Hereditární angioedém způsobený deficitem C1 inhibitoru je vzácné onemocnění. Odhadovaná frekvence výskytu v populaci se udává 1 : 50 000 bez závislosti na rase či pohlaví. Onemocnění se klinicky projevuje recidivami lokalizovaných otoků podkoží a sliznic, které většinou trvají 2–5 dní. Nejčastěji postiženými orgány jsou kůže, horní cesty dýchací, orofarynx a zažívací trakt. Nemoc je handicapující a může být i smrtelná. Charakteristická je extrémní variabilita v četnosti a závažnosti symptomů. Diagnóza je potvrzena nízkou sérovou hladinou C4 a chybějící nebo výrazně sníženou sérovou hladinou nebo funkcí C1 inhibitoru. Hereditární angioedém je autosomálně dědičné onemocnění. Je známo více než 100 různých mutací genu a až ve 25 % se jedná o de novo mutaci.
Klíčová slova hereditární angioedém • komplementový systém • C1 inhibitor • bradykininový receptor
Summary
Hakl, R., Kuklinek. P. Hereditary angioedema Hereditary angioedema caused by C1 inhibitor deficiency is a rare disease with an estimated frequency of 1 : 50 000 in the general population without major ethnic or gender differences. Hereditary angioedema clinically manifested by recurrent episodes of localized subcutaneous or submucosal edema lasting for 2–5 days. The most commonly involved organs include the skin, oropharynx, upper respiratory and gastrointestinal tract. The disease is disabling and can be lethal. There is an extreme variability in frequency and severity of symptoms. The diagnosis is made by the presence of low serum C4 and absent or greatly reduced C1 inhibitor level or fuction. The disease is inheritited in an autosomal dominant manner. The spontaneous mutation rate is about 25% and more than 100 different C1 inhibitor gene mutation have been described.
Key words hereditary angioedema • complement system • C1 inhibitor • bradykinin receptor
Hereditární angioedém je dominantně dědičné onemocnění způsobené deficiencí inhibitoru C1 esterázy (C1-INH). Příčinou je genová mutace, která způsobuje absolutní či relativní nedostatek C1-INH. Angioedém jako první medicínsky popsal v roce 1876 John Laws Milton. Rozdělení angiodému na získaný a vrozený se objevuje v práci sira Williama Oslera z roku 1888, který zdokumentoval výskyt hereditární formy onemocnění na pěti generacích jedné rodiny. Příčina onemocnění, deficit molekuly C1-INH, byla objevena Donaldsonovou s Evansem v roce 1963. V Československu jako první popsala rodinu s výskytem tohoto onemocnění Zora Staršia v roce 1975.(1) Gen pro C1-INH byl lokalizován v roce 1986. Kromě hereditární formy je známa i získaná forma deficitu C1-INH označovaná jako získaný angioedém (AAE). Objevuje se zejména u starších nemocných s malignitami lymfatického systému nebo autoimunitními chorobami.
Frekvence výskytu v populaci se většinou udává 1 : 50 000 bez závislosti na rase či pohlaví.(1, 2, 3) V České republice by tedy mělo být postiženo asi 200 pacientů. Jsou známy tři základní formy hereditárního angioedému. První dva typy hereditárního angioedému jsou způsobeny nedostatkem C1-INH. Třetí typ je závislý na hladině estrogenu – tzv. estrogen dependentní hereditární angioedém. Typ I se vyskytuje asi u 85 %případů a je způsoben defektní tvorbou C1-INH. Typ II se vyskytuje asi u 15 % případů a je způsoben mutací v aktivním centru C1-INH v pozici arginin 444, případně v jeho nejbližším okolí. Výsledkem je funkčně deficitní C1INH s normální nebo zvýšenou hladinou. Typ III, poprvé popsaný v roce 2000, také označovaný jako estrogen dependentní, se vyskytuje zřejmě velmi zřídka, postihuje převážně ženy a hladina i funkce C1-INH v plazmě jsou normální.(4) Manifestace této formy onemocnění je zejména při stavech, kdy je zvýšena hladina sérových estrogenů – například při používání hormonální antikoncepce nebo v těhotenství. V literatuře jsou popisovány i případy žen, u kterých příznaky nesouvisely se zvýšením sérové hladiny estrogenů, stejně tak jsou popisováni muži s podobnými příznaky.(5)
Patofyziologie
C1-INH je multifunkční inhibitor serinových proteáz. Mechanismem účinku je přímá, prakticky ireverzibilní vazba na aktivní místo protézy, a tím její inaktivace. V průběhu inaktivace cílových proteáz je C1-INH spotřebováván. Hlavní syntéza C1-INH probíhá v hepatocytech, ale produkce jsou schopny i četné další buňky – například fibroblasty, makrofágy, endotelové buňky a mikroglie.(2) Ačkoli je hereditární angioedém řazen mezi defekty komplementového systému, není právě aktivace komplementového systému s tvorbou anafylaktoidně působících štěpů v rozvoji klinických příznaků onemocnění nejdůležitější. C1INH reguluje i aktivitu kalikreinu v kalikreinkininovém systému, plazminu ve fibrinolytické kaskádě a faktoru XIIa v koagulační kaskádě. Inhibicí přeměny prekalikreinu na kalikrein reguluje tvorbu bradykininu, který je zásadní při vzniku klinických příznaků hereditárního angioedému. Patogeneticky je nejdůležitější nadměrná tvorba bradykininu z vysokomolekulárního kininogenu neregulovaným působením kalikrei §nu.(6, 7) Bradykinin je nonapeptid podílející se na různých procesech včetně regulace tkáňové permeability, cévní dilatace a kontrakce hladkého svalstva. Jeho nadbytek zvýší permeabilitu cév, tkáně se plní tekutinou a otékají. Spouštěčem pro vytváření bradykininu z vysokomolekulárního kininogenu může být například trauma, které aktivuje faktor XII (Hagemanův faktor) na aktivní formu XIIa a ta aktivuje prekalikrein na plazmatický kalikrein. Za přítomnosti plazminu pak společně štěpí vysokomolekulární kininogen za vzniku bradykininu. Inhibice C1-INH je ireverzibilní a inhibitor se při ní spotřebovává.(6)
Genetická podstata
Hereditární angioedém je způsoben mutací genu SERPING 1 kódujícího C1INH, který patří do rodiny inhibitorů serinových proteáz označovaných jako serpiny. Gen pro C1-INH (SERPING 1) je situován na 11. chromosomu, konkrétně 11q11-g13.1. Skládá se z 8 exonů a 7 intronů kódujících jeden aminokyselinový řetězec.(8) Výsledkem je jednořetězcový vysoce glykosylovaný protein obsahující 478 aminokyselinových zbytků o molekulové váze 71 100 Da, se sérovou koncentrací 174–240 mg/l a poločasem degradace 64 hodin.(1) Mutace popsané na genu zahrnují tři velké skupiny: velké delece a duplikace a malé intraexonové delece a duplikace a jednoduché záměny bází. Při poruše genu dochází buď ke snížené transkripci genu, a tím ke snížení produkce C1-INH, nebo k tvorbě nefunkčního proteinu. Hereditární angioedém typu III byl objeven teprve nedávno a mechanismus jeho vzniku není ještě zcela popsán. Nejčastější příčinou vzniku jsou mutace genu faktoru XII.(9)
Klinické příznaky
Hereditární angioedém je vrozené onemocnění, první symptomy se obvykle objevují u dětí ve věku 6–7 let.(10) Ve studii provedené v Maďarsku byl medián 5,9 roku, rozpětí 2,2–12 let.(11) Nemoc se projevuje recidivami většinou náhle vzniklých masivních, bledých, elastických, neostře ohraničených a nesvědivých otoků kůže a sliznic v různých lokalizacích. Atace může předcházet výskyt nespecifických příznaků, zejména výrazné únavy, exantému nebo bolesti svalů. (12) Prodromální erytém může připomínat urtiku (erythema marginatum). Díky napětí kůže může být otok nepříjemný až bolestivý. Spouštěcí podněty zahrnují lokální fyzikální inzulty, traumata, psychické podněty, menstruaci a infekce. Ataka může být vyvolána i farmaky obsahujícími estrogeny nebo angiotenzin konvertující enzym (ACEinhibitory). U některých pacientů otoky vznikají bez zjevné příčiny. Onemocnění má extrémně variabilní klinické projevy ve smyslu frekvence a lokalizace otoků. Otoky se mohou objevit kdekoliv po těle, nejčastěji bývají postiženy končetiny (obvykle asymetricky), dále obličej nebo genitálie. Otok se typicky rozvíjí během několika hodin a přetrvává i několik dnů (obvykle 2–5 dnů).(13) Otoky sliznic nejčastěji postihují zažívací trakt, kde se projevují kolikovitými bolestmi doprovázenými průjmy a zvracením.(13) Otok sliznic trávicího ústrojí může způsobit diagnostické omyly v důsledku imitace náhlé příhody břišní. Nejzávažnějším stavem je otok lokalizovaný v oblasti laryngu, který může být i smrtelnou komplikací. Studie odhadují, že více než 50 % postižených pacientů má alespoň jednou za život zkušenost s otokem hrtanu.(14, 15) Postiženy mohou být i jazyk nebo hltan. Jsou popisovány i další atypické projevy jako anurie při otoku uretry a močového měchýře, otoky kloubů i svalů. Ojediněle popisované křeče a hemiparézy jsou dávány do souvislosti s otokem mozku. Přestože je deficience C1-INH genetická vada, frekvence a vážnost projevů jsou velmi variabilní – a to i u stejného pacienta, příznaky nejsou vždy stejné. Příčina variability není známa.(6) Existují dokonce nositelé mutace genu, kteří jsou celý život bez příznaků onemocnění.(16)
Diagnostika
Diagnostika hereditárního angioedému vychází zejména z klinických příznaků onemocnění. Kromě klinické manifestace je důležitá rodinná anamnéza otoků u pokrevních příbuzných. Je si ale třeba uvědomit, že až u 25 % probandů se jedná o de novo mutaci.(13, 17) Definitivně je diagnóza potvrzena imunologickými laboratorními testy a genetickým vyšetřením. Hodnotit laboratorní parametry lze až po ukončeném 1. roce života.(2) Screeningovým testem pro hereditární angioedém je stanovení sérové hladiny C4 složky komplementu. Při prokázaném snížení C4 složky komplementu je nutné vyšetřit hladinu C1-INH a provést jeho funkční test.(2) Funkční aktivita C1-INH je v séru u I. a II. typu hereditárního angioedému snížena. Hladina C1-INH je u I. typu hereditárního angioedému snížena, u II. typu může být normální nebo zvýšena. Estrogen-dependentní angioedém, označovaný jako typ III, je vzácný. Nenacházíme u něj žádné abnormality v hladině a funkci C1-INH. Rovněž sérová hladina C4 je normální. K odlišení hereditárního od získaného angioedému (AAE) stanovujeme koncentraci C1q, diferenciální diagnostiku popisuje Tab. 1. Po imunologické diagnostice se diagnóza potvrzuje genetickým vyšetřením.
Terapeutické možnosti
Režimová opatření u pacientů s hereditárním angioedémem zahrnují vyvarování se fyzických a psychických stresových situací. Pacienti jsou omezování v některých sportovních aktivitách a je důležitá i volba vhodného povolání. Z důvodu zvýšené aktivace komplementového systému v průběhu infekcí je nutná sanace možných infekčních fokusů včetně eradikace Helicobacter pylori.(18, 19) Režimová opatření zahrnují i adekvátní zaléčení každé probíhající infekce. Na zvýšení četnosti a intenzity atak se význačnou měrou podílejí estroTab. genní perorální antikonceptiva a hormonální substituční léčba. Vzhledem k tomu, že bradykinin je rozkládán angiotenzin konvertujícím enzymem, jsou u pacientů se srdečním selháváním a hypertenzí kontraindikované inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE-inhibitory). Terapeutické přístupy u hereditárního angioedému zahrnují dlouhodobou profylaxi, krátkodobou profylaxi a léčbu akutních atak. V dlouhodobé profylaktické léčbě se uplatňují atenuované androgeny a antifibrinolytika.(2, 13) Nejúčinnější dlouhodobou profylakticky podávanou léčbou jsou atenuované androgeny, které zvyšují syntézu C1-INH v játrech. Léčba atenuovanými androgeny je doprovázena vedlejšími nežádoucími účinky. Kromě nebezpečí virilizace, váhového vzestupu a poruch menstruace se objevují i svalové bolesti s křečemi, bolesti hlavy, nauzea, vzestup jaterních enzymů, hypertenze, poruchy metabolismu lipidů s akcentací aterosklerózy. Androgeny se nepodávají těhotným ženám, opatrnosti je třeba u žen ve fertilním věku a u dětí z důvodu nebezpečí zpoždění růstu.(2,13) V našich podmínkách se v rámci zvláštního léčebného programu používá danazol. Počáteční dávka bývá 200 mg 1–2krát denně, v udržovací léčbě lze často vystačit se 100 mg jedenkrát denně nebo i obden.(13) Kontraindikace podání jsou laktace, prostatický a mamární karcinom. V rámci monitorace se 1krát za 6 měsíců kontrolují jaterní testy a u nemocných léčených atenovanými androgeny déle než 10 let se provádí 1x ročně ultrazvukové vyšetření jater vzhledem k potenciálnímu nebezpečí hepatomu.(13) Z antifibrinolytik se u nás používá kyselina tranexamová. Mechanismem účinku je inhibice plazminu a následné „šetření“ C1-INH.(2) Podání je možné i u mladých žen, kde je obava z nežádoucích účinků atenuovaných androgenů. V nutných případech je možné podání těhotným ženám a dětem. Před nasazením léčby je vhodné screeningové vyšetření hyperkoagulačních stavů. Mezi nejčastější popisované nežádoucí účinky patří průjmy, nauzea, závratě, posturální hypotenze a svalové křeče.(2, 13) Léčba se obvykle zahajuje vysokými dávkami 1,0-1,5 g 2-3krát denně a postupně se snižuje. Jako udržovací dávka často stačí 0,5 g 1–2krát denně. V rámci monitorace léčby je doporučeno sledování jaterních testů a 1krát ročně kontroly očního pozadí.(13) Pacienti, u kterých není léčba atenuovanými steroidy nebo antifibrinolytiky efektivní nebo je kontraindikována, se jeví jako optimální dlouhodobá profylaxe koncentráty C1-INH. Dlouhodobá profylaxe C1-INH je ideálním řešením u závažných průběhů onemocnění. V některých státech je využíván i program domácího podávání C1-INH buď jako pravidelná léčba, nebo jako léčba indikovaná při nástupu klinických příznaků rozvíjejících se otoků.(13) Doporučovány jsou dávky 1000 jednotek C1-INH jednou za týden. Krátkodobá profylaxe je podávána před stomatologickými, invazívními chirurgickými či endoskopickými zákroky. Realizuje se preventivním podáním koncentrátu C1-INH několik hodin před zákrokem v dávce 500–1000 jednotek. U pacientů s lehkým průběhem nemoci nebo u méně rizikových zákroků je možno zvýšit dávkování atenuovaných androgenů nebo kyseliny tranexamové. Obvykle se doporučuje zvýšení pět dní před zákrokem a dva dny po zákroku.(2) I přes tato opatření se doporučuje zákroky provádět v prostředí s rychlou dostupností lékaře ARO.
Pro léčbu akutní ataky jsou určeny koncentráty C1-INH, antagonisté bradykininového receptoru B2 (ikatibant) a u nás zatím nedostupný inhibitor kalikreinu (ecallantid). Koncentráty C1-INH jsou intravenózně podávaná léčiva dostupná ve formě derivátu krevní plazmy (pdC1-INH) nebo ve formě rekombinantního C1-INH (rhC1-INH). Jejich podání je vázané na zdravotnické zařízení. Léčivo pod firemním názvem Berinert je humánní inhibitor C1 esterázy získaný z lidské plazmy. Doporučuje se podávat 20 jednotek na kilogram tělesné hmotnosti, v případě, že do dvou hodin nezačnou potíže ustupovat, je indikována další infúze. Léčivo pod firemním názvem Cinryze je nanofiltrovaný koncentrát inhibitoru C1 esterázy získaný z lidské plazmy. Při akutní atace hereditárního angioedému se podává v dávce 1000 jednotek, pokud do 60 minut nedojde k dostatečné odpovědí, lze dávku opakovat. Konestat alfa je rekombinantní analog lidského inhibitoru C1 esterázy získaný z mléka transgenních králíků, kterým byl do genomu vložen gen kódující lidský C1 inhibitor. Podává se v dávce 50 jednotek na kilogram tělesné hmotnosti. V případě nedostatečné klinické odpovědi může být podána dodatečná dávka (50 j./kg tělesné hmotnosti až do 4200 j.). Kontraindikace je podání u pacientů s alergií na králíka. Ikatibant je selektivní kompetitivní antagonista bradykininových receptorů typu 2 (B2). Jedná se o syntetický dekapeptid, který je strukturálně podobný bradykininu. Předplněné injekční stříkačky se aplikují podkožně do oblasti břicha, přičemž jednotlivá dávka činí 30 mg a počet podání je závislý na klinickém obraze. Lék si mohou proškolení pacienti aplikovat sami doma. Nežádoucí reakce jsou popisovány vzácně, většinou se jedná o lokální podráždění v místě aplikace.(3, 20) Opatrnosti je třeba u pacientů s nestabilní anginou pectoris nebo akutní ischemickou chorobou srdeční, z důvodu blokády bradykininových receptorů může dojít ke snížení průtoku koronárními cévami. Lék také není vhodné podávat pacientům několik týdnů po cévní mozkové příhodě. Další možností je inhibice kalikreinu ecallantidem, který je registrován v USA. Jedná se o protein skládající se z 60 aminokyselin produkovaný rekombinantní technologií v kvasinkách.(3, 20) Pro úplnost uvádíme možnost podání mražené plazmy, která sice dodává C1 inhibitor, ale současně i substráty enzymatických reakcí, jež se během záchvatu aktivují. Doporučuje se podání 400 ml, pouze ale v případě dobré monitorace pacienta s možností urgentní intubace.(13) Jako doplňková léčba jsou podávána analgetika či antiemetika. Antihistaminika a kortikoidy jsou bez terapeutického efektu. Při laryngeálním edému je někdy doporučováno podání adrenalinu.
Zvláštní přístup vyžaduje léčba hereditárního angioedému v dětství, těhotenství a v období kojení. Hereditární angioedém u žen nemá pravděpodobně žádný přímý vliv na fertilitu. V optimálním případě je gravidita plánovaná a vysadí se veškerá profylaktická medikace.(21) V těhotenství může dojít jak ke zlepšení, tak ke zhoršení intenzity a frekvence příznaků onemocnění. Během těhotenství je kontraindikováno podávání atenuovaných androgenů. Naproti tomu neexistují žádné důkazy o teratogenitě kyseliny tranexamové, přesto se doporučuje opatrnosti při podání během těhotenství. (2, 13) Ideální je u žen s těžším průběhem hereditárního angioedému substituční podání C1-INH. Podobně jako před jinými chirurgickými zákroky zajistíme těhotnou preventivní dávkou koncentrátu C1INH. Doporučuje se podání ve dvou dávkách po 500 jednotkách. Je-li indikováno akutní či plánované ukončení těhotenství operační cestou, preferuje se lokální anestézie (epidurální analgézie).(21) Pro poporodní komplikace se doporučuje vybavení dalším balením C1-INH.(2, 13) Po ukončení těhotenství je možné zahájit podávání hormonální antikoncepce gestagenního typu. Během kojení platí v terapií hereditárního angioedému stejná pravidla. U symptomatických dětských pacientů se upřednostňuje před podáním atenuovaných androgenů podání kyseliny tranexamové. Dávkování je 50 mg/kg/den nebo 1,5 g denně s postupným snižováním na nejnižší nutnou dávku.(13) Berinert se u dětí podává v dávce 20 jednotek na kilogram tělesné hmotnosti. Bezpečnost a účinnost ostatních přípravků určených k léčbě akutní ataky zatím nebyly potvrzeny žádnou studií.
Závěr
Hereditární angioedém je ojedinělé onemocnění spojené s významnou morbiditou a mortalitou. Pestrý klinický obraz onemocnění způsobuje, že pacienti nejsou předmětem zájmu jen alergologů a imunologů, ale i ostatních klinických oborů, jakými jsou internisté, chirurgové, anesteziologové, dermatologové, pediatři a praktičtí lékaři. Morbiditu a mortalitu je možné snížit pouze časnou a správnou diagnostikou, které umožní adekvátní léčbu. Léčba musí uplatňovat individuální přístup ke každému z pacientů, musí respektovat jejich potřeby, tak aby bylo dosaženo co nejvyšší kvality jejich života. Kauzální léčba sice neexistuje, ale jsou k dispozici preparáty, které významně zlepšují kvalitu života pacientů. Vzhledem k malé prevalenci onemocnění a vysoké ceně léčby jsou pacienti soustředěni do center (Tab. 2), která mají s uvedenou chorobou dostatečné zkušenosti. Nezastupitelnou roli v péči o nemocné hrají pacientské organizace, které mají důležitou roli v šíření povědomí a znalostí o hereditárním angioedému.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. ŠPIČÁK, V., PANZNER, P., a kol. Alergologie. Praha : Galén, 2004, 257 s.
2. GOMPELS, MM., LOCK, RJ., ALBIUM, M., et al. C1 inhibitor deficiency: consensus document. Clin Exp Immunol ,2005, 139, p. 379–394.
3. CICARDI, M., BORK, K., CABALLERO, T., et al. Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficienty : consensus report of an International working group. Allergy, 2012, 67, p. 147–157.
4. BORK, K., BARNSTEDT, SE., KOCH, P., et al. Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women. Lancet, 2000, 356, p. 213–217.
5. BORK, K. Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity including hereditary angioedema with coagulation factor XII gene mutations. Immunol Allergy Clin North Am, 2006, 26, p. 709–724.
6. CUGNO, M., ZANICHELLI, A., FOIENI, F., et al. C1-inhibitor deficiency and angioedema: molecular mechanisms and clinical progress. Trends Mol Med, 2009, 15, p. 69–78.
7. KRÁLÍČKOVÁ, P., BUREŠOVÁ, E., FREIBERGER, T., a kol. Hereditární angioedém – opomíjená diagnóza. Vnitřní lékařství, 2010, 56, p. 927–931.
8. ROCHE, O., BLANCH, A., DUPONCHEL, C., et al. Hereditary angioedema: the station spectrum of SERPING1/C1INH in large Spanisch cohort. Hum Mutat, 2005, 26, p. 135–144.
9. DEWALD, G., BORK, K. Missence mutations in the coagulation factor XII(Hageman factor) gene in hereditary angioedema with normal C1 inhibitor. Biochem Biophys Res Commun, 2006, 343, p. 1286–1289.
10. PETRŮ, V., a kol. Dětská alergologie. Praha : Mladá Fronta, 2012, 293 s.
11. FARKAS, H., HARMAT, G., FÜST, G., et al. Clinical management of hereditary angio-edema in children. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 9, p. 153–161.
12. PREMATTA, MJ., KEMP, JG., GIBBS, JG., et al. Frequency, timing and type of prodromal symptoms associated ITL hereditary angioedema attacks. Allergy Asthma Proc, 2009, 30, p. 506–511.
13. LITZMAN, J., KUKLÍNEK, P. Léčebné možnosti u hereditárního angioedému (HAE). Alergie, 2010, 2, s. 121–125.
14. BORK, K., STAUBACK, P., ECKARDT, AJ., et al. Symptoms, course and complications of abdominal attacks in hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. Am J Gastroenterol, 2006, 101, p. 619–627. 15. BORK, K., HARDT, J., SCHICKENANZ, KH., et al. Clinical studies of sudden upper airway obstruction in patients with hereditary angioedema due to C1 esterase inhibitor deficiency. Arch Intern Med, 2003, 163, p. 1220–1235.
16. AGOSTINI, A., CICARDI, M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deiciency: biological and clinical characteristics in 235 patients. Medicine (Baltimore), 1992, 71, p. 206–215.
17. TOSI, M. Molecular genetics of C-inhibitor. Immunobiology, 1998, 199, p. 366–376.
18. WATSON, RD., GERSHWIN, ME. Acquired angioedema associated with sinusitid. J Invest Allergol Clin Immunol, 2000, 10, p. 120–134.
19. FARKAS, H., GYENEY, L., MAJTHENYI, P., et al. Angioedema due to acquired C1-esterase inhibitor deficiency in a patient with Helicobacter pylori infection. Z Gastroenterol, 1999, 37, p. 513–518.
20. FINCHAM, CI., BRESSAN, A., PARIS, M., et al. Bradykinin receptor antagonista-review of patient literature 2005-2008. Experte Opinio Ther Pat, 2009, 26, p. 35–144.
21. KUŘECOVÁ, B., JANKŮ, P., LITZMAN, J. Hereditární angioedém v těhotenství. Prakt Gyn, 2006, 10, s. 57–59.
Tabulka
1 Diferenciální diagnostika hereditárního angioedému a získaného angioedému
Typ HAE Hladina C1 inhibitoru Funkce C1 inhibitoru
HAE I ˇ ˇ
HAE II normální nebo ^ ˇ
HAE III normální normální
AAE I ˇ ˇ
AAE II ˇ nebo normální ˇ
Hladina C1q Hladina C4 Hladina C3
normální ˇ normální
normální ˇ normální
normální normální normální
ˇ ˇ normální nebo ˇ
ˇ nebo normální ˇ normální nebo ˇ
Tab. 2 Centra léčby hereditárního angioedému v ČR
FN u sv. Anny FN Motol
Ústav klinické imunologie a alergologie Ústav imunologie
Pekařská 53 V úvalu 84
65691 Brno 15006 Praha
FN Plzeň FN Hradec Králové
Ústav imunologie a alergologie Ústav klinické imunologie a alergologie
Alej Svobody 80 Sokolská 581
30460 Plzeň 50005 Hradec Králové
O autorovi| MUDr. Roman Hakl, MUDr. Pavel Kuklínek, CSc. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Ústav klinické imunologie a alergologie e-mail: roman.hakl@fnusa.cz