzniku dekubitů podle M. Nortonové je 16 bodů (na levé patě již je dekubitus 2. stupně). V hodnocení rizika pádu dosáhla 6 bodů, což je střední riziko pádu, po celou dobu hospitalizace zatím pacientka neupadla.
Na základě rehabilitačního vyšetření doporučil lékař rehabilitaci v rámci lůžka s využitím pomůcek, nácvik sedu a vertikalizaci. Pacientka se sama neposadí, proto musí být posazována. Při stoji ve vysokém chodítku se udržela jen za pomoci fyzioterapeuta. Celková rehabilitace byla velice ztížená demencí pacientky, jejím nezájmem o cvičení, pasivitou. Z důvodu pasivity a nespolupráce byla rehabilitace po 3 měsících ukončena (po celou dobu fyzioterapeut učil nemocnou samostatně se posadit – bez efektu). Zajistili jsme prevenci vzniku dekubitů – pravidelné polohování, podložka Dekuba pod sakrální oblast, Mepilex Heel na patu.
Pacientka byla nesoběstačná ve všech základních úkonech – pohyb, oblékání, vyprazdňování, hygiena, pouze se dokázala sama najíst. Bavilo ji sledování televize a měla ráda návštěvy. Sociální situace: Pacientka je starobní důchodkyně, je vdaná a má syna. Rodina ji často navštěvuje. Paní se na návštěvy těší, hlavně na dárky a na „dobroty“, které jí návštěva donese. Manžel i syn se ji snažili z její pasivity vytrhnout a rozptýlit ji, nabádali ji ke spolupráci při cvičení. Pokud by se její stav zlepšil, vzali by si ji domů. Po odchodu návštěvy byla nemocná rozmrzelá, smutná, občas plakala.
S personálem pacientka příliš nemluvila, byla uzavřená, obtížně spolupracovala. Žije ve vlastním světě, do kterého pouští jen svoji rodinu. Zdravotníkům pouze dává příkazy podle toho, co potřebuje: posadit, utřít, podat, otevřít… Zdálo se, že je odevzdaná, nesnaží se cokoli na svém zdravotním stavu zlepšit.
Bolest: Zpočátku udávala pacientka bolest operační rány a vzniklého dekubitu (založili jsme kartu Hodnocení bolesti a Převazovou kartu). Lékař ordinoval analgetika v případě bolestí (Korylan p. o. a Tralgit 100 mg i. m.). Po zhojení operační rány a dekubitu na levé patě bolest vymizela, občas se objevovala fantomová bolest amputované končetiny (většinou při manipulaci).
Léčba: Na začátku hospitalizace měla pacientka infuzní terapii, kterou však vzhledem k dostatečnému pitnému režimu nebylo nutné udržovat. Chronická medikace per os: diuretika, kardiotonika, antikolagulancia, ACE inhibitor, krátkodobě působící inzulin Actrapid (22–14– 12 j. s. c.) a dlouhodobě působící inzulin Insulatard (0–0–0–16 j. s. c.).
Ošetřovatelské diagnózy a intervence
Dg. 1: Potenciální riziko infekce z důvodu centrálního žilního vstupu, permanentního močového katétru, operační rány a aplikace inzulinu s. c. Ošetřovatelské intervence: Asepticky ošetřuj žilní vstup a vyměňuj PMK. Asepticky převazuj operační rány a dekubitus. Asepticky aplikuj inzulin pomocí inzulinového pera.
Cíl: Pacientka je bez známek lokální i celkové infekce.
Zhodnocení: Krátce po přijetí na naše oddělení byl centrální žilní katétr zrušen z důvodu dostatečného příjmu tekutin per os. Permanentní močový katétr jsme pravidelně měnili, moč neprokazovala parametry ukazující na zánět močových cest. Operační rána se zahojila bez známek infekce, operační jizvu jsme promazávali, dekubitus na levé patě se po dvou měsících zcela zhojil.
Dg. 2: Bolest Ošetřovatelské intervence: Sleduj intenzitu, charakter a lokalizaci bolesti, verbální i neverbální projevy bolesti. Vše zaznamenávej do Karty bolesti. Analgetika aplikuj podle ordinace lékaře. Cíl: Pacientka je bez bolesti a bez nutnosti analgetické terapie.
Zhodnocení: Bolest se u pacientky vyskytovala pouze během hojení operační rány a dekubitu, po zhojení bolest vymizela. Nejsilněji pociťovala bolest během převazů, proto jsme s dostatečným časovým předstihem aplikovali Tralgit 100 mg i. m. Později se pouze občas projevovala fantomová bolest amputované končetiny. Dg. 3: Deficit sebepéče v základních činnostech – hygiena, vyprazdňování, pohyb, oblékání Ošetřovatelské intervence: Zjisti úroveň sebepéče a podle toho stanov ošetřovatelské úkony, které pacientka není schopna vykonávat a které částečně zvládá sama. Prováděj hygienickou péči, dbej o pravidelné vyprazdňování, zajisti adekvátní rehabilitaci, vhodně pacientku oblékej. Do úkonů se snaž pacientku aktivně zapojovat. Cíl: Pacientka je v rámci možností soběstačná v základních činnostech, provádí péči o sebe samu, přijímá dostatek tekutin a potravy, vyprazdňuje se bez problémů.
Zhodnocení: Od začátku hospitalizace byla pacientka ve všech základních činnostech závislá na ošetřovatelském personálu. Soběstačná byla pouze při jídle.
Dg. 4: Potenciální riziko hypoglykemie/hyperglykemie Ošetřovatelské intervence: Sleduj projevy hypoglykemie/hyperglykemie. Edukuj pacientku a rodinu o dietním omezení, zajisti dostatečný příjem tekutin. Sleduj hodnoty glykemie, aplikuj inzulin podle ordinace lékaře.
Cíl: U pacientky nejsou projevy hypoglykemie/ hyperglykemie, hodnoty jsou stabilní.
Zhodnocení: Od počátku hospitalizace aplikovala inzulin ošetřující sestra. Hodnoty glykemie jsme pravidelně (dvakrát týdně) monitorovali, hodnoty se pohybovaly v závislosti na snědeném jídle. Pacientka i její rodina byla několikrát edukována o dietním režimu a vhodných/nevhodných potravinách – bez efektu. Dg. 5: Potenciální riziko pádu Ošetřovatelské intervence: Uprav vhodně okolí lůžka. Informuj pacientku o signalizačním zařízení, informuj o nutnosti použití postranic u lůžka. Snaž se pacientku zapojit do úkolů denního života, podporuji ji v získání soběstačnosti, motivuj ji k aktivitě.
Cíl: Omezit faktory způsobující pád, minimalizovat komplikace vzniklé při pádu.
Zhodnocení: Pacientka byla od počátku hospitalizace ve středním riziku pádu. K pádu nedošlo.
Průběh hospitalizace
Pacientka byla na oddělení přeložena z chirurgického oddělení v prosinci roku 2012 po vysoké amputaci pravé dolní končetiny – důsledek komplikací způsobených diabetem mellitem 2. typu závislým na inzulinu. Od počátku hospitalizace byla nesoběstačná ve všech úkonech denního života. Soběstačná byla pouze při příjmu potravy. I přes nařízenou diabetickou dietu ji rodina zásobovala nevhodnými potravinami, které nemocná tajně v noci jedla. I přes opakované apely na rodinu, že tak pacientce ubližují (zhoršují její stav), jí rodina stále jídlo nosila. Při příjmu měla pacientka na patě levé nohy dekubitus 2. stupně. V případě nehojícího se defektu hrozilo riziko amputace končetiny. Dekubitus se po dvou měsících naštěstí zcela zhojil. Ošetřovatelskou péči komplikovala středně těžká demence nejasné etiologie, která pacientku ovlivňovala do té míry, že ani po tři měsíce trvající intenzivní (každodenní) rehabilitaci nebyla schopna se sama posadit. Pacientka byla po celou dobu hospitalizace pasivní, špatně spolupracovala, s ošetřovatelským personálem komunikovala pouze formou příkazů. Aktivně nesměřovala k jakékoli změně svého stavu či chování.
Rodina neměla možnost zajistit péči o nemocnou v domácím prostředí, proto s pomocí sociální pracovnice byla po dohodě s pacientkou i rodinou podána žádost o umístění do domova pro seniory.
SOUHRN
Článek popisuje dlouhodobou péči u geriatrické pacientky po amputaci dolní končetiny jako důsledku komplikací způsobených diabetem mellitem 2. typu. Ošetřovatelská i následná rehabilitační péče byla zkomplikována psychickým stavem pacientky (středně těžká demence), neukázněností v dietním režimu a pasivitou pacientky. Klíčová slova: komplikace diabetu mellitu, demence, dietní režim, pasivita
LITERATURA
SCHULER, M.; OSTER, P. Geriatrie o A do Z pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2010. 336 s. ISBN 978-80-247-3013-4. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 216 s. ISBN 80-247-1777-8. TRACHTOVÁ, E. a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, 2001. 186 s. ISBN 80-7013324-8.
O autorovi| Mgr. Markéta Karlová, Petra Čavnická LDN, Městská nemocnice v Litoměřicích (m.karlova@nemocnice-lt.cz)
R